黃夏榮 劉鵬程 黃福錦 張青秀 劉紅雅 周 君※

（1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院/衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院/衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，湖南 衡陽(yáng) 421001；3.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院/衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，湖南 衡陽(yáng) 421001；4.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院/衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)教研室，湖南 衡陽(yáng) 421001）

在康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)知識(shí)和臨床康復(fù)技能至關(guān)重要。目前國(guó)際上最常用以問(wèn)題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)記錄方法，即SOAP（Subjective，Objective，Assessment，Plan），以培養(yǎng)康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生的臨床思維能力，提高學(xué)生分析、判斷和解決臨床康復(fù)問(wèn)題的能力。本文就SOAP 記錄法在康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中的具體應(yīng)用展開(kāi)論述。

1 SOAP 概述

SOAP 記錄法是20 世紀(jì)美國(guó)人Lawrence Weed 提出的，它是以問(wèn)題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)記錄法[1]，是目前國(guó)內(nèi)外較公認(rèn)的評(píng)估記錄方法。該記錄法主要是用于康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生的臨床思維能力，分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)。有研究表明，SOAP 記錄法也具有較好的信度和效度，并且簡(jiǎn)單實(shí)用[2]。SOAP 主要包括主觀資料（Subjective，S），客觀資料（Objective，O），評(píng)估（Assessment，A）和計(jì)劃（Plan，P）[3]。

主觀資料（S）：主要是患者及家屬、陪護(hù)提供的一些信息，包括主訴、年齡、個(gè)人史、既往史等，主觀資料可通過(guò)問(wèn)診獲取。

客觀資料（O）：指康復(fù)治療師在評(píng)估過(guò)程中所觀察的信息。

評(píng)估（A）：根據(jù)主觀資料和客觀資料，選擇合適的量表，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)、針對(duì)性的評(píng)估。

計(jì)劃（P）：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者制定個(gè)性化的精準(zhǔn)康復(fù)方案。擬定康復(fù)目標(biāo)，包括近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。治療過(guò)程中，根據(jù)患者實(shí)際情況再次評(píng)估，及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。

2 在康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中引入SOAP 記錄法的好處

康復(fù)評(píng)估是康復(fù)醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)，在康復(fù)治療中起著十分重要的作用，無(wú)評(píng)估無(wú)治療。SOAP 記錄法，可以比較準(zhǔn)確、全面地記錄患者實(shí)際情況，為患者制定精準(zhǔn)、個(gè)性化的康復(fù)治療方案，能較完整地展現(xiàn)臨床治療的全過(guò)程。SOAP 記錄法不僅是一種記錄法，更是一種發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題的思維方式。因此，引入SOAP 記錄法，在康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中顯得尤為重要。能夠培養(yǎng)學(xué)生自主思考、臨床推理和解決康復(fù)問(wèn)題的綜合能力，使學(xué)生成為一名優(yōu)秀的康復(fù)人才。

2.1 提高學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力 以“教師為主體，知識(shí)為核心”的傳統(tǒng)模式并不適合目前康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)的教學(xué)要求[4]。SOAP 記錄法以“學(xué)生為中心”，遵從SOAP 的指導(dǎo)，可以更好地調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性[5]，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，老師在整個(gè)過(guò)程中起指導(dǎo)作用。學(xué)生采用SOAP 記錄法，對(duì)個(gè)案進(jìn)行分析，帶著問(wèn)題去思考和學(xué)習(xí)?；颊叽嬖谀男┕δ苷系K，如何精準(zhǔn)評(píng)估，以及如何制定個(gè)性化的康復(fù)治療方案，注意事項(xiàng)等可以進(jìn)行更系統(tǒng)地學(xué)習(xí)，真正做到理論和實(shí)踐相結(jié)合，激發(fā)學(xué)生對(duì)康復(fù)評(píng)估、康復(fù)治療的興趣，也鞏固了在學(xué)校學(xué)習(xí)的理論知識(shí)。

