朱銘來 申宇鵬

(1 南開大學金融學院，天津，300350；2 南開大學周恩來政府管理學院，天津，300350)

一、引言

我國高度重視醫(yī)療保障體系建設，已基本建成以基本醫(yī)療保險為主體、醫(yī)療救助為托底、補充醫(yī)療保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架。截至2021年，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到13.64億人，參保率達到96.57%[1]。我國“全民醫(yī)?！被緦崿F(xiàn)，基本醫(yī)療保險進入高質(zhì)量發(fā)展的新階段。然而，在老齡化程度不斷加深、居民醫(yī)療需求及費用持續(xù)增長、財政壓力增大等因素的作用下，我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?可持續(xù)運行面臨挑戰(zhàn)，已有多個地區(qū)的居民醫(yī)保基金出現(xiàn)赤字(1)根據(jù)《中國社會保險管理服務發(fā)展報告》，自2010年，每年都有部分省份統(tǒng)籌地區(qū)的居民基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)當期收不抵支的現(xiàn)象，有的省份(例如西藏)的居民基本醫(yī)療保險基金甚至出現(xiàn)累計赤字。。

與此同時，大病保險制度已經(jīng)實施10年。其與居民醫(yī)保制度存在諸多關聯(lián)(2)本文在制度背景部分對大病保險和居民醫(yī)保的關系進行詳細介紹。，對居民醫(yī)保基金可持續(xù)性產(chǎn)生直接影響。2021年3月公布的《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》(以下簡稱“十四五”規(guī)劃)提出要“健全重大疾病醫(yī)療保險”[2]。《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》進一步明確“完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度”“提高保障能力和精準度”[3]。這意味著未來大病保險制度需要更深層次的改革。那么調(diào)整完善大病保險制度將如何影響居民醫(yī)保基金可持續(xù)性？對此，本文以大病保險和居民醫(yī)保為研究對象，利用宏觀統(tǒng)計數(shù)據(jù)，綜合考量醫(yī)療需求、制度保障水平以及保障范圍等多重因素，設計大病保險若干保障方案。通過調(diào)整大病保險影響居民醫(yī)保的相關參數(shù)，測算居民醫(yī)?；鹪凇笆奈濉逼陂g的收支及結(jié)余，據(jù)此考察在大病保險不同保障方案下居民醫(yī)保基金的收支平衡風險，以期為促進大病保險和居民醫(yī)保的協(xié)同、可持續(xù)運行提供參考和思路。

二、制度背景與文獻綜述

(一)制度背景

在大病保險制度正式建立之前，太倉、湛江等城市已經(jīng)進行了一定的制度探索，大多利用結(jié)余的居民醫(yī)?；饘Υ蟛』颊哌M行“二次補償”。在此基礎上，2012年8月24日，國務院六部委聯(lián)合發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，大病保險制度開始正式實施，目標是“力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出”[4]。2015年7月28日，國務院辦公廳印發(fā)《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)，對大病保險制度的核心原則進一步明確，對制度建設的具體措施和方法做了更加細致的規(guī)范和指導，進一步穩(wěn)定了大病保險與居民醫(yī)保相關聯(lián)的制度銜接機制[5]。此后的“兩會”政府工作報告也多次提到大病保險，涉及大病保險的保障范圍、補償標準以及政府補貼劃撥標準等內(nèi)容。2020年3月5日，中共中央、國務院頒布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出“促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險”[6]。2021年11月，國務院辦公廳頒布《關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》，提出要“強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱三重制度)綜合保障”“促進三重制度互補銜接”“探索完善大病保險對低保對象、特困人員和返貧致貧人口的傾斜支付政策”(3)限于政策傾斜數(shù)據(jù)可及性，本文未在測算中單獨加入政策傾斜參數(shù)。但是，政策傾斜的影響可以體現(xiàn)在后文對大病保險住院保障水平進一步提升的情形設定中。[7]。

