陳和景 林海若 黃曉波 黎健勇 李新忠 黃森林 王月剛
患者男性,53歲。主因“胸悶半年余”入院。半年前快速爬一層樓梯和運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸悶,休息后數(shù)秒可緩解,偶有頭暈、心慌,不伴有胸痛、呼吸困難、出冷汗等不適。外院就診行冠狀動(dòng)脈造影示“前降支中段70%~80%狹窄,D1 開口輕度狹窄,TIMI3級(jí),回旋支及右冠狀動(dòng)脈未見狹窄,TIMI3級(jí)”。心電圖提示“竇性心律,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯”。心臟彩超示“左心大,彌漫性左室壁運(yùn)動(dòng)減弱,左室收縮舒張功能減低,輕度二尖瓣、主動(dòng)脈瓣返流,射血分?jǐn)?shù)0.25”。既往有慢性阻塞性肺病病史?,F(xiàn)為進(jìn)一步診治收住院。初步診斷:①冠心病,心臟擴(kuò)大,慢性心功能不全,心功能Ⅲ級(jí);②完全性左束支傳導(dǎo)阻滯;③慢性阻塞性肺病。入院后予伊伐布雷定2.5 mg,每日2次;沙庫巴曲纈沙坦150 mg,每日2次;螺內(nèi)酯20 mg 每日1次;瑞舒伐他汀10 mg,每日1次;波立維75 mg,每日1次等治療后癥狀較前緩解。本院心臟彩超示:左室57 mm,左房33 mm,二尖瓣及三尖瓣輕度返流,射血分?jǐn)?shù)0.397。心電圖:竇性心律,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,QRS波時(shí)限160 ms(圖1)。胸片如圖2。
圖1 患者心電圖
圖2 患者胸片
患者慢性心功能不全反復(fù)發(fā)作,經(jīng)藥物充分治療后仍有心力衰竭癥狀,心電圖為竇性心律及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,QRS波時(shí)限160 ms,為心臟再同步化治療Ⅰ類適應(yīng)證。根據(jù)REVERSE試驗(yàn)結(jié)果該患者行心臟再同步化治療除顫器植入有可能獲益,經(jīng)與患者溝通同意后擬行心臟再同步化治療除顫器(CRT-D)植入術(shù)。
手術(shù)經(jīng)過:術(shù)中行冠狀靜脈竇血管造影,選中左室側(cè)靜脈為靶血管,植入波科左室4極電極順利,參數(shù)滿意。在右室除顫電極植入過程中患者有咳嗽癥狀,數(shù)分鐘后隨之出現(xiàn)胸悶、胸痛感,伴大汗淋漓、憋喘。心電監(jiān)護(hù)示血壓下降至85/50 mm Hg,血氧飽和度波動(dòng)于90%~93%,X 線透視發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈透亮氣體影(圖3A)。立即給予多巴胺、阿拉明升壓,高流量吸氧、鎮(zhèn)靜等治療。同時(shí)將豬尾導(dǎo)管送到肺動(dòng)脈主干回抽氣體,在回抽氣體不明顯后,再反復(fù)回抽血液,同時(shí)快速推注,將氣栓沖擊成小氣泡以利于流動(dòng)至肺循環(huán)末端,經(jīng)上述處理后患者癥狀有所緩解,復(fù)查透視發(fā)現(xiàn)氣體減少消失(圖3B),血壓逐漸恢復(fù)正常,血氧飽和度在93%左右??紤]繼續(xù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,同時(shí)操作過程中增加了其他器械的操作,起搏器再植入容易感染,與患者及家屬溝通后決定終止手術(shù)。轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)測心率、血壓等生命體征,予低流量氧氣吸入、小劑量去甲腎上腺素、多巴胺升壓、抗炎及低分子肝素抗凝等治療,患者第2天生命體征完全恢復(fù)。
圖3 處理前后胸部透視影像
討論器械植入過程中氣體栓塞是罕見并發(fā)癥,Xiao等[1]發(fā)現(xiàn)大量的空氣栓塞幾乎都是由咳嗽和深呼吸引發(fā)的?;仡櫞嘶颊呤中g(shù)過程,在撤出9F 撕開鞘的內(nèi)擴(kuò)張鞘管和導(dǎo)絲,準(zhǔn)備置入除顫電極時(shí),患者猛力吸氣并咳嗽,因而導(dǎo)致胸腔內(nèi)形成負(fù)壓,而術(shù)者此時(shí)沒有堵住撕開鞘口,使氣體通過鞘管進(jìn)入肺循環(huán)。因此,植入過程中,經(jīng)鞘管置入電極時(shí)均應(yīng)注意用手指封閉鞘管口部,以免進(jìn)氣,或者應(yīng)用帶止血閥的鞘管。不管接受起搏器手術(shù)的患者是否有心力衰竭,都應(yīng)盡量避免患者發(fā)生咳嗽,此患者因合并嚴(yán)重慢阻肺,因此時(shí)有咳嗽。術(shù)前告知患者如咳嗽需提前通知術(shù)者,同時(shí)術(shù)者應(yīng)避免患者咳嗽時(shí)進(jìn)行任何操作,或者應(yīng)用Medtronic公司帶止血閥的起搏器撕開鞘,可避免上述并發(fā)癥。
空氣栓塞在器械植入過程中雖然少見,但當(dāng)大量空氣栓子進(jìn)入時(shí),會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂甚至崩潰,具有高死亡風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)發(fā)生空氣栓塞時(shí),首先應(yīng)堵住氣體的入口,給患者高流量的供氧以增加血液中的氧氣濃度。然后進(jìn)行體位改變,因?yàn)樵谘雠P位時(shí),右室流出道(RVOT)是閉合靜脈系統(tǒng)的最高點(diǎn),空氣易被困在RVOT 中。而左側(cè)臥位和頭低腳高體位,可使右室心尖保持高位,延緩氣體聚集進(jìn)入肺動(dòng)脈。如果患者一旦發(fā)生呼吸和心臟驟停,可快速行心肺復(fù)蘇,不僅因?yàn)樗且环N基本的生命支持方法,還因?yàn)樾呐K外按摩可增加胸內(nèi)壓力,幫助排出氣體[2-3]。當(dāng)上述方法都不起作用,氣體仍然聚集并繼續(xù)阻塞肺動(dòng)脈時(shí),可以通過導(dǎo)管吸取氣體[2]。此外,高壓氧治療微小梗死,減輕缺氧,對(duì)后期康復(fù)也有一定的積極作用。
本例患者立即給予高流量氧氣吸入,取左側(cè)仰臥頭低位,導(dǎo)管立即抽吸氣體,同時(shí)積極升壓、抗炎、鎮(zhèn)靜糾酸等治療后癥狀緩解??傊?空氣栓塞是器械植入術(shù)中并發(fā)癥之一,雖然少見,卻可造成嚴(yán)重后果,而通過正確的技術(shù)操作,可有效的減少該并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí),對(duì)于發(fā)生空氣栓塞的病人正確的判斷及及時(shí)處理,是決定預(yù)后的關(guān)鍵。