2.2 培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力 學(xué)生實(shí)習(xí)階段，不僅要求掌握各種治療技術(shù)，還要培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)、分析和解決問(wèn)題的能力[6]。MAAS 等[7]認(rèn)為臨床思維能力是康復(fù)治療師最重要的能力之一。康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中最缺乏的是臨床思維能力，由于在校學(xué)習(xí)中臨床醫(yī)學(xué)課程相對(duì)不足，導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中無(wú)法將康復(fù)專業(yè)知識(shí)與臨床知識(shí)融合。實(shí)習(xí)中遇到實(shí)際案例學(xué)生還是不知所措。這主要是缺乏臨床思維、推理能力，不能夠靈活運(yùn)用理論知識(shí)來(lái)解決實(shí)際問(wèn)題。

SOAP 記錄法就很好地體現(xiàn)了臨床思維過(guò)程。在康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程中，采用SOAP 記錄法，要求學(xué)生根據(jù)主、客觀資料，進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，然后再制定康復(fù)方案，可以很好地提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題的綜合能力，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。

2.3 康復(fù)治療計(jì)劃及評(píng)估更加規(guī)范化 SOAP 記錄法要求康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生遵循SOAP 的原則來(lái)思考病例，逐條整理出主、客觀資料，根據(jù)資料對(duì)患者的目前功能狀況進(jìn)行系統(tǒng)的精準(zhǔn)評(píng)估，并做好相關(guān)記錄，最后制定出合理、個(gè)性化的康復(fù)治療方案[8]。學(xué)生通過(guò)這樣的流程，思考問(wèn)題條理清晰，看問(wèn)題更加深入，而且使康復(fù)治療的記錄和康復(fù)治療方案的執(zhí)行更加規(guī)范[9]。培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維能力，對(duì)畢業(yè)以后進(jìn)入臨床工作提供了極大的幫助。

3 SOAP 記錄法在康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中的具體應(yīng)用

學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中，由帶教老師負(fù)責(zé)指導(dǎo)學(xué)生怎樣填寫SOAP 表格。實(shí)習(xí)根據(jù)實(shí)際情況，每個(gè)月選擇1 例典型病例，提交SOAP 表格后，由帶教老師統(tǒng)一收集，再安排時(shí)間組織學(xué)生匯報(bào)。

學(xué)生根據(jù)自己所填的表格，以PPT 的形式進(jìn)行匯報(bào)，PPT 主要包括5 大部分。例如，學(xué)生對(duì)主動(dòng)脈夾層患者的康復(fù)治療過(guò)程進(jìn)行匯報(bào)時(shí)，就包括：（1）患者的主觀資料，除了記錄患者的基本信息外，還有記錄患者的現(xiàn)病史，個(gè)人史，既往史，如糖尿病、高血壓病等。（2）客觀資料，包括患者的體格檢查、影像學(xué)資料、臨床診斷、康復(fù)診斷等。（3）康復(fù)評(píng)估，根據(jù)患者的病情，選擇合適的量表。比如改良的巴氏指數(shù)量表、徒手肌力評(píng)估、肌圍度、心理評(píng)估等。（4）康復(fù)計(jì)劃，根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的康復(fù)治療方案。包括近期目標(biāo)、遠(yuǎn)期目前、具體的處方、注意事項(xiàng)等。治療一段時(shí)間后（2 周），再次對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)修改康復(fù)計(jì)劃。對(duì)于治療過(guò)程中存在的問(wèn)題，進(jìn)行合理分析，尋找解決的辦法。比如患者髖后伸及外展時(shí)腹股溝處疼痛明顯，中立位時(shí)無(wú)明顯壓痛，屈髖時(shí)無(wú)明顯疼痛。分析其疼痛原因，發(fā)現(xiàn)腹股溝處有手術(shù)切口，目前已結(jié)痂?？紤]原因?yàn)槭中g(shù)切口處肌纖維出現(xiàn)攣縮，使得髖后伸及外展出現(xiàn)疼痛。解決的辦法是超聲治療軟化周圍軟組織，再加手法松動(dòng)。（5）治療體會(huì)，學(xué)生記錄下整個(gè)康復(fù)治療過(guò)程中自己的心得體會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)會(huì)查找相關(guān)文獻(xiàn)，為以后的治療積累豐富的經(jīng)驗(yàn)。