總體來看，大病保險與居民醫(yī)保在以下方面存在制度銜接。一是籌資方面的銜接。根據(jù)《指導意見》，大病保險主要“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金”[8]?！兑庖姟愤M一步明確“從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金”[9]。以往“兩會”政府工作報告也多次提出，將居民醫(yī)保人均補助標準的一定比例用于大病保險。從各地區(qū)的政策來看，大病保險資金來源于居民醫(yī)?；鸬默F(xiàn)實做法基本與《指導意見》一致。實踐中，大多數(shù)地區(qū)大病保險籌資采取從居民醫(yī)保基金定額劃撥的形式，也有地區(qū)采取按比例劃撥形式(4)例如，根據(jù)《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》，上海采取按比例劃撥的方式，籌資標準定為當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資總額的2%左右。。2019年，全國大病保險人均籌資約為64.93元；分地區(qū)來看，各省份大病保險人均籌資在36元～112元之間(5)此數(shù)據(jù)來自2022年多層次醫(yī)療保障體系建設研討會上保險業(yè)的同業(yè)交流。2020年和2021年數(shù)據(jù)尚未公布。。二是保障范圍方面的銜接?！吨笇б庖姟分赋觥俺擎?zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障”?！兑庖姟吩俅螐娬{(diào)大病保險的保障范圍為“經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用”。三是待遇給付方面的銜接。大病保險是對居民醫(yī)保報銷后的個人負擔部分進行報銷?！吨笇б庖姟芬?guī)定，在居民醫(yī)保報銷后，大病保險的實際支付比例不低于50%。2019年的政府工作報告進一步提出“降低并統(tǒng)一大病保險起付線，報銷比例由50%提高到60%”[10]。

(二)文獻綜述

醫(yī)療保險的保障程度與基金可持續(xù)性是保險經(jīng)濟學領域的重要議題。部分學者認為，醫(yī)療保險的擴張對于促進參保者健康水平的提高，減輕災難性衛(wèi)生支出發(fā)生風險有著積極意義，同時能夠進一步分散基金風險[11]。但也有學者認為，醫(yī)療保險擴張并不能取得預期的積極效應，且會加重自身的負擔[12]。大病保險是基本醫(yī)療保險的延伸和擴張[13]，大病保險與居民醫(yī)保相銜接的制度設計可能會對居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性產(chǎn)生影響，而目前研究較少涉及相關內(nèi)容，僅有個別文獻基于大病保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險融資一體化的視角，對“十二五”期間我國31個省份的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系的可持續(xù)性進行動態(tài)預測[14]。但囿于“十二五”期間大病保險尚未全面鋪開的實際，該預測并未涉及農(nóng)村居民，在設置大病保險的保障范圍、參保人數(shù)、醫(yī)療費用等方面均有局限。另外，有研究基于江蘇6個新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)的實地調(diào)研，發(fā)現(xiàn)大病保險的實施勢必會增加新農(nóng)合的基金運行壓力和基金赤字風險，但該研究僅針對農(nóng)村居民展開探討，未對城鄉(xiāng)居民作整體分析[15]。

理論上，大病保險具備準公共產(chǎn)品的特征[16]。研究發(fā)現(xiàn)，大病保險對重大疾病進行二次補償，可以有效提高患者的實際報銷比[17-19]，具體實現(xiàn)機制如下：一是改變起付線。相對于高額醫(yī)療費用，大病保險起付線處于較低水平[20]，且仍在進一步降低[21]，制度可及性明顯增強。二是改變報銷比例。大病保險建立之初，政策目標中的實際報銷比例不低于50%；而2019年的政府工作報告提出“降低并統(tǒng)一大病保險起付線，報銷比例由50%提高到60%”。由此，支付水平提高了10個百分點，這意味著進入大病保險支付范圍的患者的費用補償水平進一步提高[22]。三是改變保障范圍。大多數(shù)地區(qū)的大病保險保障范圍未突破基本醫(yī)保報銷目錄[23]，部分地區(qū)則拓展了這一保障范圍，如內(nèi)蒙古、浙江、山東、四川將惡性腫瘤靶向藥物等特殊藥品納入大病醫(yī)保支付。以上機制設計在一定程度上加強了重大疾病保障，防止出現(xiàn)病情遷延不愈導致醫(yī)療費用過快增長的局面[24-25]，進而減輕居民醫(yī)保的支付壓力。

