陳麗敏 劉振國

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段是醫(yī)學生走出學校大門成長為一名合格的醫(yī)生的必經(jīng)階段。住院醫(yī)師進入臨床工作培訓，雖然在各相關科室輪轉1～2 個月，但很難在短時間內擔當起相關科室的常見疾病的診療工作。住院醫(yī)師存在不能有效的和患者溝通、不能全面的采集病史、不能給患者就診者合理的建議和治療等現(xiàn)象。導致這些臨床工作能力低下的主要原因是臨床思維欠全面。而臨床思維和決策能力對臨床醫(yī)師非常重要，是成為一名合格醫(yī)務人員的基礎[1-2]。目前很多2 年以上有衛(wèi)生職業(yè)許可證的住院醫(yī)師在臨床科室門診進行工作及學習[3-5]?，F(xiàn)筆者結合住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)模式及個人多年來臨床住院醫(yī)師帶教的經(jīng)驗，對感染科門診住培醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)提出個人的看法和建議。

1 醫(yī)學專業(yè)知識是臨床思維培養(yǎng)的基礎

正確的臨床思維需要臨床醫(yī)生具有牢固的醫(yī)學理論知識，感染科病種繁多，與免疫學、微生物學、寄生蟲病學、診斷學、內科學、兒科學等多學科有關聯(lián)及交叉。感染病學涉及多個癥候群包括：黃疸查因、肝功能異常查因、發(fā)熱查因、腹瀉查因、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染查因、皮疹查因等。目前高發(fā)的感染性疾病包括病毒性肝炎、肝炎肝硬化、結核感染、敗血癥、腎綜合征出血熱等。必須非常熟悉感染病學的基礎知識，才能正確的理解和分析疾病的臨床表現(xiàn)及其發(fā)生、發(fā)展過程。如果面對黃疸查因的患者時，先后回顧黃疸的相關醫(yī)學基礎知識：黃疸的產(chǎn)生機制、代謝過程。黃疸從病因上來說包括溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸、先天性非溶血性黃疸。從患者臨床癥狀著手，首先患者黃疸是否肉眼可見、尿的顏色如何，是否同時有發(fā)熱、腰痛、腹痛、乏力、惡心、嘔吐等不適。再結合患者體查表現(xiàn)及實驗室檢查、影像學檢查結果綜合判斷黃疸的具體病因。再比如面對發(fā)熱皮疹查因的患者，我們在病史詢問上要問到發(fā)熱的確切時間、熱型、熱度，另外起病是否有誘因、主要癥狀、伴隨癥狀有哪些？是否有感染中毒癥狀：畏寒、寒顫、乏力、頭暈等不適。關于皮疹方面要問到皮疹的形態(tài)、皮疹出現(xiàn)的時間、皮疹的蔓延、分布及開始的部位等。很多傳染病可能有自己特征性的體征:麻疹、風疹為淡紅色斑丘疹，猩紅熱為針尖樣的充血疹，水痘為分批出現(xiàn)的皰疹甚至膿皰疹，手足口病為潰瘍樣皮疹，血吸蟲病早期可出現(xiàn)尾黝性皮炎，恙蟲病皮疹表現(xiàn)為焦痂，萊姆病可出現(xiàn)游走性紅斑，流行性腦脊膜炎、流行性出血熱的皮疹表現(xiàn)為瘀點、瘀斑等[6-7]。再結合患者的體查及實驗室資料，考慮患者的臨床診斷、病因診斷，給患者一個合理的處理方案。因此在每周進行小講課前，帶教老師可以將本周上課的主要內容和當前傳染科常見病結合起來，告知即將來門診學習的住院醫(yī)師，并要求她們及時復習相關理論知識并查閱相關文獻，了解相關疾病的診療最新進展。再結合門診實踐時的具體情況給學生們梳梳辮子，促進知識的融匯貫通。

另外醫(yī)學知識的掌握除了書本上的知識還有各種臨床操作技能培訓也是非常重要的。感染科目前主要的臨床技能培訓包括穿脫隔離衣、穿脫防護服、咽拭子采樣等。熟練這些技能讓住培學員在以后的執(zhí)業(yè)生涯中面對重大傳染病發(fā)生時有自我保護的能力。

