朱 浩 王良文 林秀芳

(1 華東政法大學(xué)政治學(xué)與公共管理學(xué)院，上海,201620;2 四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川成都，610041)

一、問題提出

“七普”數(shù)據(jù)顯示我國65歲及以上老齡人口占總?cè)丝诒戎剡_(dá)到13.5%，中度老齡化社會(huì)即將到來，高齡、失能和慢病老年人口持續(xù)增加，且老年人帶病生存時(shí)間變長，這意味著老年人的健康需求將不斷增長，持續(xù)加劇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供需不平衡。目前我國已經(jīng)初步建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，形成多樣化、多層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給網(wǎng)絡(luò)，且基于我國人口疾病譜的演變不斷推進(jìn)老年健康預(yù)防關(guān)口前移，強(qiáng)調(diào)從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出“堅(jiān)持預(yù)防為主”和“早診斷、早治療、早康復(fù)”，此后《健康中國行動(dòng)(2019—2030年)》明確提出“增強(qiáng)自我主動(dòng)健康意識(shí)，不斷提高健康管理能力”。國家衛(wèi)健委等多部門發(fā)布的《關(guān)于全面加強(qiáng)老年健康服務(wù)工作的通知》《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》中也提到要構(gòu)建“預(yù)防、治療、照護(hù)”三位一體的老年健康服務(wù)模式，“加強(qiáng)老年病預(yù)防和早期干預(yù)”,在此背景下以醫(yī)院、醫(yī)生而不是以個(gè)體為主導(dǎo)的被動(dòng)健康觀已經(jīng)不合時(shí)宜，樹立“治未病”為核心的現(xiàn)代健康保障理念、構(gòu)建主動(dòng)健康服務(wù)系統(tǒng)體系逐漸成為社會(huì)共識(shí)。

主動(dòng)健康概念最初源于大眾對(duì)于醫(yī)療開支中慢病治療費(fèi)占比超高的廣泛關(guān)注，2015年由我國多領(lǐng)域?qū)＜覈@慢病治療的主動(dòng)干預(yù)問題聯(lián)合提出，且受政府采納并被廣泛接受和使用。2017年科技部、國家衛(wèi)計(jì)委等多部門發(fā)文將主動(dòng)健康列入專項(xiàng)規(guī)劃，強(qiáng)調(diào)要“以主動(dòng)健康為導(dǎo)向，重點(diǎn)突破人體健康狀態(tài)量化分層、健康信息的連續(xù)動(dòng)態(tài)采集、健康大數(shù)據(jù)融合分析、個(gè)性化健身技術(shù)等難點(diǎn)和瓶頸問題”，從而使得主動(dòng)健康成為健康中國的重要構(gòu)成?！爸鲃?dòng)健康”認(rèn)為要基于人類疾病譜的變化，實(shí)現(xiàn)疾病治療從生物學(xué)到生物-心理-社會(huì)學(xué)模式的切換，體現(xiàn)了一種從循證醫(yī)學(xué)、“整合醫(yī)學(xué)”到健康醫(yī)學(xué)發(fā)展演變的理念創(chuàng)新，要求從精神、社會(huì)、身體三維一體綜合功能的優(yōu)化和維持來理解健康，從過去的被動(dòng)醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)槿巳酥鲃?dòng)關(guān)心[1-2]，倡導(dǎo)健康生活方式，實(shí)現(xiàn)健康危險(xiǎn)因素的有效監(jiān)測(cè)和干預(yù)。就個(gè)體來說，主動(dòng)健康是指?jìng)€(gè)體為實(shí)現(xiàn)自身的完全健康狀態(tài)而尋求健康的積極部分[3]，或被認(rèn)為是公民個(gè)體更快速地疾病痊愈、更多的體力儲(chǔ)備、對(duì)生活更加滿意等積極的生理與心理狀態(tài)[4]，它與積極老齡化、健康老齡化具有相通之處，譬如強(qiáng)調(diào)個(gè)體主動(dòng)性、全生命周期健康管理等。作為一種健康干預(yù)模式，主動(dòng)健康關(guān)注人的身體、心理和社會(huì)一體的健康狀態(tài)，強(qiáng)調(diào)通過一體化健康服務(wù)、體養(yǎng)融合和積極生活方式引導(dǎo)等干預(yù)措施，使居民由“被動(dòng)健康”到“主動(dòng)健康”，從而不斷維持和提高健康生活能力[5]?？梢哉f主動(dòng)健康不僅是一種理念，還是一種健康服務(wù)管理模式，是具有系統(tǒng)性的中國方案[6]。

目前主動(dòng)健康已充分融入健康服務(wù)和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，各類產(chǎn)業(yè)主體積極依托互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)平臺(tái)，嵌入健康風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和干預(yù)技術(shù)，構(gòu)建和打造主動(dòng)健康科技引領(lǐng)的健康管理服務(wù)系統(tǒng)，推動(dòng)了我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的深度發(fā)展。隨著機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家“三位一體”養(yǎng)老服務(wù)深度融合，主動(dòng)健康的理念在優(yōu)先發(fā)展的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中不斷被付諸實(shí)踐，上海、北京、海南等許多地方開始設(shè)立社區(qū)健康管理師，探討如何在社區(qū)為老年人提供融入主動(dòng)健康管理的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，在“主動(dòng)預(yù)防”、全生命周期服務(wù)覆蓋中實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)的系統(tǒng)供給，讓老年人能擁有更加健康的身體并有效減少患病風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，當(dāng)前我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)還存在重治療而輕服務(wù)[7]、有效供給不足[8]、缺乏整合性和系統(tǒng)性[9]等問題，與主動(dòng)健康要求的主動(dòng)性、全周期服務(wù)、系統(tǒng)整合等尚存在較大差距，即使地方實(shí)踐已經(jīng)將主動(dòng)健康管理逐步融入，但由于對(duì)其概念理解和認(rèn)識(shí)存在偏誤和分歧，尚停留在建立老年人健康檔案、搭建智慧養(yǎng)老平臺(tái)等，其發(fā)展難以滿足老年人全生命周期服務(wù)的需求，更難以適應(yīng)疾病譜的轉(zhuǎn)變和慢病管理需要。由此，本文試圖基于主動(dòng)健康的理論視角，構(gòu)建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式創(chuàng)新的分析維度，結(jié)合上海、青島、杭州典型實(shí)踐，探索其模式創(chuàng)新的優(yōu)化路徑，且為其高質(zhì)量發(fā)展提供建設(shè)性思路和建議。