然而，《指導意見》單方面從病種和醫(yī)療支出來界定、補償重大疾病，并依照基本醫(yī)保目錄進行報銷的做法，涵蓋的藥品和耗材有限，且易將部分貧困患者排除在保障之外，存在偏倚與局限[26]。部分地區(qū)開始探索將諸如惡性腫瘤靶向藥物、器官移植等基本醫(yī)保政策范圍外的項目納入大病保險保障范圍。由于我國居民醫(yī)療需求長時間處于被抑制的狀態(tài)，以保障范圍擴大、報銷比例提高等為代表的醫(yī)療保障擴張行動可能會使醫(yī)療需求進一步得到釋放[27]，進而造成居民醫(yī)?；鹬С龅倪^快增長。由此可見，大病保險是否突破基本醫(yī)保目錄范圍、保障水平以及居民醫(yī)療需求的變動等因素可能對居民醫(yī)保基金支出產(chǎn)生不同作用，進而影響基金的可持續(xù)性。基于此，本文的創(chuàng)新之處體現(xiàn)在以下三個方面。第一，考慮大病保險保障范圍和保障水平的變動。本文設計了大病保險突破基本醫(yī)保目錄以及居民整體住院保障水平提高到80%的保障方案，并分析此情形下居民醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，突破了現(xiàn)有保障的范圍。第二，考慮居民醫(yī)療需求釋放幅度。我國居民醫(yī)療需求尚未得到完全滿足，保障水平的提高可能會帶來醫(yī)療費用增長率的快速增長[28]，因此本文分析了居民醫(yī)療需求進一步釋放情形下居民醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。第三，綜合考慮大病保險最保守和最“慷慨”保障情形。醫(yī)療保險健康發(fā)展需要權衡保障水平和基金收支。本文設計的最保守保障情形為大病保險不突破基本醫(yī)保目錄(保障政策范圍內(nèi)住院費用)、整體住院保障水平維持在75%、居民醫(yī)療需求不再釋放；最“慷慨”保障情形為大病保險突破基本醫(yī)保目錄(保障全部住院費用)、整體住院保障水平提高到80%、居民醫(yī)療需求每年釋放5%。直觀比較這兩種情形下居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)情況，可為大病保險和居民醫(yī)保政策的調(diào)整和完善提供理論依據(jù)。

三、測算模型

本文用當年居民醫(yī)?；鹗杖肱c上一年度居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余之和減去當年居民醫(yī)?；鹬С觯玫疆斈昃用襻t(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余，進而根據(jù)結(jié)余的多寡判斷居民醫(yī)保制度的可持續(xù)情況。具體計算公式為：TAt=TAt-1+TIt-TEt。其中，TAt為t年基金累計結(jié)余，TAt-1為第t-1年度累計結(jié)余，TIt為第t年基金收入，TEt為第t年基金支出。TAt≤0表示第t年居民醫(yī)保基金累計結(jié)余出現(xiàn)赤字，基金運行形勢比較嚴峻。進一步地，通過設定以上各變量的不同參數(shù)，模擬“十四五”期間不同大病保險保障模式下的居民醫(yī)保的運行情況。

(一)基金收入部分假設

第t年基金收入TIt的計算公式為：TIt=NtPt。其中，Nt為第t年居民醫(yī)保參保人數(shù)，Pt為第t年居民醫(yī)保人均籌資金額。

1.居民醫(yī)保參保人數(shù)

2016年，我國開始逐步將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(6)合并前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由原衛(wèi)生和計劃生育部門主管；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由人力資源和社會保障部門主管。，合并后的居民醫(yī)保由人力資源和社會保障部門主管；2018年這項工作劃歸當時新成立的國家醫(yī)療保障局。醫(yī)保制度的合并以及主管部門的頻繁變動使得居民醫(yī)保的相關參保數(shù)據(jù)獲取端口不一，極易導致估計偏差的產(chǎn)生。因此，本文利用較為穩(wěn)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城職?！?參保數(shù)據(jù)和基本醫(yī)?？倕⒈?shù)據(jù)獲得居民醫(yī)保參保人數(shù)，具體思路如下：根據(jù)當年總?cè)丝陬A測和參保率假設，得到當年基本醫(yī)保總參保人數(shù)；同時，由于城職保人數(shù)占城鎮(zhèn)人口的比例相對穩(wěn)定，用總參保人數(shù)減去城職保人數(shù)得到居民醫(yī)保參保人數(shù)。具體計算公式如下：

Nt=PtBRt-UtERt

其中，Nt為第t年居民醫(yī)保參保人數(shù)。Pt為第t年全國總?cè)丝跀?shù)。根據(jù)《中華人民共和國2021年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，2021年，我國總?cè)丝跀?shù)達到141260萬人[29]，自然增長率為0.34‰?？紤]到生育率的持續(xù)下降，本文假設“十四五”期間(2021—2025年)我國總?cè)丝跀?shù)穩(wěn)定保持在141260萬人。

BRt為基本醫(yī)保參保率。2016—2021年，我國基本醫(yī)保參保率均達到95%以上，且仍在不斷上升：2019—2021年參保率分別為96.04%、96.38%和96.57%(7)作者根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》(2017—2021)計算得出2016—2020年基本醫(yī)保參保率，根據(jù)《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》和第七次人口普查數(shù)據(jù)計算得出2021年基本醫(yī)保參保率。。本文根據(jù)2016—2021年的參保率增速，采用最小二乘法進行回歸擬合(為便于計算，對擬合值取整)，得到2025年基本醫(yī)保參保率增長到98%。

