程硯笛 單其俊

心力衰竭(heart failure,HF)仍是世界范圍內(nèi)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,約25%的HF 伴有左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block,LBBB)[1]。多項(xiàng)研究已證實(shí):由LBBB引起的左右心室間和左室內(nèi)的收縮不同步,導(dǎo)致心臟重構(gòu)、心臟擴(kuò)大、二尖瓣返流、心功能下降,明顯增加心房顫動(簡稱房顫)、HF、HF 再住院率和死亡率[1-2],這些研究表明LBBB是引起HF 的重要可逆性因素,因此,提出了雙心室起搏的心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)概念,1994 年Cazeau等[3]首次報(bào)道1例HF伴LBBB 行CRT 成功,術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者癥狀明顯改善和擴(kuò)大的心臟明顯縮小。由于CRT 非直接從電學(xué)層面糾正LBBB,不同臨床報(bào)道結(jié)果不一致,依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則進(jìn)行了數(shù)十個(gè)CRT 大規(guī)模臨床試驗(yàn),證明HF伴LBBB患者CRT 治療有效,CRT 是此類患者的Ⅰa類指征;盡管如此,仍有30%的患者CRT 術(shù)后無反應(yīng),另有10%的患者因無合適左室電極靶靜脈無法行CRT 手術(shù);同時(shí)發(fā)現(xiàn)非LBBB 患者從CRT 獲益較差;對于QRS波時(shí)限(QRS duration,QRSd)小于130 ms患者,其不但不能從CRT 中獲益,反而有害,因此被列為CRT 的Ⅲ類指征。加之,CRT 操作技術(shù)要求高、價(jià)格相對昂貴和有相對較多的并發(fā)癥,嚴(yán)重限制其在臨床中的應(yīng)用。

2000年,Deshmukh等[4]首次報(bào)道用房室結(jié)消融和植入永久性His束起搏(His bundle pacing,HBP)方法成功治療房顫合并HF的病例,開啟了生理性起搏的新紀(jì)元。上世紀(jì)70年代基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn),His束內(nèi)呈縱向分離出左右束支(圖1A),故發(fā)生在His束近端和中端的LBBB 患者,跨過阻滯點(diǎn)在His束遠(yuǎn)端起搏亦能糾正LBBB。臨床研究發(fā)現(xiàn)HF合并LBBB 患者CRT 治療失敗后通過遠(yuǎn)端HBP 可以糾正LBBB并獲得很好的臨床效果,所以,HBP成為一種CRT 失敗后替代治療。但是HBP手術(shù)成功率低,操作難度大,且由于His束位于室間隔的膜部,具有起搏閾值高且不穩(wěn)定、R波幅低和電極易脫位等缺點(diǎn),另外對于阻滯點(diǎn)位于His束遠(yuǎn)端患者HBP 無法糾正LBBB。2017年,Huang等[5]首次報(bào)道了1例HF伴LBBB行CRT 治療失敗患者,HBP 也無法糾正LBBB,試著從His束前下方約1.5 cm 右室間隔面深擰電極至左室間隔心內(nèi)膜面起搏左束支(LBBP),發(fā)現(xiàn)起搏呈右束支阻滯樣圖,通過調(diào)整PR 間期,QRSd接近正常,LBBB得到糾正,術(shù)后隨訪一年發(fā)現(xiàn)起搏器閾值低而穩(wěn)定,其他起搏參數(shù)正常,臨床癥狀和心功能顯著改善,擴(kuò)大心臟明顯縮小。近5年來一系列臨床報(bào)道證實(shí)了LBBP 有效性和安全性,相對于HBP,其治療具有CRT 指征患者優(yōu)勢明顯,且克服了HBP 本身固有的上述缺點(diǎn);另一方面,與CRT 相比LBBP具有很高成功率、反應(yīng)率和更好的性價(jià)比[6-8]。然而,對于一個(gè)有CRT 指征患者首先選擇傳統(tǒng)CRT 治療還是選擇LBBP學(xué)者們?nèi)誀幷摬恍?糾結(jié)于CRT 具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而LBBP無,提出LBBP仍像HBP一樣僅作為CRT 失敗的替代治療,LBBP“仍有待大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)其療效”。為了澄清這一問題,筆者就LBBP 起搏特點(diǎn)、對心電指標(biāo)的影響和臨床研究進(jìn)展,從科學(xué)理性思維出發(fā)闡述對“是否需要大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)證明LBBP 治療HF 伴LBBB療效?”這一問題的認(rèn)識,希望能使更多具有適應(yīng)證的患者能及時(shí)從LBBP中獲益。