二、主動(dòng)健康視角下的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式創(chuàng)新：一個(gè)分析框架

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)簡(jiǎn)單來說就是將醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)資源有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)生活照料、醫(yī)療、康復(fù)、臨終關(guān)懷等服務(wù)提供，其核心在于通過整合方式來動(dòng)態(tài)滿足老年人的養(yǎng)老和健康服務(wù)需求。隨著我國養(yǎng)老、醫(yī)療健康服務(wù)事業(yè)的快速發(fā)展，各地形成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的不同模式，比較常見的是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作三種模式。許多學(xué)者從不同角度對(duì)其進(jìn)行了劃分，譬如鄭研輝、郝曉寧將其分為醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)行、醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化以及居家上門照料三種模式[10]，武玉、張航空將大城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式歸結(jié)為社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)療—康復(fù)—護(hù)理全方位服務(wù)、社康中心與托養(yǎng)機(jī)構(gòu)合作、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體、智慧醫(yī)養(yǎng)融合等多種模式[11]。這些模式都肯定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式運(yùn)作中多元主體互動(dòng)以及服務(wù)資源整合的重要性，“基于主體互動(dòng)、實(shí)現(xiàn)價(jià)值共生”被認(rèn)為是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的基本邏輯[12]。

由此，可以從服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容、組織網(wǎng)絡(luò)幾個(gè)方面認(rèn)識(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式：一是強(qiáng)調(diào)服務(wù)主體的多元性，可以是醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)護(hù)理、日托等多種類型機(jī)構(gòu)，也可以是公辦、民辦民營和公辦民營不同性質(zhì)的機(jī)構(gòu)；二是突出服務(wù)內(nèi)容的連續(xù)性、系統(tǒng)性，要為老年人提供從預(yù)防、診斷治療、康復(fù)護(hù)理到安寧療護(hù)等全鏈條、一體化的照料服務(wù)；三是尋求組織網(wǎng)絡(luò)的協(xié)同整合，要協(xié)調(diào)不同主體、照料資源為機(jī)構(gòu)和社區(qū)中的老年人提供服務(wù)。正如西方發(fā)達(dá)國家所倡導(dǎo)的“整合照料”模式，強(qiáng)調(diào)整合不同的照料資源，將輸入、提供、服務(wù)的管理和組織連接起來以提高服務(wù)的質(zhì)量和效率[13]。在社區(qū)場(chǎng)域中，更要基于老年人生活圈和養(yǎng)老圈的需求形態(tài)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，還可以獲得正式和非正式支持從而更有利于改善老年人的健康[14]。隨著機(jī)構(gòu)社區(qū)居家三者邊界的不斷打破，機(jī)構(gòu)服務(wù)不斷向社區(qū)延伸，政府與社會(huì)資本充分合作，互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)平臺(tái)在鏈接和整合資源中的作用日漸明顯，組織網(wǎng)絡(luò)的協(xié)同分工呈現(xiàn)不同表征，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)也形成不同特質(zhì)的模式類型?？梢哉f，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一養(yǎng)老服務(wù)模式可以有效滿足老年人對(duì)于養(yǎng)老和醫(yī)療健康服務(wù)的需求，而在社區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)更被認(rèn)為是符合中國情境的現(xiàn)實(shí)選擇。盡管如此，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展不充分、供給需求不平衡的現(xiàn)象持續(xù)存在[15]，多主體博弈中的協(xié)同治理關(guān)系難以建立[16]，尚難以適應(yīng)人口疾病譜轉(zhuǎn)變和慢病管理的需要。對(duì)此，主動(dòng)健康的概念框架可以為推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式創(chuàng)新提供建設(shè)性思路。