Ut為第t年城鎮(zhèn)人口數(shù)。2021年我國城鎮(zhèn)化率為64.72%[30]；根據(jù)中國社會科學院的報告，到2025年我國城鎮(zhèn)化率將達到65.5%[31]。本文采用此預測數(shù)據(jù)，假設城鎮(zhèn)化率從2021年的64.72%線性增長到65.5%，得到“十四五”期間城鎮(zhèn)人口數(shù)。

ERt為第t年城職保參保人數(shù)占城鎮(zhèn)人口的比重。2016—2021年，城職保參保人數(shù)占城鎮(zhèn)人口比重從35.90%上升到38.74%(8)作者根據(jù)2016—2021年《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》相關數(shù)據(jù)計算得出。，但增速逐漸放緩。本文根據(jù)2016—2021年的增速，采用最小二乘法進行回歸擬合(為便于計算，對擬合值取整)，得到2025年這一比重上升到40%。

根據(jù)以上參數(shù)假設計算得出“十四五”期間居民醫(yī)保參保人數(shù)預測值，具體如表1所示。

2.居民醫(yī)保人均籌資金額

以人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心2010—2017年《全國醫(yī)療生育保險運行分析報告》和國家醫(yī)保局2018—2021年《全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)為基礎，本文采用灰色GM(1，1)模型對“十四五”期間居民醫(yī)保人均籌資情況進行預測。

作為灰色系統(tǒng)理論(9)該理論的主要任務是充分挖掘已知信息，尋求系統(tǒng)運行的數(shù)學規(guī)律，并對未來變化進行定量預測。的重要組成部分之一，灰色系統(tǒng)GM(1，1)預測模型具有較高的擬合精度[32-33]，已被廣泛應用于衛(wèi)生費用籌資、收入以及GDP等經(jīng)濟指標的預測[34-35]，具有較好的適用性。具體而言，灰色系統(tǒng)GM(1，1)模型可以通過關聯(lián)性分析來鑒別不同年份居民醫(yī)保人均籌資變化趨勢的相異程度，進而通過對居民醫(yī)保人均籌資的累加處理來尋找累加后數(shù)據(jù)序列的變動規(guī)律，生成有較強規(guī)律性的居民醫(yī)保人均籌資擬合值，最后通過建立相應的微分方程模型，預測未來年份居民醫(yī)保人均籌資的發(fā)展趨勢。灰色系統(tǒng)GM(1，1)模型對居民醫(yī)保人均籌資的主要預測過程如下。

首先，對2010—2021年的居民醫(yī)保人均籌資數(shù)據(jù)序列建立非負數(shù)列D(0):

D(0)=(D0(1)，D0(2)，…，D0(12))

(1)

其次，對D(0)進行一次累加，得到D(1)，并檢驗其是否具有準指數(shù)規(guī)律：

(2)

(3)

若I(1)(t)?[1，1.5]，則I(1)滿足準指數(shù)規(guī)律，具備建立灰色GM(1，1)模型條件。進而由D(1)的緊鄰均值(MEAN)生成數(shù)列M(1)(t)：

(4)

再次，建立矩陣H和G，求解參數(shù)h，g。

(5)

(6)

(7)

基于灰色GM(1，1)模型，居民醫(yī)保人均籌資預測結(jié)果如圖1所示。

圖1 居民醫(yī)保人均籌資預測值

為保證預測的準確性，灰色GM(1，1)模型需要接受一系列檢驗。在殘差檢驗中，模型平均精度為95.67%，滿足了大于90%平均精度值的要求；在級比偏差檢驗中，級比偏差值為3.26%，滿足了小于10%的要求；在關聯(lián)度檢驗中，模型預測的關聯(lián)度為1.24，大于0.6，從而通過了關聯(lián)度檢驗；在后驗差檢驗中，方差比為0.12，滿足了小于0.35的要求。因此，灰色GM(1，1)模型通過了殘差檢驗、級比偏差檢驗、關聯(lián)度檢驗與后驗差檢驗，模型精度為一級，其可以作為本文居民醫(yī)保人均籌資的預測模型。

3.“十四五”期間居民醫(yī)?；鹗杖霚y算

《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》公布了我國居民醫(yī)?；鹗杖牒蛥⒈Ｈ藬?shù)數(shù)據(jù)，據(jù)此，結(jié)合本文對參保人數(shù)和人均籌資金額的假設，可獲得“十四五”期間我國居民醫(yī)?；鹗杖肭闆r(見表1)。

