高立珍 孟 彪

（湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科，湖北 十堰 442012）

溫經(jīng)湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治》，原方曰：“婦人年五十所，病下利，數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之”。本方具有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀之功，歷來多用于治療婦科疾病。筆者常把溫經(jīng)湯用于治療各科雜病，取得了較好的效果，現(xiàn)簡(jiǎn)介如下。

1 失眠

患者陳某，女，38 歲，2018 年7 月11 日初診。患者半年前流產(chǎn)后出現(xiàn)睡眠障礙。刻診：入睡困難，多夢(mèng)易醒，醒后常難以再入睡，每晚睡眠時(shí)間約為2～3 h，患者膚黃體瘦，面色少華，皮膚干燥，口唇干燥脫皮，頭暈乏力，畏寒怕冷，手足時(shí)有煩熱，冬天手足裂口，稍有煩躁，食欲可，大便偏稀，日1～2 次，月經(jīng)量少、色暗，時(shí)有血塊，小腹時(shí)有冷痛，喜溫喜按，舌質(zhì)淡暗、苔薄白，脈沉細(xì)。診為不寐，證屬氣血虧虛，治宜益氣養(yǎng)血活血，處以溫經(jīng)湯加減。方藥組成：吳茱萸5 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，黨參10 g，桂枝10 g，阿膠6 g，生姜10 g，牡丹皮10 g，甘草10 g，姜半夏10 g，麥冬15 g。7 劑，免煎顆粒北京康仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每次1 袋，每天2 次，開水沖服。

7 月18 日二診：入睡較前容易，夢(mèng)減少，手足發(fā)涼減輕，乏力好轉(zhuǎn)，未再頭暈，煩躁減輕。上方繼服14 劑。

8 月2 日三診：睡眠明顯改善，每晚睡眠6 h 左右，精神狀態(tài)可，無明顯疲勞感，經(jīng)量較前已明顯增多，手足轉(zhuǎn)溫。為鞏固療效，守上方繼服10 劑，5/2 服法（服5 d，停2 d）。

3 個(gè)月后隨訪，患者訴睡眠已恢復(fù)正常，無其他明顯不適。

按語：本案患者膚黃體瘦，形氣俱不足，“ 唇口干燥，手掌煩熱” 是使用溫經(jīng)湯的獨(dú)證，雖然患者以失眠為主訴，但筆者治療的著眼點(diǎn)在于患者的體質(zhì)狀態(tài)，而非失眠癥狀，隨著患者體質(zhì)狀況的好轉(zhuǎn)，患者的睡眠得到了明顯改善，這也就是治病求本的結(jié)果吧。

2 痹證（腰腿痛）

患者陳某，女，72 歲。2018 年6 月20 日初診?；颊咴V腰腿痛5 年，雙下肢抽筋，腿冷，視之局部有毛細(xì)血管擴(kuò)張，且皮膚干燥，手足裂口，面色黃、體瘦，氣短乏力，易出冷汗，食欲差，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)。處以溫經(jīng)湯：川芎10 g，牡丹皮10 g，桂枝10 g，吳茱萸6 g，白芍30 g，黨參10 g，麥冬10 g，生姜10 g，姜半夏10 g，甘草10 g，當(dāng)歸10 g，阿膠6 g。7 劑，免煎顆粒，每次1 袋，每天2 次，開水沖服。

7 月1 日二診：患者腰腿痛減輕，體力好轉(zhuǎn)，雙下肢抽筋亦明顯改善。上方21 劑。

11 月6 日三診：患者訴服上藥后腰腿未痛，飲食較前好轉(zhuǎn)，小腿未再抽筋，能念半天經(jīng)而不累，是以前所不能。此次要去華山赴會(huì)，開溫經(jīng)湯20 劑。處方：川芎10 g，牡丹皮10 g，桂枝10 g，吳茱萸6 g，白芍15 g，黨參10 g，麥冬10 g，生姜10 g，姜半夏10 g，甘草10 g，當(dāng)歸10 g，阿膠10 g。20 劑，免煎顆粒，每次1 袋，每天2 次，開水沖服。

后來見到患者女兒，問及其母情況，說現(xiàn)在一切良好，已無明顯不適。

按語：患者體瘦面色黃，手足干燥裂口，是黃煌教授所說的典型的溫經(jīng)湯體質(zhì)，故采用了溫經(jīng)湯，因其腿抽筋而重用了白芍。受黃教授應(yīng)用原方思想的影響，而未進(jìn)行加減，從改善體質(zhì)入手，果然取得了療效。

3 閉經(jīng)

患者王某，女，25 歲，2019 年10 月27 日初診。患者訴月經(jīng)稀發(fā)3 年，末次月經(jīng)2019 年4 月6 日，月經(jīng)量少，來時(shí)輕微腹脹，有痔瘡，時(shí)有癢痛，陰道癢，體瘦臉方，唇口干燥，舌質(zhì)微紅、苔稍膩微黃，脈沉。處以八味活血湯加味：枳殼15 g，白芍15 g，柴胡15 g，甘草5 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花10 g，黃芩10 g，敗醬草30 g。7 劑，每日1 劑，水煎服汁300 mL，早晚分服。