對(duì)于主動(dòng)健康，普遍采用的定義是主動(dòng)獲得持續(xù)健康的能力,擁有健康完美的生活品質(zhì)和良好的社會(huì)適應(yīng)能力，其倡導(dǎo)的是主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、科學(xué)評(píng)估、積極調(diào)整和促進(jìn)健康的理念(1)最早來自863計(jì)劃“中國人口健康基因檢測(cè)科學(xué)社會(huì)工程”對(duì)主動(dòng)健康的相關(guān)論述，但正式得以付諸政策實(shí)踐是在2015年以后。。作為一種健康管理模式，則主張將健康融入所有政策，倡導(dǎo)多方合作參與、個(gè)體賦權(quán)等提高公民的健康管理水平，其政策重點(diǎn)在于非醫(yī)學(xué)的行為干預(yù)而不是醫(yī)療診治[17]。可以說這些界定都強(qiáng)調(diào)通過系統(tǒng)干預(yù)，優(yōu)化健康治理體系，推動(dòng)老年人主動(dòng)促進(jìn)并維護(hù)自己的健康。本文聚焦社區(qū)場(chǎng)域中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，側(cè)重于老年人健康服務(wù)模式創(chuàng)新，將主動(dòng)健康定義為基于“以促進(jìn)健康為中心”的大健康和大衛(wèi)生觀，面向社區(qū)場(chǎng)景，依托互聯(lián)網(wǎng)云平臺(tái)、動(dòng)態(tài)健康管理平臺(tái)、智能檢測(cè)設(shè)備、手機(jī)移動(dòng)端等載體，積極實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理、康復(fù)等專業(yè)化和多元化服務(wù)資源整合，為老年人提供主動(dòng)、系統(tǒng)和連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)等全生命周期的健康管理和醫(yī)療服務(wù)。其主要特征表現(xiàn)在如下三個(gè)方面：一是服務(wù)主動(dòng)性。依靠健康檔案、生理指標(biāo)測(cè)量、健康狀況評(píng)估、健康報(bào)告反饋等進(jìn)行積極健康指導(dǎo)和干預(yù)，做到早診斷、早治療、早康復(fù)，同時(shí)從健康促進(jìn)的源頭入手,倡導(dǎo)健康生活方式，由治療為主向預(yù)防管理轉(zhuǎn)變，突出個(gè)體是健康維護(hù)的重要責(zé)任主體。二是功能活動(dòng)的系統(tǒng)干預(yù)。基于老年人需求的全生命周期階段特征，強(qiáng)調(diào)依靠智慧養(yǎng)老技術(shù)手段，對(duì)社區(qū)場(chǎng)域的老年人生理、心理和社會(huì)健康等進(jìn)行主動(dòng)評(píng)估和系統(tǒng)干預(yù)，但并非強(qiáng)調(diào)醫(yī)療診治，而是關(guān)注改變健康行為，最大可能維持老年人的健康生活能力和功能狀態(tài)。三是服務(wù)資源整合性。強(qiáng)調(diào)將健康融入所有政策，通過加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)資源整合、功能嵌入和“線上+線下”服務(wù)整合管理等，著力打破不同機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家養(yǎng)老的服務(wù)邊界，將專業(yè)化、個(gè)性化服務(wù)導(dǎo)入社區(qū)和家庭，推動(dòng)資源數(shù)據(jù)化、服務(wù)管理智能化，實(shí)現(xiàn)社區(qū)中與健康相關(guān)的機(jī)構(gòu)部門資源整合、策略聯(lián)動(dòng)和結(jié)構(gòu)性連接。

基于此，可以從主動(dòng)健康的這三個(gè)方面，構(gòu)建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式創(chuàng)新的分析維度。首先，服務(wù)主動(dòng)性要求從基于病理診斷的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)向個(gè)體的健康管理，從而關(guān)注于老年人健康的前期干預(yù)以及需求的動(dòng)態(tài)連續(xù)性，包括健康教育、體養(yǎng)結(jié)合、慢病預(yù)防等，倡導(dǎo)老年人是自身健康的第一責(zé)任人。由此，模式創(chuàng)新需要著力搭建整合式健康管理系統(tǒng)平臺(tái)，為老年人提供具有長期、持續(xù)、完整的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，在滿足老年人生命周期特質(zhì)動(dòng)態(tài)需求中嵌入更多個(gè)體的健康管理。其次，功能活動(dòng)的系統(tǒng)干預(yù)要求關(guān)注老年人生理、心理和社會(huì)健康，依托各類社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施載體，不斷提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可獲得性，且積極引導(dǎo)老年人社會(huì)參與以實(shí)現(xiàn)老年人健康生活能力的維持和提高。再次，服務(wù)資源整合性要求形成多方合作的組織網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)調(diào)以健康為中心，將健康相關(guān)部門機(jī)構(gòu)由單獨(dú)運(yùn)作轉(zhuǎn)變?yōu)檎线\(yùn)行的狀態(tài)，這樣可以更好地發(fā)揮資源整合優(yōu)勢(shì)，以更加便利、經(jīng)濟(jì)的方式向老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。資源整合的實(shí)現(xiàn)需要相應(yīng)技術(shù)的不斷升級(jí)，在供給端依靠互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)平臺(tái)集成相關(guān)功能模塊并嵌入不同的服務(wù)供給主體，在需求端實(shí)現(xiàn)老年人基礎(chǔ)信息、服務(wù)需求以及服務(wù)商數(shù)據(jù)的整合，為老年人提供線上線下一體化服務(wù)。

三、城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)典型模式及其比較分析

目前我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)得到不斷推進(jìn)且呈現(xiàn)多種模式創(chuàng)新類型，有學(xué)者將我國現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式總結(jié)為家庭醫(yī)生、家庭病床、社區(qū)照料[18]或延伸醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)養(yǎng)老驛站、虛擬養(yǎng)老院等模式[19]，也有學(xué)者將其總結(jié)為醫(yī)中有養(yǎng)、養(yǎng)中有醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)合作、社區(qū)輻射型、家庭醫(yī)生嵌入式和“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”等模式[20]，這些模式都強(qiáng)調(diào)社區(qū)場(chǎng)域中不同類型的服務(wù)融合、功能嵌入和技術(shù)創(chuàng)新，但也要看到把某些載體作為一種模式分類可能并不恰當(dāng)。為了對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式運(yùn)作狀況作出深度考察，本文基于主動(dòng)健康的分析框架，選取上海、青島和杭州三個(gè)典型模式類型進(jìn)行比較分析，透視實(shí)踐模式發(fā)展的機(jī)理及其存在的問題。

(一)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的典型模式實(shí)踐

1.上海模式：社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)

上海致力建設(shè)以社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)為重點(diǎn)的“大城養(yǎng)老”模式，依托街道層級(jí)的社區(qū)綜合為老服務(wù)中心和社區(qū)層面的家門口服務(wù)站點(diǎn)，打造“15分鐘養(yǎng)老服務(wù)圈”。社區(qū)綜合為老服務(wù)中心作為樞紐平臺(tái)，既可與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、護(hù)理站等醫(yī)療設(shè)施聯(lián)動(dòng)，也可通過引入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的多元主體，實(shí)現(xiàn)多層次、多樣化服務(wù)供給，為老年人提供包括日托、全托、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、健康促進(jìn)等功能于一體的綜合養(yǎng)老服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)老年人全生命周期需求的系統(tǒng)干預(yù)，確保老年人可以在家門口享受連續(xù)、穩(wěn)定和專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)。同時(shí)依托長者運(yùn)動(dòng)健康之家、智慧健康驛站等載體，主動(dòng)嵌入體質(zhì)測(cè)試、基礎(chǔ)健康檢測(cè)、科學(xué)健身指導(dǎo)、慢病運(yùn)動(dòng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、健康知識(shí)普及等多功能健康服務(wù)，為充分發(fā)揮個(gè)體的健康主動(dòng)性提供服務(wù)支持。