表1 “十四五”期間居民醫(yī)?；鹗杖?/p>

(二)基金支出部分假設

t年基金支出TEt的計算公式為：TEt=Ot+OSt+Ht。其中，Ot為普通門診支出，OSt為門診大病支出，Ht為住院支出。

1.參保人員醫(yī)療費用增長假設

從普通門診來看，由于大病保險是對高額醫(yī)療費用的進一步保障，因此普通門診項目通常不被納入大病保險保障范圍，而主要由居民醫(yī)保報銷。據(jù)此本文假設“十四五”期間普通門診費用僅被納入居民醫(yī)保的保障范圍，則普通門診支出的計算公式為：

Ot=Ot-1(1+γt-1)

其中，Ot-1為t-1年門診報銷總額，以基金支出扣除住院報銷金額再乘一定比例計算。根據(jù)《全國醫(yī)療生育保險運行分析報告》(10)報告來源于人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心，未公開。，普通門診和門診大病報銷費用之比保持在3∶1，因此，Ot-1=(TEt-1-Ht-1)×0.75。γt-1為普通門診費用年平均增長率。2010年起，我國居民醫(yī)保的覆蓋率穩(wěn)定在90%以上(11)作者根據(jù)2011—2021年《中國統(tǒng)計年鑒》計算得出。，制度框架基本穩(wěn)定，因此普通門診等項目的報銷總額變動也趨于穩(wěn)定。假定就診頻率穩(wěn)定，本文根據(jù)2010—2017年《全國醫(yī)療生育保險運行分析報告》，以2010—2017年居民醫(yī)保參保人普通門診次均醫(yī)療費用年均增長率作為“十四五”期間我國居民醫(yī)保普通門診報銷總額的年均增長率(12)2018年后國家醫(yī)療保障局成立，居民醫(yī)保參保人普通門診次均醫(yī)療費用暫未公開。本文對部分省份基本醫(yī)保精算數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)2018年后居民醫(yī)保參保人普通門診次均醫(yī)療費用實際增長率與預測增長率無顯著差異。。

從門診大病來看，隨著大病保險制度的完善，陸續(xù)有省份將在門診大病就診發(fā)生的高額醫(yī)療費納入大病保險保障范圍，例如山東、浙江等[36-37]，但仍有部分地區(qū)大病保險僅保障住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用。基于此，本文將門診大病支出設定為：

從住院來看，本文將住院支出設定為居民醫(yī)保住院支出和大病保險住院支出之和：

2.居民醫(yī)保和大病保險住院保障范圍假設

現(xiàn)行居民醫(yī)保主要根據(jù)“三個目錄”(基本藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄)按保障水平進行報銷?！叭齻€目錄”內(nèi)的醫(yī)療費用即政策范圍內(nèi)住院費用；而“三個目錄”外的醫(yī)療費用即政策范圍外住院費用，其需要由個人承擔。

(1)居民醫(yī)保住院保障范圍

(2)大病保險住院保障范圍

與居民醫(yī)保不同，根據(jù)《指導意見》，大病保險在設計之初就被定性為“對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排”，而高額醫(yī)療費用必須是合規(guī)費用?！墩憬∪嗣裾k公廳關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》(浙政辦發(fā)〔2012〕150號)規(guī)定，合規(guī)醫(yī)療費用指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用[41]。而《廣東省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)》(粵辦函〔2013〕134號)則規(guī)定，合規(guī)醫(yī)療費用是指在“三個目錄”內(nèi)發(fā)生的費用[42]。

可見，從大病保險制度設計及各地實踐來看，大病保險住院保障范圍涵蓋居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用和全部住院費用兩個標準(17)《國家醫(yī)保局 財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號)規(guī)定，醫(yī)保基金支付范圍為“基本醫(yī)療保險按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍支付。補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費用范圍執(zhí)行”。文件頒布后，原則上大病保險保障范圍為政策范圍內(nèi)費用。本文進一步從社會福利視角出發(fā)，探討在給予大病保險參保人最廣泛的保障范圍(即保障全部住院費用)的情況下的居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性。。因此，本文試圖將大病保險住院保障范圍劃分為政策范圍內(nèi)和全部住院費用兩個標準，以考察是否突破政策范圍對居民醫(yī)保運行產(chǎn)生的影響。本文整理了對大病保險按政策范圍內(nèi)標準進行報銷的省份，發(fā)現(xiàn)相比于大病保險報銷前，大病保險報銷后參保人平均報銷比例提高了12%，政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到了80.80%，實際住院費用報銷比例達到了71.70%。據(jù)此推算得出政策范圍內(nèi)大病保險保障范圍為88.73%(69.27%/78.87)。由此，大病保險住院保障范圍具體假設如下：

