鄔時(shí)民

如何應(yīng)用抗菌藥物

穩(wěn)定期的慢阻肺患者一般不需要應(yīng)用抗菌藥物。急性加重的患者由于多數(shù)是由細(xì)菌感染誘發(fā)，有必要進(jìn)行抗感染治療。

慢阻肺急性加重時(shí)，病情變化快，有一定危險(xiǎn)性，患者必須及時(shí)到醫(yī)院診治，切不可自行用藥解決。醫(yī)生會(huì)結(jié)合引起急性加重的常見(jiàn)致病菌、當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)致病菌和耐藥趨勢(shì)，以及患者病情的嚴(yán)重程度，分級(jí)選擇藥物。輕、中度慢阻肺急性加重，通常主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌，一般可選用青霉素、β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及喹諾酮類(lèi)抗菌藥物等，且通?？梢钥诜委煛Ｖ囟群蜆O重度的急性加重者，除上述細(xì)菌外，尚需考慮其他細(xì)菌感染，如肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、銅綠假單胞菌等，需要使用更強(qiáng)效的抗菌藥物。對(duì)于初始治療無(wú)效者，通過(guò)留取痰、血液做相應(yīng)檢查，如痰培養(yǎng)、痰涂片找病菌，血常規(guī)，等，病情復(fù)雜時(shí)甚至需要進(jìn)行纖維支氣管鏡等檢查，以積極尋找感染病原體并完成藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療。

此外，慢阻肺急性加重患者通常需要應(yīng)用激素及廣譜抗菌藥物，易繼發(fā)深部真菌感染。對(duì)這些患者，醫(yī)生一方面會(huì)密切觀察真菌感染的征象，必要時(shí)做真菌方面的檢查，及時(shí)防治真菌感染；另一方面會(huì)盡量減少?gòu)V譜抗菌藥物及激素的應(yīng)用時(shí)間，減少真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

如何使用激素

1.疾病急性加重期。慢阻肺急性加重的最常見(jiàn)原因是氣管、支氣管感染，包括病毒、細(xì)菌感染，患者常表現(xiàn)為呼吸困難加重、痰量增加和出現(xiàn)膿性痰。主要治療措施包括吸氧，使用抗菌藥物、支氣管擴(kuò)張藥和激素。激素的主要給藥途徑為口服或靜脈滴注，劑量要權(quán)衡療效及安全性。一般建議口服潑尼松30～40毫克／天，連續(xù)服用10～14天后停藥，對(duì)個(gè)別患者視情況逐漸減量停藥；也可以靜脈給予甲潑尼龍40毫克／天，3～5天后改為口服。癥狀嚴(yán)重的患者可適當(dāng)增加劑量。

2.疾病穩(wěn)定期。部分慢阻肺患者需要在穩(wěn)定期長(zhǎng)期規(guī)律使用吸入激素（適用于FEV1占預(yù)計(jì)值低于50%，且每年急性加重多于2次的患者）。吸入激素應(yīng)該聯(lián)合長(zhǎng)效β-2受體激動(dòng)劑使用，較分別單用效果好，可以相互增強(qiáng)對(duì)方受體的敏感性。目前已有沙美特羅替卡松粉吸入劑和布地奈德福莫特羅粉吸入劑兩種聯(lián)合制劑。FEV1占預(yù)計(jì)值低于50%的患者規(guī)范吸入激素和長(zhǎng)效β-2受體激動(dòng)劑，能改善癥狀和肺功能，提高生活質(zhì)量，減少急性加重頻率。不推薦長(zhǎng)期口服激素及單一吸入激素治療。因?yàn)殚L(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可引起一系列不良反應(yīng)，且嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時(shí)間成正比，主要包括血壓升高、類(lèi)固醇型糖尿病或原有糖尿病加重、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)或加重各種感染、肥胖、皮膚變薄或出現(xiàn)紫紋等。在用藥期間應(yīng)提高對(duì)這些不良反應(yīng)的警惕，一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥方案，并采取相應(yīng)治療措施。

慢阻肺患者不管是穩(wěn)定期還是急性加重期，都有多種藥物可供選擇，即使是同類(lèi)藥物之間也有藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)的差異。因此，具體用藥請(qǐng)到醫(yī)院呼吸科就診，聽(tīng)從醫(yī)生建議。

慎用鎮(zhèn)咳藥

慢性咳嗽、咳痰是慢阻肺患者最常見(jiàn)、最主要的兩大癥狀，很多病人為了減輕咳嗽癥狀，會(huì)去藥店買(mǎi)一些鎮(zhèn)咳藥服用。但此舉很可能加重病情，甚至?xí)?lái)生命危險(xiǎn)。

咳嗽、咳痰通常是慢阻肺患者的首發(fā)癥狀，病情初期，咳嗽呈間歇性，晨間尤其明顯，夜間可能有陣咳或排痰。隨著病情的發(fā)展，咳嗽、咳痰癥狀將愈發(fā)頻繁，尤其在吸煙或接觸粉塵后咳嗽加劇。咳嗽會(huì)讓人難受，嚴(yán)重的會(huì)影響休息，但它卻是一種保護(hù)性的反射動(dòng)作，能清除呼吸道中的異物及分泌液，保持呼吸道的通暢和清潔。

慢阻肺患者如果服用鎮(zhèn)咳藥，不利于痰的引流；而痰中常有大量病原微生物，往往造成呼吸道感染不易控制。尤其要注意的是，痰液潴留于氣道內(nèi)，還會(huì)使呼氣阻力增加，有時(shí)會(huì)誘發(fā)呼吸衰竭、肺性腦病，嚴(yán)重的甚至?xí)斐苫杳?。年老體弱的患者有時(shí)會(huì)因痰堵而窒息，如處理不及時(shí)，就會(huì)危及生命。

慢阻肺患者減輕咳嗽、咳痰癥狀應(yīng)該從去除病因方面人手，如避免呼吸道感染、戒煙等。有吸煙史、常接觸粉塵者都屬于慢阻肺的高危人群，在出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)要及時(shí)排查，以便及早發(fā)現(xiàn)。

多種藥物聯(lián)合治療

慢阻肺治療常用的藥物有很多種，如β-2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿、糖皮質(zhì)激素及化痰止咳藥物等。不同種類(lèi)藥物的作用機(jī)制不同，當(dāng)這些藥物以合理的方式聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，有可能使藥物的正向作用疊加，互相補(bǔ)充，并減少不良反應(yīng)。慢阻肺的聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇，并在隨后的治療過(guò)程中根據(jù)患者對(duì)藥物的反應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整。

目前，對(duì)慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)大的C組及D組患者（慢阻肺全球策略2011年版根據(jù)不同的危險(xiǎn)分層，將患者分為A、B、C、D組），首選吸入型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β-2受體激動(dòng)劑，或長(zhǎng)效抗膽堿能藥物單用；也可以選用長(zhǎng)效抗膽堿能藥物聯(lián)合長(zhǎng)效β-2受體激動(dòng)劑、吸入型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β-2受體激動(dòng)劑等方案。具體應(yīng)用何種方案，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的具體病情選擇。患者則要定期隨診，配合醫(yī)生調(diào)整用藥方案。