2.青島模式：防、醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)服務(wù)一體化

青島作為最早實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的城市，在制度建設(shè)初期就將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、老年護(hù)理院和社區(qū)家庭病床的護(hù)理服務(wù)等統(tǒng)合在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度中，以支付手段推動(dòng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)在不同類別機(jī)構(gòu)和社區(qū)的銜接。依托街鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立的家庭醫(yī)生工作室和健康驛站，各級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)將服務(wù)向社區(qū)和家庭延伸，主動(dòng)為居家老年人提供健康管理和醫(yī)療服務(wù)。通過在社區(qū)中全面推行老年人“健康照護(hù)”管理，建立家庭醫(yī)生、醫(yī)保門診統(tǒng)籌和居家醫(yī)養(yǎng)“三約合一”簽約服務(wù)機(jī)制，推進(jìn)機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的銜接。同時(shí)充分發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”和養(yǎng)生保健優(yōu)勢(shì)，將中醫(yī)充分融入慢病管理中，加強(qiáng)老年人慢病預(yù)防。目前已經(jīng)形成“醫(yī)中有養(yǎng)、養(yǎng)中有醫(yī)、醫(yī)聯(lián)結(jié)合、養(yǎng)醫(yī)簽約、兩院一體、居家巡診”六種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，且在全國率先實(shí)現(xiàn)防、醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)有效銜接[21]。

3.杭州模式：“大社區(qū)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)

杭州在2016年被列入首批國家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位，以社區(qū)居家照護(hù)為導(dǎo)向逐漸形成“大社區(qū)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)格局?！按笊鐓^(qū)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)強(qiáng)調(diào)原居安養(yǎng)，在可及的范圍內(nèi)為老年人提供居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的家門口整合式、多層級(jí)照護(hù)服務(wù)：依托社區(qū)嵌入式養(yǎng)老設(shè)施，通過項(xiàng)目化方式為社區(qū)老年人提供居家生活照料、巡診、康復(fù)護(hù)理、送餐助餐、助浴、家庭設(shè)施適老化改造等服務(wù)；依托社區(qū)居民網(wǎng)上健康學(xué)習(xí)平臺(tái)等，在社區(qū)推進(jìn)健康管理的知識(shí)普及，提高老年人健康素養(yǎng)和自我管理水平，且針對(duì)老年人視力功能、口腔健康、營養(yǎng)狀況、認(rèn)知功能、心理健康等早期篩查干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)健康評(píng)估和功能維護(hù)；同時(shí)著力打造“1+1+X”緊密醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，開展醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)，加強(qiáng)社區(qū)與外部專業(yè)機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診和業(yè)務(wù)合作，且建立以老人碼為基礎(chǔ)的全生命周期健康數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)整合和部門協(xié)同，為老年人提供醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)一體化、居家-日托-機(jī)構(gòu)連續(xù)轉(zhuǎn)接的社區(qū)整合式照護(hù)。

(二)基于主動(dòng)健康的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式比較分析

基于主動(dòng)健康的分析框架，從服務(wù)主動(dòng)性、功能活動(dòng)的系統(tǒng)干預(yù)、服務(wù)資源整合性這三個(gè)維度分別考察，對(duì)上海、青島和杭州的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式進(jìn)行比較分析如下。

1.服務(wù)主動(dòng)性。從上海、青島和杭州實(shí)踐看，三地都注重從治療到預(yù)防理念的轉(zhuǎn)變，依托站點(diǎn)設(shè)施載體為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，但服務(wù)的主動(dòng)性存有差異。上海的兩類養(yǎng)老站點(diǎn)設(shè)施(樞紐型綜合為老服務(wù)中心和長者照護(hù)之家)為老年人提供包括健康管理、體養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在內(nèi)的8大類24小項(xiàng)服務(wù)，強(qiáng)調(diào)通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和專業(yè)健康管理機(jī)構(gòu)的前期干預(yù)，加強(qiáng)老年人的健康管理、身體機(jī)能訓(xùn)練和慢病運(yùn)動(dòng)干預(yù)等。嵌入在社區(qū)的長者運(yùn)動(dòng)健康之家、智慧健康驛站等設(shè)施，則為這種健康的主動(dòng)性提供了有效支撐。青島市則將中醫(yī)融入健康養(yǎng)老全過程，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心國醫(yī)館的全覆蓋，且依靠家庭醫(yī)生簽約制度，為65歲以上老年人每年免費(fèi)提供生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查等健康管理服務(wù)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類處理、記入健康檔案，從而為老年人提供健康指導(dǎo)，引導(dǎo)其形成有利于身心健康的生活方式。在杭州，倡導(dǎo)“每個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人”理念，實(shí)現(xiàn)社區(qū)健康教育全覆蓋，以健康巡講、健康知識(shí)大賽、個(gè)人健康積分等方式不斷提升老年人的健康素養(yǎng)，同時(shí)還著力提高中醫(yī)藥健康管理率、加強(qiáng)老年人的常規(guī)體檢或能力評(píng)估結(jié)果應(yīng)用，且建立以老人碼為基礎(chǔ)的全生命周期健康數(shù)據(jù)庫，突出健康主動(dòng)干預(yù)，實(shí)現(xiàn)疾病早篩早診早治。