2 完整的病史采集及詳細的體格檢查及檢查資料的收集是必備條件

80%的診斷信息來源于病史采集，獲取詳細的病歷資料對合理診斷來說非常關鍵，也是必不可少一步。在病史采集過程中，現(xiàn)病史采集尤為重要，有效的交談是獲取病史的基礎?，F(xiàn)病史采集包括以下幾部分：起病情況、主要癥狀的特點、誘因、主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)、伴隨癥狀、診治過程、病程中的一般情況等幾個部分。在病史采集過程中注意不能過早地結束問診過程，或長時間“撒網(wǎng)式”地問診。采集病史的目的是幫助醫(yī)生分析病情，摸索疾病的規(guī)律，為確定診斷提供依據(jù)方面有著重要意義。因此住院醫(yī)師采集病史時不能單純背課本式問診，要帶有鑒別診斷目的技巧性詢問有意義的病情。在門診帶教過程中要注意培訓他們在臨床實踐中熟練應用相關問診技能，整體性地依據(jù)自身的知識儲備建立鑒別診斷思路，采集有效的患者信息。比如在門診遇到黃疸查因的患者，要有意向的詢問該患者有無發(fā)熱、腰痛、醬油樣小便，以排除溶血性黃疸可能；詢問患者有無腹痛、皮膚瘙癢、陶土樣大便，以排除梗阻性黃疸；詢問患者有沒有乏力、腹脹、厭油、食欲不振等以明確是否肝細胞性黃疸可能。接著注意詢問患者的既往病史、有沒有嗜酒史、長期用藥史、毒物接觸史以及家族史等情況。在碰到腹瀉的患者時，要注意問道有沒有不潔食物攝入史、大便的形狀、次數(shù)，發(fā)生的時間及與飲食的關系，還有沒有里急后重等情況。因此在門診入科培訓時，帶教老師要將本科室目前常見病的處理操作規(guī)范重點向住院醫(yī)師講解：包括疾病的特點、問診注意事項、問診技巧、還有體查方面的視聽扣觸等。在技能培訓時，要注意高標準、嚴要求。另外帶教老師要注意指導住培醫(yī)生有的放矢地針對就診患者的陽性體征和與診斷相關的陰性體征作示范。

實驗室檢查結果是鑒別診斷和確診疾病的依據(jù)，收集相關檢查資料是門診就診過程中必不可少的環(huán)節(jié)。比如黃疸查因的患者要注意查看患者肝功能、肝病酶類、血常規(guī)、大小便常規(guī)、腹部彩超等結果，從而從病因上鑒別是哪種類型的黃疸，接著檢查引起黃疸的具體疾病。發(fā)熱查因的患者，如果血常規(guī)提示白細胞明顯升高，我們要考慮細菌感染的可能；血常規(guī)提示白細胞不高甚至降低，那么病毒感染的可能性相對大。當然也有例外情況，革蘭氏陰性菌感染時白細胞升高不明顯;EB 病毒、漢坦病毒、乙腦病毒感染時血常規(guī)提示白細胞明顯升高。急性血吸蟲感染時嗜酸性粒細胞百分比會明顯升高。在門診要在盡可能短的時間內給患者一個合理的建議，不是該疾病相關的所有檢查均要在門診執(zhí)行，我們要注意收集有特征性、起關鍵作用的檢查結果。

3 人文關懷的重要性

近年來醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，在門診學習過程中通過與患者的接觸，熟悉與人溝通的技巧及醫(yī)學倫理方面的知識。要學會傾聽他人的講述，對就診患者的疾患感同身受，同情他人的不幸經(jīng)歷，保護患者的隱私，學會建立良好的醫(yī)患關系，給患者安全感，這樣可避免一些不必要的糾紛產(chǎn)生。另外，在門診工作中要注意和科室同事、門診護士的協(xié)作，建議和諧的工作關系，為以后獨立行醫(yī)打下堅實的基礎[8-9]。作為門診帶教老師，在臨床工作中除了要注意給患者及家屬人文關懷的同時要注意給所帶教的學員予以心理上的關注。鼓勵他們積極調整心態(tài)，勇于面對職業(yè)生涯的各種挫折，樹立正確的人生觀和世界觀。