11 月13 日二診：月經(jīng)未至，白帶色稍有褐色，無不適感，大便日1 次，舌質(zhì)微紅苔薄，脈沉。彩超示：子宮內(nèi)膜偏薄，雙側(cè)卵巢符合多囊樣聲像改變。處以溫經(jīng)湯：吳茱萸5 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，黨參15 g，桂枝10 g，生姜10 g，牡丹皮10 g，甘草10 g，姜半夏10 g，麥冬20 g，菟絲子15 g，熟地黃15 g。7 劑，每日1 劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。

11 月21 日三診：月經(jīng)未至，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈沉。上方去菟絲子、熟地黃，加阿膠8 g，麻黃5 g。7劑免煎顆粒，每次1 袋，每天2 次，飯后沖服。

12 月3 日四診：月經(jīng)已于11 月25 日至，量少，5 d 凈，繼用上方15 劑，5/2 服法（服5 d，停2 d）。

12 月30 日月經(jīng)至，量可。囑患者每周服上方2 劑，長(zhǎng)服。2020 年6 月10 日隨訪，患者月經(jīng)基本正常，囑停藥觀察。

按語：多囊卵巢的患者臨床較為常見，多表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，治療起來有一定困難。初診時(shí)先入為主，以為患者月經(jīng)稀發(fā)與瘀血有關(guān)，故處以黃煌教授的經(jīng)驗(yàn)方八味活血湯，但未見效。二診時(shí)據(jù)其體瘦，唇口干燥確認(rèn)為溫經(jīng)湯證，但服溫經(jīng)湯（因阿膠價(jià)格太高而用菟絲子、熟地黃代替）7 劑，亦無變化。根據(jù)黃煌教授的經(jīng)驗(yàn)，三診時(shí)采用了麻黃溫經(jīng)湯，并用了阿膠以養(yǎng)血。服至第5 劑時(shí)月經(jīng)至，但量較少，麻黃溫經(jīng)湯斷斷續(xù)續(xù)服用達(dá)半年之久，月經(jīng)基本恢復(fù)正常。

4 干燥綜合征

患者黃某，女，54 歲，2019 年5 月21 日初診。患者訴口干、眼干1 年余，經(jīng)某三甲醫(yī)院診為干燥綜合征，經(jīng)中西藥物治療未見明顯改善?；颊吣w白體瘦，160 cm，45 kg，冬天手足裂口，手足易冷，冬天尤甚，指甲易起毛刺，平時(shí)皮膚干燥，無汗，晨起口苦口干，欲熱飲，飲亦不多，食欲可，大便2 d 一次，先干后溏，眼周色斑，眼瞼稍有充血。腹無壓痛，舌質(zhì)微紅、苔薄膩，脈沉細(xì)。月經(jīng)時(shí)而提前3～5 d，經(jīng)量少。實(shí)驗(yàn)室檢查：2019 年5月6 日查CCP：72.9 AU/mL，抗SS-A52K 抗體（+），抗SS-A60K 抗體（+）。2005 年膽囊切除術(shù)（膽結(jié)石）。診斷：干燥綜合征。處方：溫經(jīng)湯加減：吳茱萸5 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，黨參10 g，桂枝10 g，阿膠8 g，生姜6 g，牡丹皮10 g，甘草10 g，天花粉15 g，麥冬30 g。7 劑，每日1 劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。

6 月6 日二診：患者口干、眼干、睡眠均好轉(zhuǎn)。上方改天花粉為20 g。7 劑，每日1 劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。

6 月13 日三診：患者口干、眼干明顯改善，睡眠好，大便通暢，日1 次，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈沉。上方改天花粉為15 g，麥冬15 g。7 劑，免煎顆粒，每次1袋，每天2 次，開水沖服。

以溫經(jīng)湯加減共服藥近百劑，患者口干、眼干、皮膚干燥諸癥均消失。

按語：干燥綜合征是一種彌漫性結(jié)締組織病，主要影響外分泌腺，如淚腺和唾液腺[1]，以口干、眼干為主要臨床表現(xiàn)，病情發(fā)展可累及多個(gè)器官、系統(tǒng)[2]。臨床多采用滋陰潤(rùn)燥的治療方法，但效果并不理想。患者膚白體瘦，冬天手足裂口，指甲易起毛刺，皮膚干燥屬于黃煌教授所說的 “溫經(jīng)湯體質(zhì)”，故采用了溫經(jīng)湯加味，并按小柴胡湯方后的加減法，渴者去半夏加了天花粉，經(jīng)過近百日的治療，諸癥終于緩解，此例也再次證明了辨方證、辨體質(zhì)的重要性，切不可僅僅見癥治癥。

小結(jié)：恩師黃煌教授把溫經(jīng)湯人比喻為“干玫瑰”，其特征性表現(xiàn)為：形體中等或消瘦，皮膚干枯黃暗，缺乏光澤；口唇干燥干癟，色暗淡，不紅潤(rùn)，不飽滿，開裂、脫皮；手掌、腳掌干燥，容易裂口或有毛刺，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，或不規(guī)則陰道出血，月經(jīng)量少居多，色淡或黑色，或難以懷孕，或易于流產(chǎn)；腹部柔軟，小腹部可有輕度抵抗及壓痛；大多有產(chǎn)后大出血、過度生育或流產(chǎn)，或有長(zhǎng)期腹瀉或久病、或營(yíng)養(yǎng)不良等既往史[3]。筆者體會(huì)，溫經(jīng)湯人主要表現(xiàn)為“干枯”的癥狀，實(shí)為氣血陰陽均不足的一種狀態(tài)。臨床采用溫經(jīng)湯治療多種以“干枯”為特征的疾病均取得了較好的效果。