2.功能活動(dòng)的系統(tǒng)干預(yù)。在上海，重點(diǎn)打造社區(qū)嵌入式養(yǎng)老，強(qiáng)調(diào)圍繞“增量、增能、增效”目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)不同類型社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的功能優(yōu)化，拓展和提升其服務(wù)能級(jí)，確保不同特質(zhì)類型老年人可以在家門口獲得需要的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，同時(shí)不斷提升與改善站點(diǎn)設(shè)施的空間活力，開展認(rèn)知障礙友好社區(qū)、社區(qū)健康教育、數(shù)字伙伴計(jì)劃等項(xiàng)目，積極引導(dǎo)老年人社會(huì)參與，從而實(shí)現(xiàn)老年人生理、心理和社會(huì)健康的系統(tǒng)干預(yù)，但這種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主要集中于中心城區(qū)，其不均衡的城市圈層格局極大影響了郊區(qū)老年人健康生活能力的提升。在青島，通過引入具有長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)企業(yè)或社會(huì)組織，為老年人提供“防、醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)”一體化服務(wù)，確保其身體健康機(jī)能得到系統(tǒng)干預(yù)，同時(shí)實(shí)施老年健康素養(yǎng)提升行動(dòng)項(xiàng)目，針對(duì)65歲及以上老年人展開失能失智早期篩查和健康干預(yù)，倡導(dǎo)積極預(yù)防，但在心理和社會(huì)健康方面關(guān)注不多。在杭州，以社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為支撐，以康養(yǎng)聯(lián)合體為抓手，為老年人提供生活照料、康復(fù)護(hù)理、家庭設(shè)施適老化改造等多元化服務(wù)，實(shí)現(xiàn)居家老年人健康生活能力的支持；同時(shí)推進(jìn)老年認(rèn)知障礙友好社區(qū)建設(shè)，打造從社區(qū)預(yù)防干預(yù)、家庭支持到機(jī)構(gòu)照護(hù)的認(rèn)知障礙連續(xù)照護(hù)鏈，且開展數(shù)字賦能、社區(qū)健康教育等活動(dòng)，確保老年人身體、心理和社會(huì)健康的維持和提高。

3.服務(wù)資源整合性。在上海，通過依托街鎮(zhèn)層面的社區(qū)綜合為老服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等設(shè)施和社區(qū)層面的家門口養(yǎng)老服務(wù)站、護(hù)理站，基本形成“多個(gè)(條線)部門、兩個(gè)層級(jí)”的老年健康服務(wù)供給網(wǎng)絡(luò)，向上和向外鏈接醫(yī)療、養(yǎng)老和康復(fù)機(jī)構(gòu)，搭建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的組織架構(gòu)。同時(shí)上海在市、區(qū)兩級(jí)打造養(yǎng)老服務(wù)信息化平臺(tái)，為基層社區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供信息數(shù)據(jù)、需求鏈接、服務(wù)評(píng)估等支持。在青島，以長期護(hù)理保險(xiǎn)為保障，強(qiáng)化構(gòu)建 “政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動(dòng)、融合發(fā)展、全面覆蓋”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)，讓老年人更加便利地享受到居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。同時(shí)通過加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)信息化建設(shè)，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)與戶籍、醫(yī)療、社會(huì)救助等信息資源對(duì)接。在杭州，通過打造大社區(qū)照護(hù)網(wǎng)絡(luò)和緊密型康養(yǎng)聯(lián)合體，為老年人提供整合式居家養(yǎng)老服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理、家庭病床、安寧療護(hù)服務(wù)等多元服務(wù)功能的有效嵌入。同時(shí)實(shí)施數(shù)智醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，通過建立老年人電子健康檔案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)間的信息互聯(lián)互通，加強(qiáng)慢病管理，不斷推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)和政策協(xié)同。

表1 基于主動(dòng)健康的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式比較分析

(三)對(duì)當(dāng)前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的評(píng)價(jià)

從以上分類維度看，三個(gè)典型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的特點(diǎn)是比較鮮明的，上海模式的特征優(yōu)勢(shì)在于社區(qū)嵌入式養(yǎng)老的快速發(fā)展，其嵌入的長者運(yùn)動(dòng)健康之家、智慧健康驛站等為老年健康的主動(dòng)干預(yù)提供了有力支持，較好地實(shí)現(xiàn)了老年人全生命周期需要的覆蓋，從而有利于維持和提高老年人的身體、心理和社會(huì)健康能力。青島模式則以長護(hù)險(xiǎn)支付撬動(dòng)機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，將中醫(yī)融入健康養(yǎng)老全過程、建立家庭醫(yī)生簽約制度等，全面推行老年人的健康照護(hù)管理，有利于提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的專業(yè)化和支付能力，實(shí)現(xiàn)老年人身體健康機(jī)能的系統(tǒng)干預(yù)。杭州模式重在打造多層次康養(yǎng)聯(lián)合體，強(qiáng)調(diào)構(gòu)建“大社區(qū)照護(hù)”和“整合式居家養(yǎng)老服務(wù)”，使其社區(qū)中的醫(yī)療結(jié)合網(wǎng)絡(luò)更具緊密整合性。

從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的主動(dòng)性看，三種社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式實(shí)踐不同程度地注重健康管理，通過定期體檢、慢病篩查評(píng)估、健康指導(dǎo)等實(shí)現(xiàn)老年人健康風(fēng)險(xiǎn)的全生命周期管理，符合老年健康服務(wù)模式從治療走向預(yù)防的發(fā)展趨勢(shì)。當(dāng)然，其模式發(fā)展還存在服務(wù)主動(dòng)性不足的情況，譬如在青島實(shí)踐中更多重視中醫(yī)融入健康管理，但對(duì)于個(gè)體在健康中的首要責(zé)任尚缺乏有效引導(dǎo)。同時(shí)作為主動(dòng)干預(yù)的技術(shù)支撐，實(shí)踐中尚存在數(shù)據(jù)信息挖掘不夠、需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等情況，極大影響服務(wù)主動(dòng)性的實(shí)現(xiàn)。譬如在上海，建立統(tǒng)一的需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、打造智慧養(yǎng)老信息平臺(tái)，有利于老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的精準(zhǔn)化供給[22],但實(shí)踐中需求評(píng)估常因長護(hù)險(xiǎn)和養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼資金壓力導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果難以較好應(yīng)用。又譬如杭州實(shí)踐中開展的慢病管理，各類穿戴、監(jiān)測(cè)設(shè)備數(shù)據(jù)類型、格式等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尚未形成統(tǒng)一權(quán)威、互聯(lián)互通、開放共享的信息化大數(shù)據(jù)平臺(tái)[23]，這使得大數(shù)據(jù)分析難以提供精準(zhǔn)高效的健康管理指導(dǎo)。