3.居民醫(yī)保和大病保險住院保障水平假設

(1)居民醫(yī)保住院保障水平

(2)大病保險住院保障水平

綜上，本文檢驗不同保障水平下居民醫(yī)保基金運行情況。

四、測算結(jié)果

本文基于不同的保障范圍、保障水平、醫(yī)療費用增長情況，設計了16種大病保險保障方案，具體如表2所示。

表2 大病保險不同保障方案

(續(xù)表2)

“十四五”期間大病保險不同保障方案下居民醫(yī)?；疬\行情況如表3所示。結(jié)果表明，在任何一種大病保險保障方案下，前兩年居民醫(yī)?；鹫w都存在累計結(jié)余，但第三年開始部分方案出現(xiàn)累計結(jié)余赤字。各類方案對居民醫(yī)?；疬\行的作用不一。

在居民醫(yī)保和大病保險住院合并報銷比例(即居民整體住院保障水平)為75%(居民醫(yī)保70%，大病保險5%)、大病保險僅在政策范圍內(nèi)報銷住院費用且不保障門診大病這一最保守的保障模式下，筆者發(fā)現(xiàn)：方案1的醫(yī)療需求釋放幅度為0%，居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余逐年增長，且在“十四五”末期積累了最多的累計結(jié)余資金；方案5的醫(yī)療需求釋放幅度為5%，相比方案1，2025年居民醫(yī)保基金累計結(jié)余下降到7491.58億元，降幅為23.07%。這反映出醫(yī)療費用管控是影響居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行的重要因素。

在居民醫(yī)保和大病保險住院合并報銷比例提高到80%(居民醫(yī)保70%，大病保險10%)、大病保險僅在政策范圍內(nèi)報銷住院費用且不保障門診大病這一保障模式下，方案2的醫(yī)療需求釋放幅度為0%，與方案1相比，2025年居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余已下降到6742.48億元，降幅為30.77%。這反映出大病保險保障水平變動也會對居民醫(yī)保基金可持續(xù)運行產(chǎn)生重要影響。

在居民醫(yī)保和大病保險住院合并報銷比例為75%(居民醫(yī)保70%，大病保險5%)、醫(yī)療需求釋放幅度為0%的條件下，可以發(fā)現(xiàn)：方案3(大病保險保障全部的住院費用但不保障門診大病費用)，與方案1相比，2025年居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余下降到9236.22億元，降幅為5.16%；方案9(大病保險僅在政策范圍內(nèi)報銷住院費用但保障門診大病費用)，與方案1相比，2025年居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余下降到9695.96億元，降幅為0.44%；方案11(大病保險保障全部的住院費用且保障門診大病費用)，與方案1相比，2025年居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余下降到9187.02億元，降幅為5.60%。方案3、方案9和方案11相對于方案1的降幅均小于其他方案相對于方案1的降幅，說明僅變動大病保險保障范圍也會對居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余產(chǎn)生影響，但影響幅度小于僅變動其他任一參數(shù)對居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余產(chǎn)生的影響幅度。

上述方案說明，醫(yī)療需求釋放幅度、大病保險保障范圍和保障水平是影響居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行的關鍵因素。值得注意的是，相對于方案1，上述其他方案雖然會對居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余產(chǎn)生一定負向影響，但是均不能改變居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余始終為正的結(jié)果。

然而，當大病保險保障全部住院費用和居民醫(yī)保和大病保險住院合并報銷比例提高到80%同時出現(xiàn)時，居民醫(yī)保基金出現(xiàn)了累計結(jié)余赤字：方案4(不保障門診大病費用且醫(yī)療需求釋放幅度為0%)與方案1相比，居民醫(yī)?；鹪?023年即出現(xiàn)赤字，且在2025年下降到-7819.79億元，降幅為180.29%；方案8(不保障門診大病費用且醫(yī)療需求釋放幅度為5%)與方案1相比，居民醫(yī)?；鹪?025年進一步下降到10931.41億元，降幅為212.25%；最“慷慨”的方案16(大病保險保障全部的住院費用和保障門診大病費用、醫(yī)療需求釋放幅度為5%)在居民醫(yī)保基金累計結(jié)余上出現(xiàn)了最高赤字額(-11029.96億元)，相對于方案1降幅高達213.26%。以上說明“十四五”期間相關部門在完善大病保險和居民醫(yī)保制度時，需要統(tǒng)籌規(guī)劃保障范圍和保障水平，并在合理范圍內(nèi)管控醫(yī)療費用，否則居民醫(yī)保基金將面臨嚴重的不可持續(xù)問題。

