尹瓊 王瑛 夏旭輝 張靜 盧媛玥

筆者對(duì)1例永存左上腔靜脈畸形(PLSVC)并房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)患者在三維導(dǎo)航下成功進(jìn)行了射頻消融,報(bào)道如下。

患者女性,53歲,因發(fā)作性心慌入住天門市第一人民醫(yī)院,診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(圖1),于入院后第二天行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)。

圖1 發(fā)作時(shí)心電圖

電生理及射頻消融過程:局麻后,穿刺左鎖骨下靜脈送入導(dǎo)引鋼絲,見導(dǎo)引鋼絲在脊柱左側(cè)走行,繼續(xù)推送,導(dǎo)絲不能下行過膈肌影,而是沿冠狀靜脈竇向右行走至右房側(cè)壁(圖2左),根據(jù)穿刺時(shí)穿刺針回流血的特點(diǎn),及導(dǎo)絲在透視下的走行特點(diǎn),判斷患者存在PLSVC。于是穿刺右股靜脈,放入6F、8F動(dòng)脈鞘,經(jīng)8F動(dòng)脈鞘在惠泰三維系統(tǒng)下送入消融導(dǎo)管構(gòu)建右房模型(操作時(shí)能將大頭導(dǎo)管從冠狀靜脈竇推送至左上腔,圖2右),經(jīng)6F 動(dòng)脈鞘送入十級(jí)可調(diào)彎電極至冠狀靜脈竇,行心內(nèi)電生理檢查,S1S1180次/分,誘發(fā)心動(dòng)過速,S1S2500 ms/360 ms-350 ms時(shí),S2V 跳躍延長(zhǎng)120 ms,并誘發(fā)心動(dòng)過速,發(fā)作時(shí)VA 間期20 ms,證實(shí)為AVNRT,繼而放入惠泰藍(lán)把溫控大頭導(dǎo)管至冠狀竇口前緣1.0cm 以內(nèi)的地方,標(biāo)測(cè)到小A 大V,A 波碎裂且無H 波處(圖3)放電,可見間隙性交界性心律出現(xiàn),但因?yàn)橄趯?dǎo)管不能穩(wěn)定貼靠,易擺動(dòng),有快交界性心律間斷出現(xiàn),而且S1S1起搏不能奪獲,遂調(diào)整消融導(dǎo)管,多次短時(shí)間鞏固放電,每次20～40 s,重復(fù)電生理檢查,S1S1170次/分時(shí)出現(xiàn)文氏現(xiàn)象,S1S2500 ms/400 ms以10 ms遞減掃描未見S2V跳躍,無心動(dòng)過速發(fā)生,靜脈點(diǎn)滴異丙腎后重復(fù)上述檢查未見S2V 跳躍延長(zhǎng),無心動(dòng)過速發(fā)作,手術(shù)成功,術(shù)中,做電生理檢查及放電時(shí),均有房性早搏頻發(fā)出現(xiàn),發(fā)現(xiàn)與冠狀竇電極所在位置相關(guān),撤除電極早搏消失,再次放入電極,早搏又頻發(fā)。

圖2 患者X 線影像

圖3 消融時(shí)三維標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)圖

討論永存左上腔常與心律失常有關(guān)[1-2],人類心臟起搏組織起源于胚胎時(shí)期,左右上腔靜脈竇角附近的兩個(gè)對(duì)稱區(qū)域,最終右側(cè)的形成竇房結(jié),左側(cè)的則定位于冠狀竇附近即房室結(jié),因此,左側(cè)上腔靜脈和冠狀竇的發(fā)育異常,可能影響房室結(jié)功能,導(dǎo)致心臟沖動(dòng)釋放和心電傳導(dǎo)功能異常,本例患者即存在房室結(jié)雙徑路,且電極在冠狀竇內(nèi)時(shí)頻發(fā)房性早搏,與永存左上腔時(shí)冠狀竇存在擴(kuò)張,竇口明顯擴(kuò)大,對(duì)其附近的房室結(jié)及心肌傳導(dǎo)纖維牽拉,造成心電傳導(dǎo)異常,導(dǎo)致房性早搏及AVNRT。

AVNRT 的電生理基礎(chǔ)為房室結(jié)功能上的雙徑路或多徑路現(xiàn)象,其慢徑路主要存在于Koch三角底部的冠狀靜脈竇口周圍較大的區(qū)域內(nèi),這個(gè)區(qū)域即是通常進(jìn)行消融放電的地方,PLSVC 因血液回流量大,冠狀竇口顯著擴(kuò)大,標(biāo)測(cè)過程中電極導(dǎo)管易脫位進(jìn)入冠狀竇內(nèi),消融導(dǎo)管貼靠不穩(wěn),在竇口區(qū)與竇內(nèi)擺動(dòng)較大,穩(wěn)定性差,本例患者也是如此,冠狀竇明顯擴(kuò)張,標(biāo)測(cè)電極在竇內(nèi)擺動(dòng)大,因此記錄的冠狀竇電圖波形小且不穩(wěn)定,一度讓術(shù)者認(rèn)為電極不在冠狀竇主支里,又重新建模并放置冠狀竇電極,同時(shí)消融導(dǎo)管貼靠不穩(wěn),靶點(diǎn)電位不穩(wěn)定,放電時(shí)間斷出現(xiàn)快交界心律,為避免損傷房室結(jié),只能采取間斷多次放電,最終消融成功,有作者采用Swartz鞘管支撐,可增加消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性,降低導(dǎo)管操作的難度,減少標(biāo)測(cè)時(shí)間和放電次數(shù),增加手術(shù)的安全性[3]。

存在PLSVC時(shí),由于冠狀竇口存在擴(kuò)張,竇口明顯擴(kuò)大,消融靶點(diǎn)會(huì)有變化,王云龍等[4]報(bào)道2例患者在常規(guī)慢徑區(qū)消融成功,7例患者在常規(guī)慢徑區(qū)記錄不到明顯的慢電位,后均在竇前緣距竇口1 cm 內(nèi)消融成功,提示竇口前緣消融一般是安全有效的,本例患者即是在冠狀竇口前緣1.0 cm以內(nèi)的地方處消融成功,考慮與PLSVC 時(shí),由于冠狀竇存在擴(kuò)張,竇口明顯擴(kuò)大,消融靶點(diǎn)會(huì)因?yàn)闋坷莆弧?/p>