從功能活動(dòng)的系統(tǒng)干預(yù)看，三個(gè)城市都基于老年人生命周期特點(diǎn)在社區(qū)場(chǎng)域中嵌入健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理等多元服務(wù)內(nèi)容，較好地實(shí)現(xiàn)了不同特質(zhì)老年人的身體健康功能的干預(yù)，使得他們可以在家門口獲得所需的各類服務(wù)。盡管如此，也要看到實(shí)踐中更多關(guān)注身體健康，對(duì)于老年人心理和社會(huì)健康能力的干預(yù)存在不足。譬如在青島和杭州實(shí)踐中都看到社區(qū)健康教育的內(nèi)容，但更多在于健康指導(dǎo)，尚缺乏相應(yīng)的項(xiàng)目計(jì)劃來實(shí)現(xiàn)對(duì)老年人心理和社會(huì)健康能力的干預(yù)。同時(shí)城市圈層結(jié)構(gòu)中往往存在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源分布的空間不均衡性，難以為郊區(qū)老年人身體健康活動(dòng)能力提供有效支持。譬如上海醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在中心城區(qū)和郊區(qū)呈現(xiàn)不均衡性，社區(qū)居家養(yǎng)老對(duì)醫(yī)療的急、專、全要求與實(shí)際存在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)施和專業(yè)人員的不足相矛盾，使得郊區(qū)老年人可能難以獲得符合其生命周期需要的多元服務(wù)[24]，這些都極大影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可獲得性，從而不利于老年人身體健康生活能力的維持和提高。

從服務(wù)資源整合性看，三種模式實(shí)踐都依托社區(qū)各類為老服務(wù)設(shè)施以及智慧養(yǎng)老技術(shù)等，搭建起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的整合式服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。當(dāng)然從主動(dòng)健康的視角看，在將健康融入所有政策的過程中，還受制于服務(wù)內(nèi)容整合、組織網(wǎng)絡(luò)間協(xié)同、技術(shù)平臺(tái)構(gòu)建等問題。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容涉及民政、衛(wèi)健、醫(yī)保等多個(gè)部門，普遍存在政策“碎片化”與管理“部門化”問題，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式受限于制度分設(shè)、行業(yè)差異、財(cái)務(wù)分割等因素難以有效實(shí)現(xiàn)資源協(xié)同[25]，同時(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在嵌入社區(qū)過程中，往往存在專業(yè)護(hù)理服務(wù)人員不足，使得醫(yī)療和養(yǎng)老雙方難以協(xié)同發(fā)揮出更大的整合優(yōu)勢(shì)[26]。在杭州，與健康相關(guān)的多個(gè)部門提供疾病預(yù)防、醫(yī)療診治、康復(fù)療養(yǎng)和居家照顧等不同級(jí)別的干預(yù)方案，但往往由于缺少清晰的轉(zhuǎn)介預(yù)案而擱淺，也使得老年人獲得服務(wù)的系統(tǒng)性和連續(xù)性受到限制[27]。在上海，由于醫(yī)養(yǎng)資源協(xié)同機(jī)制尚未完全建立，部分綜合為老服務(wù)中心還未能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)現(xiàn)有效合作，極大影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的協(xié)同供給[28]。值得注意的是，三個(gè)模式都強(qiáng)調(diào)依靠互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的改革升級(jí)，但如何實(shí)現(xiàn)線上線下服務(wù)的整合和發(fā)展還有待細(xì)化，技術(shù)鴻溝問題仍然存在，很大程度影響了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的資源整合效率。

四、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的發(fā)展路徑和政策建議

從以上分析可以得出，上海、青島和杭州的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式在主動(dòng)性、功能活動(dòng)的系統(tǒng)干預(yù)、資源整合性方面得到不同程度的提升，既強(qiáng)調(diào)為老年人在社區(qū)情境下提供符合全生命周期特點(diǎn)的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)，也開始“以健康為中心” 嵌入更多健康管理、健康教育、慢病管理的內(nèi)容，逐步從被動(dòng)治療走向主動(dòng)預(yù)防，突出個(gè)體健康管理和維持健康生活能力的重要性。三個(gè)城市的典型經(jīng)驗(yàn)具有重要的啟發(fā)意義，需要加入主動(dòng)健康視角，深度推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的模式創(chuàng)新。

(一)以主動(dòng)干預(yù)實(shí)現(xiàn)老年人全生命周期和動(dòng)態(tài)需求滿足

目前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式開始踐行以“主動(dòng)健康”為核心的健康保障理念，建立以健康檔案、家庭醫(yī)生簽約、慢病管理、健康促進(jìn)等為主要內(nèi)容的全方位、全生命周期健康管理服務(wù)體系。這種主動(dòng)干預(yù)既是為了應(yīng)對(duì)老齡化快速發(fā)展而不斷增長的醫(yī)療健康需求，也是適應(yīng)疾病譜改變和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要。增進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的主動(dòng)性，可以不斷增強(qiáng)老年人的身體素質(zhì)、減少患病風(fēng)險(xiǎn)、縮短帶病時(shí)間，以此減少老年人的疾病帶來的社會(huì)成本，同時(shí)也能夠基于整合式平臺(tái)為老年人提供全周期服務(wù)，從而確保滿足其動(dòng)態(tài)連續(xù)性服務(wù)需求。上海、杭州和青島模式的實(shí)踐為未來發(fā)展提供了良好的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的發(fā)展中進(jìn)一步樹立主動(dòng)健康理念，建立統(tǒng)一需求評(píng)估，依靠互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)打造數(shù)據(jù)整合和共享平臺(tái)，加強(qiáng)慢病管理和健康管理服務(wù)，具體如下：

