蔡佳 李星輝 謝萍 王博雯 李燕玲 張?zhí)斐?林萌

患者男性,77歲,因“發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋變薄并破潰半月”就診入院。入院前3年因三度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)在本院安置雙腔起搏器,入院前3個月因“突發(fā)頭暈伴右側(cè)肢體無力1天”入住本院神經(jīng)內(nèi)科,診斷為急性腦梗塞,予以對癥治療,病情好轉(zhuǎn)出院。既往2 型糖尿病病史,血糖控制不佳。此次入院體格檢查:T:36.5℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:137/69 mm Hg。神志清楚,起搏器電極及脈沖發(fā)生器部分外露(圖1A),有黃色膿液流出,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心界不大,心率86次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,左側(cè)肢體肌力正常,右側(cè)肢體肌力III級,病理反射未引出。心電圖示:竇性心律＋起搏心律、起搏器呈VAT工作模式(圖2)。住院期間出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高39.4℃,白細(xì)胞計數(shù)正常,中性粒細(xì)胞百分比80.2%,白介素-6 41.5 pg/ml,降鈣素原0.242 ng/ml,血培養(yǎng)無細(xì)菌生長,心臟彩色超聲心動圖(簡稱彩超)未見贅生物,給予萬古霉素1.0 g,靜脈滴注,每12 h 1次,利福平0.6g,口服,每天1次,抗感染治療后體溫仍波動于38.0～39.0℃。入院后第3天行起搏器囊袋清創(chuàng)術(shù)＋持續(xù)負(fù)壓吸引,多次血培養(yǎng)無細(xì)菌生長,囊袋分泌物培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌,對萬古霉素、慶大霉素敏感,調(diào)整萬古霉素1.0 g,靜脈滴注,每8 h 1次,停利福平換慶大霉素320 mg,靜脈滴注,每天1次,持續(xù)給予抗感染、清潔換藥、負(fù)壓吸引治療。

圖1 患者左側(cè)胸壁照片

圖2 患者常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖

入院后第9天凌晨,患者突發(fā)躁狂,自行拔除永久起搏器電極及負(fù)壓引流裝置于體外。心電監(jiān)護示:三度AVB 伴室性逸搏心律,心率波動于30～40次/分,床旁心臟彩超檢查未見心包積液,請神經(jīng)內(nèi)科會診,整形外科協(xié)助處理創(chuàng)面,后給予異丙腎上腺素靜脈泵入,心率維持于50～70次/分。次日中午患者突然呼之不應(yīng),意識喪失,大小便失禁,心電監(jiān)護示:尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,心率170～180次/分,即刻給予200 J同步直流電復(fù)律1 次,轉(zhuǎn)為竇性心律伴三度AVB,意 識 恢 復(fù)。急 查 離 子:鉀:4.4 mmol/L,鈣:2.08 mmol/L,復(fù)查心電圖示:竇性心律、電軸右偏、異常心電圖、2∶1 AVB、間歇性Ⅲ度AVB、室性逸搏心律、室性早搏、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、長Q-T 間期(644 ms)(圖3)。予硫酸鎂推注并持續(xù)靜脈泵入,并于床旁穿刺右股靜脈行臨時起搏電極植入術(shù),繼續(xù)原方案抗感染、抗心律失常治療,復(fù)查心臟彩超未見明顯贅生物。體溫恢復(fù)正常、Q-T 間期縮短、病情穩(wěn)定后,入院第13天經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈再次行起搏器植入術(shù),病情穩(wěn)定后出院?；颊叱鲈汉髢蓚€多月又因“右側(cè)起搏器囊袋切口處再次流黃色膿液”入院(圖1B),再次請整形外科行囊袋清創(chuàng)處理,起搏器創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)示:金黃色葡萄球菌,對萬古霉素敏感,繼續(xù)使用萬古霉素抗感染治療?？紤]左側(cè)創(chuàng)面愈合,擬取出右側(cè)起搏器脈沖發(fā)生器,于左側(cè)再次植入,但造影發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈閉塞。后關(guān)閉起搏器,觀察1周患者未出現(xiàn)黑矇、暈厥等癥狀,心率波動于40～50次/分,綜合患者情況,徹底移除右側(cè)起搏器及電極。一周后病情相對平穩(wěn)出院。隨訪至今,患者一般情況尚可,仍為間歇性三度AVB,心率波動于40～50次/分,未出現(xiàn)暈厥等癥狀。