另外，方案11和方案15中，大病保險突破了基本醫(yī)保目錄限制(即報銷全部住院費用和保障門診大病費用)，在居民醫(yī)保和大病保險住院合并報銷比例為75%(居民醫(yī)保70%，大病保險5%)條件下，居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余均為正且不斷增長，這為通過調(diào)整保障水平擴大大病保險保障范圍，將部分目錄外藥品耗材納入大病保障提供了可能。

表3 “十四五”期間大病保險不同保障方案下居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余 單位：億元

五、進一步分析：分省份居民醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性

地區(qū)間在醫(yī)保政策、經(jīng)濟發(fā)展水平、人口規(guī)模、財政補貼政策等方面存在差異，導致各地區(qū)居民醫(yī)保基金運行情況呈現(xiàn)不同的特點。因而，在對全國居民醫(yī)?；疬\行情況進行整體分析的同時，還需考察各地區(qū)在參保人數(shù)、籌資金額方面的差異。本文進一步從省級層面出發(fā)，根據(jù)相關數(shù)據(jù)和假設測算大病保險政策變化對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)性的影響(20)16種方案下31個省份5年的測算結(jié)果容量較大。為直觀分析，本文僅匯報總結(jié)各省份在“十四五”期末，即2025年的測算結(jié)果。。值得注意的是，目前我國基本醫(yī)保統(tǒng)籌大多停留在市級層面，各省份內(nèi)地區(qū)的參保人數(shù)、籌資金額等存在一定差異[47]。限于數(shù)據(jù)可得性，本文主要通過省際比較，進一步考察大病保險對居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的影響。

根據(jù)前文研究思路，在基金收入部分，本文首先假設各省份在“十四五”期間的居民醫(yī)保參保人數(shù)保持穩(wěn)定；其次，采用灰色GM(1，1)模型預測“十四五”期間各省份人均籌資情況；最后，基于前兩項結(jié)果，計算出“十四五”期末31省份城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入。如表4所示：人均籌資方面，北京的人均籌資金額最多，達到3099.86元，而大部分省份在1100元～1200元左右；基金收入方面，河南因參保人數(shù)最多實現(xiàn)了最多的基金收入(984.57億元)，而西藏的基金收入最少(26.94億元)。由此，各省份的籌資情況存在明顯差異。

表4 2025年各省份城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資情況

進一步地，在基金支出部分，本文調(diào)整了參保人員醫(yī)療費用增長的部分假設。首先，結(jié)合數(shù)據(jù)可得性，以2016—2020年各省份公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)療費用年均增長率作為“十四五”期間我國各省份居民醫(yī)保門診報銷總額年均增長率[48]，以各省份2020年門診報銷金額為基數(shù)預測“十四五”期間各省份居民醫(yī)保門診報銷額變動[49]；其次，以2016—2020年各省份居民平均住院率和次均住院費用增長率作為“十四五”期間各省份住院率和住院費用增長率。其余假設及計算方法與上文相同。

基于上述假設，16種方案對各省份居民醫(yī)?；疬\行情況的影響如表5和表6所示?？梢园l(fā)現(xiàn)，各省份對大病保險保障方案的承受能力存在差異。無論采取何種大病保險保障方案，天津、吉林、海南、重慶、西藏、青海及寧夏均在第一年就出現(xiàn)了累計結(jié)余赤字，基金運行壓力較大。分析其原因，天津、吉林、重慶的醫(yī)療費用開支和增長率均處于較高水平；海南、西藏、青海和寧夏基金收入和前期結(jié)余規(guī)模有限，且在同類規(guī)模省份中，其醫(yī)療費用開支和增長率相對較高。大病保險保障水平提升的沖擊以及醫(yī)療需求的釋放使得上述地區(qū)收入無法應對支出的過快增長。當前我國對于居民醫(yī)保采用自愿參保的政策設計，個人繳費提升難度較大，累計結(jié)余為負意味著居民醫(yī)保以及大病保險的可持續(xù)性面臨巨大挑戰(zhàn)，遑論進一步提升基本醫(yī)保保障能力。因此，如何合理進行醫(yī)療控費成為以上省份亟待解決的問題。