首先，需要實(shí)現(xiàn)從治療走向預(yù)防的觀念轉(zhuǎn)變。要明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能定位，在診斷和治療服務(wù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步依靠家庭醫(yī)生、健康檔案、健康管理等服務(wù)實(shí)現(xiàn)主動(dòng)健康服務(wù)內(nèi)容的拓展，將慢病關(guān)注重點(diǎn)從早發(fā)現(xiàn)、早治療的二級(jí)預(yù)防和以疾病康復(fù)、社會(huì)回歸為目的的三級(jí)預(yù)防，前移到注重個(gè)人生活方式與健康促進(jìn)的一級(jí)預(yù)防。以積極的健康教育和宣傳將健康養(yǎng)老方式融入老年人的生活中，引導(dǎo)老年人建立健康生活方式和自我保健意識(shí)，增強(qiáng)老年人居家健康生活的行為能力[29]。

其次，統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。主動(dòng)干預(yù)的基礎(chǔ)是充分了解老年人的需求，科學(xué)評(píng)估其需求是開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作的前提，但由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)涉及多個(gè)部門的不同服務(wù)目標(biāo)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)踐中存在諸多困難。要實(shí)現(xiàn)前期預(yù)防、中后期的管理服務(wù)以及監(jiān)督評(píng)估就必須統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，不斷推進(jìn)其標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化且尋求評(píng)估結(jié)果應(yīng)用來實(shí)現(xiàn)全生命周期的健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、干預(yù)和管理。

第三，要充分基于 “互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”技術(shù)實(shí)現(xiàn)健康管理。實(shí)現(xiàn)主動(dòng)健康不僅依賴于政府、市場(chǎng)、社會(huì)等多元主體之間的協(xié)同合作，而且更加依賴于治理技術(shù)和工具的創(chuàng)新。這就需要進(jìn)一步發(fā)揮大數(shù)據(jù)在全數(shù)據(jù)、算法處理方面的優(yōu)勢(shì)，以實(shí)現(xiàn)老年人需求識(shí)別和服務(wù)分層分類供給，進(jìn)而依靠數(shù)字信息化供應(yīng)鏈為老年人提供適合其自身需要的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

(二)以提升服務(wù)可獲得性實(shí)現(xiàn)老年人生理、心理和社會(huì)健康的系統(tǒng)干預(yù)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式實(shí)踐中注重“增量改革”以不斷實(shí)現(xiàn)服務(wù)內(nèi)容的增加和擴(kuò)展，為老年人提供從疾病預(yù)防、健康管理、治療康復(fù)到臨終關(guān)懷的全方位服務(wù)，滿足了老年人在家門口獲得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求，但從上海、青島和杭州的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，也存在健康管理流于形式、心理和社會(huì)健康干預(yù)不足、空間可及性較差等問題。主動(dòng)健康所強(qiáng)調(diào)的功能活動(dòng)干預(yù)要求關(guān)注醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可獲得性，為老年人提供充足、經(jīng)濟(jì)、專業(yè)和空間可及的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)成為其改進(jìn)重點(diǎn)。

首先，要持續(xù)推進(jìn)各類健康服務(wù)資源下沉社區(qū)。在實(shí)踐中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要提供上門診療、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)，但由于醫(yī)療服務(wù)資源的緊張和服務(wù)價(jià)格的不合理，社區(qū)醫(yī)生提供服務(wù)的積極性不高，這種服務(wù)意愿和自身專業(yè)性不高極大限制高質(zhì)量醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給。要進(jìn)一步加大健康服務(wù)資源向基層社區(qū)的傾斜，拓展社區(qū)醫(yī)生服務(wù)范圍，確立合理的服務(wù)收費(fèi)和人員激勵(lì)機(jī)制。同時(shí)不能只關(guān)注醫(yī)護(hù)資源的下沉，還應(yīng)該考慮心理和社會(huì)健康能力的干預(yù)，加大與健康有關(guān)的資源下沉，通過開展健康教育、數(shù)字賦能、認(rèn)知障礙篩查等多種專項(xiàng)行動(dòng)，不斷提高老年人的健康生活能力。

其次，持續(xù)加大社會(huì)主體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支持力度。主動(dòng)健康與積極老齡化、健康老齡化理念有共通之處，即強(qiáng)調(diào)老年人健康的生活方式、健康素養(yǎng)、個(gè)體功能發(fā)揮和社會(huì)參與的重要性，從而要求在社區(qū)場(chǎng)域中不斷豐富醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的內(nèi)容，而靠政府單一供給主體是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要突出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域社會(huì)主體的功能發(fā)揮，尤其要重視發(fā)揮那些具有企業(yè)和行業(yè)資源背景的專業(yè)社會(huì)組織的作用(2)筆者在上海的實(shí)地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的專業(yè)門檻，諸如長者照護(hù)之家這類社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合設(shè)施的運(yùn)營及相關(guān)服務(wù)大多由擁有企業(yè)和行業(yè)資源的社會(huì)組織來實(shí)際運(yùn)作。，通過購買、委托等方式讓他們參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合設(shè)施的運(yùn)行和相關(guān)服務(wù)的提供，進(jìn)而不斷提升社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的質(zhì)量和水平[30]。