學(xué)生匯報(bào)完P(guān)PT 之后，由其他實(shí)習(xí)學(xué)生負(fù)責(zé)提問(wèn)，最后由帶教老師總結(jié)。并對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)、PPT 的制作、SOAP 的記錄、學(xué)生提問(wèn)等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

4 討論

4.1 SO A P 記錄法的優(yōu)缺點(diǎn) 沒(méi)有哪一種記錄方法是完美的。筆者在連續(xù)4 年的臨床帶教觀察中發(fā)現(xiàn)，采用SOAP 評(píng)估記錄法，有它的優(yōu)缺點(diǎn)。

4.1.1 優(yōu)點(diǎn) SOAP 記錄法能系統(tǒng)地記錄患者的主、客觀資料，評(píng)估結(jié)果及整個(gè)治療計(jì)劃。它能明確患者的治療及管理方案，便于醫(yī)務(wù)人員之間的交流，為治療提供合理且必要的證據(jù)，幫助制定出院計(jì)劃，也可用作預(yù)后的相關(guān)研究。

4.1.2 缺點(diǎn) 關(guān)于損傷與活動(dòng)功能之間的聯(lián)系、身體損傷的恢復(fù)與功能進(jìn)步之間的關(guān)系往往并沒(méi)有詳細(xì)描述，也沒(méi)有明確描述干預(yù)措施是如何改善患者的問(wèn)題和功能。

4.2 SO A P 的理念應(yīng)該在康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生教學(xué)中加強(qiáng) 目前SOAP 記錄法并沒(méi)有納入高?？祻?fù)治療學(xué)相關(guān)教材中，使得這個(gè)理念并沒(méi)有完全推廣。由于各方面原因的限制，甚至有學(xué)生和部分教師都還未聽(tīng)說(shuō)過(guò)這個(gè)理念。舊的醫(yī)學(xué)模式對(duì)疾病認(rèn)識(shí)存在一定的局限性，易造成醫(yī)務(wù)人員在診治過(guò)程中出現(xiàn)“只見(jiàn)樹(shù)木，不見(jiàn)森林”的現(xiàn)象。SOAP 理念與現(xiàn)代的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，以及ICF 的理念都有共同之處[10]。因此應(yīng)該在高校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)教學(xué)中進(jìn)一步推廣SOAP 理念，進(jìn)一步加深對(duì)SOAP 的理論學(xué)習(xí)。

4.3 相關(guān)教材的編寫 目前，SOAP 記錄法并沒(méi)有納入人民衛(wèi)生出版社出版的系列教材中，各大高校也沒(méi)有采用SOAP 的相關(guān)教材。因此，需要高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的治療師來(lái)編寫相應(yīng)教材，進(jìn)一步推廣SOAP 理念。

4.4 師資力量的加強(qiáng) 目前康復(fù)教育的師資力量，并沒(méi)有完全符合現(xiàn)代康復(fù)教育的發(fā)展[11]。治療師技術(shù)水平參差不齊，部分治療師由其他專業(yè)技術(shù)人員轉(zhuǎn)崗而來(lái)[12]。治療師普遍學(xué)歷偏低，以本科為主，且還有帶教老師沒(méi)有取得教師資格[13]。高學(xué)歷、高年資的帶教老師偏少。SOAP 記錄法以問(wèn)題為導(dǎo)向，對(duì)帶教老師的要求也更高。老師不僅僅是教授學(xué)生專業(yè)知識(shí)，更要引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)去學(xué)習(xí)。

5 小結(jié)

SOAP 記錄法以問(wèn)題為導(dǎo)向，把該記錄法應(yīng)用到康復(fù)治療學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中，可以更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，滿足現(xiàn)代康復(fù)對(duì)治療師的要求。同時(shí)，對(duì)帶教老師的要求也更高，老師更多的是扮演指引者的身份，也更好促進(jìn)帶教老師水平的提高。相信隨著SOAP理念的普及，相應(yīng)教材的完善以及師資力量的加強(qiáng)，SOAP 記錄法在康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)中會(huì)有廣闊的前景，值得推廣。