討論分析該病人遠(yuǎn)期囊袋感染的原因可能為:患者腦梗后雙手不自主間斷抓捏囊袋處,長期如此增加感染機會,考慮與兩次囊袋破潰化膿有關(guān)。同時,患者高齡合并2型糖尿病,機體的細(xì)胞及體液免疫低下,高血糖環(huán)境有利于病原微生物的繁殖生長,易誘發(fā)囊袋感染。另外,第一次囊袋破潰自行拔除電極時,患者躁狂明顯,雙手抓撕創(chuàng)面,夜間慌亂中,家屬先自行衣物壓迫創(chuàng)面處,增加感染的風(fēng)險。第二日床旁行臨時起搏電極植入也帶來潛在感染的風(fēng)險,文獻(xiàn)報道在植入永久起搏器之前,臨時起搏器的植入與隨后感染的風(fēng)險增加有關(guān)[1]。

針對起搏系統(tǒng)感染的處理,國內(nèi)外的專家共識認(rèn)為:囊袋淺表皮膚感染可應(yīng)用抗生素為主的保守治療,一旦確診囊袋及更嚴(yán)重的感染時,應(yīng)盡早拔除起搏電極[2-3]。該患者發(fā)生起搏器囊袋感染,理應(yīng)拔除起搏電極,但采取保守治療出于以下考慮:患者年老體弱,合并多種基礎(chǔ)疾病,拔除電極導(dǎo)線將有可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,風(fēng)險極大,告知患者及家屬后考慮保守治療,遂予以積極抗感染、局部清創(chuàng)及負(fù)壓吸引等治療。此后患者因既往腦梗死病史出現(xiàn)精神異常,在意識不清的情況下自行拔除起搏器電極,并未出現(xiàn)靜脈撕裂或穿孔、心臟破裂、心包壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,考慮感染后炎性水腫、組織疏松有關(guān)。后于右側(cè)植入再次感染,而左側(cè)靜脈通路已閉塞,無奈放棄起搏器植入。

確診為心臟植入電子裝置感染,治療的關(guān)鍵是盡早完整地移除整個系統(tǒng)[1]。反思總結(jié)該患者的診療過程,初步診斷為起搏器囊袋感染時,我們對保守治療抱有一絲希望,未積極拔除起搏器及電極,延長了患者的住院周期。此期間可能存在囊袋處皮膚瘙癢、異物感、局部擠壓、上肢活動受限等不適或不便,腦梗后不能有效溝通,患者經(jīng)常性抓、擠、撕、摳囊袋傷口處,致感染破潰機率增加。通過該病例,可以得到以下經(jīng)驗和教訓(xùn):臨床起搏器植入者多為老年患者,部分同時合并腦卒中等疾病,一些患者會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,存在多種形式的精神病性障礙,對于意識不清諸如躁狂癥類患者,在囊袋破潰起搏裝置外露時具有潛在自行拔除的風(fēng)險,嚴(yán)重時可危及生命。因此醫(yī)護人員在管理起搏系統(tǒng)感染合并精神行為異常的患者時,除對心臟及感染的盡早治療外,還需密切關(guān)注精神神經(jīng)系統(tǒng)疾患,期間應(yīng)請相關(guān)?？漆t(yī)師會診協(xié)同診治,必要時可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,同時囑咐家屬密切配合,加強精神、心理疏導(dǎo)與干預(yù),以防不良事件的發(fā)生。