第三，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)設(shè)施的科學(xué)規(guī)劃，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的空間可及性?；诔鞘腥涌臻g結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的均衡供給，是提高整體層面老年人健康生活能力的重要內(nèi)容。對(duì)此一方面需要考慮空間設(shè)施資源的結(jié)構(gòu)性匹配，在增加社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理型和認(rèn)知障礙照護(hù)型床位的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)健康管理、體養(yǎng)結(jié)合、健康指導(dǎo)等相關(guān)類型設(shè)施(譬如上海的長者運(yùn)動(dòng)健康之家)的合理布局；另一方面綜合考慮人口特征、經(jīng)濟(jì)成本和空間分布實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)設(shè)施的科學(xué)布局，確保中心城區(qū)和郊區(qū)的老年人都能夠享受到多樣化、多層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

(三)加強(qiáng)資源整合實(shí)現(xiàn)組織協(xié)同和服務(wù)一體化

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給涉及多個(gè)部門、多種服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，但是政策碎片化、管理部門化、醫(yī)養(yǎng)資源分割、照護(hù)功能不連續(xù)等問題持續(xù)存在[31]。主動(dòng)健康強(qiáng)調(diào)為老年人提供系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)、康復(fù)和健康促進(jìn)等多種服務(wù)，因此如何優(yōu)化部門合作、打造橫縱交叉的組織網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建整合式、一體化照護(hù)服務(wù)體系必將成為政策重點(diǎn)。同時(shí)由于資源的稀缺，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要依靠標(biāo)準(zhǔn)化工具、“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”技術(shù)來不斷提高資源整合的效率。上海、青島和杭州的實(shí)踐充分體現(xiàn)了部門協(xié)同、打造技術(shù)平臺(tái)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的重要性，要求社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式創(chuàng)新從以下幾個(gè)方面不斷加強(qiáng)資源整合。

首先，優(yōu)化組織網(wǎng)絡(luò)和部門協(xié)同。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵在于促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，將專業(yè)醫(yī)療服務(wù)嵌入社區(qū)，其重點(diǎn)在于體系建設(shè)而非機(jī)構(gòu)內(nèi)部的結(jié)合[32]，而主動(dòng)健康更進(jìn)一步突出將健康融入所有政策，從而要求突破部門邊界，推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)組織網(wǎng)絡(luò)的整合。要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居家養(yǎng)老服務(wù)中心等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基礎(chǔ)設(shè)施，不斷增強(qiáng)其向社區(qū)延伸和輻射的能力，持續(xù)推進(jìn)家門口養(yǎng)老服務(wù)站、護(hù)理站、長者運(yùn)動(dòng)健康之家等設(shè)施建設(shè)，進(jìn)而打造多層級(jí)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。同時(shí)要依據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)功能模塊之間的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)職能部門之間的資源整合進(jìn)而提高服務(wù)輸送的效率。衛(wèi)生健康委、民政部職能以及老齡事業(yè)主管部門的調(diào)整都體現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)整合的探索，盡管部門分割的問題仍然未能有效解決，但部門責(zé)任分工得到進(jìn)一步明確。在本文三類模式中既有家庭醫(yī)生簽約、健康管理、慢病管理等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主體間的功能整合，也有基于老年人需求本位建立不同部門責(zé)任分工和合作機(jī)制的良好實(shí)踐，這都在強(qiáng)調(diào)模式創(chuàng)新中有關(guān)優(yōu)化組織網(wǎng)絡(luò)、加強(qiáng)部門協(xié)同合作的重要性。

其次，建立和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的轉(zhuǎn)介和鏈接機(jī)制。主動(dòng)健康強(qiáng)調(diào)基于老年人需求以提供全面、連續(xù)、協(xié)調(diào)的服務(wù)，建立比較完善的需求評(píng)估、資源分配、質(zhì)量監(jiān)控、轉(zhuǎn)接鏈接機(jī)制[33]，形成“醫(yī)”和“養(yǎng)”雙向互通和轉(zhuǎn)介，這使得服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)變得尤為重要。地方實(shí)踐中已經(jīng)形成了良好探索，譬如成都市成華區(qū)以標(biāo)準(zhǔn)化助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)融合升級(jí)，實(shí)現(xiàn)“服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化、服務(wù)模式統(tǒng)一化、服務(wù)內(nèi)容定量化”。由此，不僅要讓標(biāo)準(zhǔn)化作為服務(wù)創(chuàng)新和質(zhì)量提升的著力點(diǎn)，而且應(yīng)將其作為資源銜接的重要工具，進(jìn)而深度推進(jìn)老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、從業(yè)人員技能標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)用，不斷促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源的整合、轉(zhuǎn)介和協(xié)同合作。

第三，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的系統(tǒng)整合和一體化建設(shè)。主動(dòng)健康需要依托互聯(lián)網(wǎng)云平臺(tái)、動(dòng)態(tài)健康管理平臺(tái)等載體，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的全流程覆蓋和一體化。諸如在上海、青島、杭州等地實(shí)踐中為適應(yīng)大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，紛紛基于“互聯(lián)網(wǎng)+”、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代技術(shù)實(shí)現(xiàn)政策、信息、數(shù)據(jù)等資源共享，推動(dòng)供需有效對(duì)接。要推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源整合，就必須進(jìn)一步推進(jìn)數(shù)據(jù)整合和共享。要持續(xù)加強(qiáng)政務(wù)信息數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)，充分鏈接智能終端、第三方應(yīng)用、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)中心、數(shù)據(jù)中心、運(yùn)營中心等數(shù)據(jù)信息，在確保信息安全的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)信息的充分開放，避免信息孤島現(xiàn)象發(fā)生，從而通過各類數(shù)據(jù)的整合和共享來發(fā)揮各類主體的優(yōu)勢(shì)進(jìn)而實(shí)現(xiàn)有效分工。在數(shù)據(jù)賦能方面，要充分依靠互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)推進(jìn)政府流程再造和服務(wù)創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)資源合理配置和決策的科學(xué)化，基于“一網(wǎng)通辦”和“一網(wǎng)統(tǒng)管”數(shù)據(jù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)政策和業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息的整合和全程記錄，不斷拓展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的具體運(yùn)作空間。