4 嚴密的邏輯思考是臨床思維培養(yǎng)的關鍵

通過完整的病史采集、詳細的體格檢查，臨床醫(yī)生對患者的病情有了初步的了解，能得出有意向的初步診斷，及要排查的鑒別診斷。臨床醫(yī)生會思考要借助哪些相關的實驗室檢查來明確診斷。再根據(jù)患者的診斷，臨床醫(yī)師給出有效的處理。在治療過程，要注意觀察患者的病情變化及治療的療效。如果效果欠佳、患者的病情出現(xiàn)變化，醫(yī)生要思考自己的處理是否合理，診斷是否要訂正，治療方案能否繼續(xù)等。醫(yī)生會進一步挖掘患者病史、動態(tài)監(jiān)測患者重要陽性體征及有意義的陰性體征是否有變化，進一步完善相關實驗室檢查，給出相應的處理措施，還要防治可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。以上就是科學的臨床思維及有效的臨床決策過程。臨床思維指的是通過嚴密的邏輯思考對患者相關資料進行收集、分析、歸納、推理、總結，是醫(yī)學理論知識與臨床試驗結合的過程。嚴謹?shù)呐R床思維能力是成為一個好醫(yī)生的基本素質，遇到問題要勤于思考，舉一反三，才能掌握臨床思維的技巧，方能在臨床實踐中逐步提高診治疾病的水平[10-12]。

在門診工作中經(jīng)常會碰到疑難雜癥，住院醫(yī)師往往缺乏全面的?？漆t(yī)學知識，容易思維發(fā)散。帶教老師在臨床實踐過程中注意誘導住院醫(yī)師，通過嚴密的思考，對患者所有的資料進行歸納、總結，撥開層層迷霧，最終以“一元論”一種病因來解釋所有的表現(xiàn)。同時也可以通過模擬診療等教學手段，讓住院醫(yī)師進行相關的校色扮演，培養(yǎng)他們多途徑、多角度、多方向思考臨床問題的習慣。也有學者提出以下方法培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維能力：觀察—思考—閱讀—對照的方式[13]。指從觀察臨床現(xiàn)象入手，進而思考現(xiàn)象間的聯(lián)系，結合閱讀相關書籍文獻，運用邏輯思維，得出初步結論（診斷），再回到床邊，解釋臨床現(xiàn)象，對照診療對與錯，了解疾病轉歸，這個過程可以反復循環(huán)，循序漸進，最終達到臨床工作規(guī)范正確診療的目的。

住院醫(yī)師在門診實踐過程中要注意熟悉各個?？篇氂凶约旱呐R床思維特點，才能在較短的時間內提高自己的臨床思維和實踐能力。比如在傳染科門診實踐中，碰到發(fā)熱查因的患者。我們要考慮發(fā)熱的原因是感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)熱。如果是感染性發(fā)熱，我們要注意定性是什么類型的感染：細菌、病毒、真菌、寄生蟲等。然后我們要注意定位，感染的部位在哪里：顱內、肺部、腹腔、泌尿系等。再結合癥狀、體征、實驗室檢查，給出合理的判斷和處理。

臨床思維能力的培養(yǎng)對住院醫(yī)師非常關鍵，是成為合格醫(yī)師的前提。臨床思維能力的培養(yǎng)是一個長期的過程。住院醫(yī)師在門診工作中，要直接面對患者，短時間內采集相對完整的病史及有效的體征，并給患者有效的處理及合理的建議。這些迫使住院醫(yī)師必須提前查閱文獻資料，預習本科室相關醫(yī)學知識，充分掌握常見疾病的診斷鑒別診斷和規(guī)范化診治流程。同時要善于思考、拓展思維，充分發(fā)揮住培醫(yī)生的積極性和主動性，從而全面提高自身分析問題和解決問題的能力。在門診帶教過程，帶教老師要注意給住院醫(yī)師樹立信心，勇于迎難而上，不斷自我錘煉。還要監(jiān)督他們用心學習和勤于思考，注意醫(yī)學理論和實際結合，及時歸納、總結[14-16]。另外帶教老師要注意和住院醫(yī)師的溝通技巧，為人師表，成為他們的良師益友[17]。