表5 “十四五”期末居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余(方案1～方案8) 單位：億元

相對地，浙江、貴州、云南、甘肅始終未出現(xiàn)累計結(jié)余赤字。分析其原因，浙江保持了較高的基金收入水平和“十四五”前累計結(jié)余水平，同時在相似規(guī)模省份中，浙江的醫(yī)療費用和費用增長率處于較低水平，進而該省能夠有效應對大病保險保障水平的提高和醫(yī)療需求的釋放，這也側(cè)面證明了醫(yī)療控費的效果。而貴州、云南、甘肅由于醫(yī)療服務能力相對有限[50]，醫(yī)療費用及其增長率在所有省份當中均處于較低水平，基金支出相對較少，即使醫(yī)療需求進一步釋放(采用方案5～方案8、方案13～方案16)，基金收入仍能應對醫(yī)療費用上漲帶來的壓力。因而，浙江可在醫(yī)療費用控制的基礎上進一步提高大病保險保障范圍和保障水平，而貴州、云南、甘肅等地區(qū)在提高保障能力的同時，需重點關注如何提高醫(yī)療服務能力，以刺激居民醫(yī)療需求的進一步釋放。

另外，各省份的居民醫(yī)?；鹨脖憩F(xiàn)出了一定的共性：在最為“保守”的方案1下，各省份均出現(xiàn)了累計結(jié)余的最高值；在最為“慷慨”的方案16下，各省份均出現(xiàn)了累計結(jié)余的最低值。這進一步驗證了大病保險保障能力與居民醫(yī)?；疬\行之間的關聯(lián)特征，從而說明一味提高保障能力并不可取，在提升大病保險保障能力的同時，需要考慮基金運行的可持續(xù)性。

表6 “十四五”期末居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余(方案9～方案16) 單位：億元

六、結(jié)論和建議

“十四五”規(guī)劃對大病保險制度深層次調(diào)整完善提出了要求，而與之密切相關的居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性變動也是關乎我國醫(yī)療保障制度穩(wěn)定發(fā)展的關鍵問題。本文利用宏觀統(tǒng)計數(shù)據(jù)，以大病保險和居民醫(yī)保為研究對象，設計大病保險若干保障方案，通過對大病保險影響居民醫(yī)保的相關系數(shù)調(diào)整，測算居民醫(yī)?；鹪凇笆奈濉逼陂g的收支狀況，以此分析大病保險不同保障方案下居民醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。本文的相關結(jié)論如下：第一，醫(yī)療需求釋放幅度、大病保險保障范圍和保障水平是影響居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行的關鍵因素；第二，醫(yī)療需求釋放幅度、大病保險保障范圍和保障水平任一參數(shù)單獨變動，均不會改變居民醫(yī)保基金累計結(jié)余始終為正的結(jié)果，而如果大病保險保障全部住院費用和居民整體住院保障水平提高到80%同時發(fā)生，則居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余會出現(xiàn)赤字；第三，各省份居民醫(yī)保基金在16種方案中展現(xiàn)了不同的變化趨勢。醫(yī)療控費是部分醫(yī)療費用增長率較高省份解決提升大病保險保障能力與維持居民醫(yī)保基金可持續(xù)運行矛盾的重要環(huán)節(jié)。同時，提高醫(yī)療服務能力是部分醫(yī)療服務能力較弱省份提高保障能力的關鍵所在。

本文基于研究結(jié)論，提出以下政策建議。

首先，需要統(tǒng)籌規(guī)劃大病保險的保障范圍和保障水平。在實踐中，基本醫(yī)保目錄涵蓋的藥品和耗材有限，無法真正滿足大病患者的需求[51]。本文測算發(fā)現(xiàn)，通過對大病保險保障范圍和保障水平的適當調(diào)整，大病保險可以突破基本醫(yī)保目錄限制，并保證居民醫(yī)保基金累計結(jié)余穩(wěn)定增長，這為報銷大病患者臨床必需的許多目錄外藥品耗材提供了可能。但也要注意到，在擴大大病保險保障范圍的同時，若一味提高保障水平，會帶來居民醫(yī)保基金的嚴重赤字。

其次，需要創(chuàng)新籌資機制，合理管控醫(yī)療費用。大病保險作為對基本醫(yī)保的“二次報銷”，支付水平不斷提高，并且待遇提升剛性的存在使得大病保險支付水平只能提高不能降低，長期來看這勢必會造成大病保險基金乃至居民醫(yī)?；鸬牟豢沙掷m(xù)。因此，需要對醫(yī)?；稹伴_源節(jié)流”：一方面，擴大個人籌資比例，科學測算財政補助標準；另一方面，管控醫(yī)療費用，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。

最后，需要因地制宜，根據(jù)地區(qū)實際制定大病保險保障政策，并合理配置醫(yī)療資源。2020年，北京居民醫(yī)保人均籌資達到2781.62元，而西藏僅為739.97元，且大部分依賴財政補助[52]。各地區(qū)對于大病保險保障水平的承受能力有所不同，需要因地制宜制定合適的補償標準。在此基礎上，考慮到制度公平性和分散基金風險，需要進一步提高大病保險和基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務能力。