圖1 LBBP糾正LBBB

1 LBBP定義與植入概述

LBBP定義為經(jīng)靜脈途徑,將導(dǎo)線從His束前下方約1.5 cm 右室間隔面深擰穿過室間隔至左室間隔面的內(nèi)膜下左束支(left bundle branch,LBB)區(qū)域,起搏并奪獲LBB 主干及其近端分支,伴或不伴在較低輸出下同時(shí)奪獲左室間隔心肌[9]。植入方法已在先前研究中詳細(xì)闡述[9-10],大致可總結(jié)為:①建立靜脈通路;②將導(dǎo)線引入右室后擰入室間隔,直至左室間隔心內(nèi)膜下的LBB 區(qū)域;③確認(rèn)起搏參數(shù)并奪獲LBB。

2 LBBP奪獲LBB證據(jù)

LBBP奪獲LBB的直接證據(jù):由于開始LBBP 研究時(shí),不知道是否精確奪獲LBB,臨床報(bào)道常采用左束支區(qū)域起搏(left bundle branch area pacing,LBBAP)概 念,LBBAP 包 括LBBP(選擇或非選擇性)和左室間隔部起搏(left ventricular septal pacing,LVSP)。隨著技術(shù)研究不斷進(jìn)展,對于是否精確奪獲LBB做了大量的研究,2021年Wu等[11]的研究中成功區(qū)分了LVSP、非選擇性LBBP與選擇性LBBP,通過左室置入多極電極記錄逆行的His束電位和順行的左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)電位直接確定了LBB的捕獲,確認(rèn)LBB奪獲的簡化標(biāo)準(zhǔn)為起搏至左室激動時(shí)間(pacing stimulus to left ventricular activation time,stim-LVAT)突然降低≥10 ms和具有選擇性LBBP特征電位的出現(xiàn)。

LBBP奪獲LBB 的間接證據(jù):在臨床實(shí)踐中,HF 伴LBBB行LBBP 時(shí)無法記錄到前傳的LBB 電位,可通過stim-LVAT、單極起搏QRS 波形態(tài)和QRSd 來間接證明LBB奪獲(圖1)。我們首先報(bào)道LBBP與LBBB除極速率比的概念[12]。表1 和圖2 總結(jié)了近期LBBP 治療HF 合伴LBBB對QRSd 和左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)的影響的系列臨床研究。QRSd是一個(gè)物理常量,也是一個(gè)最容易觀察到和最直觀的指標(biāo),其代表整個(gè)心室除極所需時(shí)間,與除極速度成反比。根據(jù)速度、時(shí)間和距離物理公式如下:

圖2 HF合并LBBB患者臨床LBBP研究匯總后平均QRSd和LVEF改變

表1 HF合并LBBB患者行LBBP臨床研究匯總

T＝D/V

T:心室除極時(shí)間(QRSd),D:心室除極距離(同一患者一段時(shí)間內(nèi)保持不變),V:除極速度

設(shè)LBBP除極速度為V1,除極時(shí)間為T1;LBBB除極速度為V2,除極時(shí)間為T2;則:V1/V2＝D/T1:D/T2＝T2/T1＝174.0/112.6≈1.55

LBBP的除極速度是本身LBBB 的約1.55 倍;眾所周知,心臟固有傳導(dǎo)系統(tǒng)中脈沖的傳導(dǎo)速度比在心肌中快5～10倍(2.0～3.0 m/s vs 0.3～0.4 m/s);當(dāng)且僅當(dāng)LBBP奪獲左束支或其分支,才可能除極速度明顯增加,QRSd明顯縮短。

另外,QRSd值是傳統(tǒng)CRT 入選絕對條件,根據(jù)現(xiàn)有指南,QRSd≥150 ms、LBBB、LVEF≤0.35、竇性心律和NYHA Ⅱ-IV 級的HF患者為Ia類指證;而QRSd＜130 ms則為Ⅲ類指征,即非CRT 的適應(yīng)證,治療不僅不能獲益還可能有害[13];上述的一系列臨床研究表明LBBP 使QRSd從原來由于LBBB的平均174.0 ms明顯縮短為112.6 ms(P＜0.001),即LBBP后傳統(tǒng)CRT 失去了適應(yīng)證。

此外,LBBP 能夠糾正機(jī)械性LBBB。Vijayaraman等[24]報(bào)道了在接受經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)后由于球囊擴(kuò)張損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)致新發(fā)LBBB的患者中行LBBP 成功率93%,平均1年隨訪期內(nèi)起搏閾值穩(wěn)定,心功能改善穩(wěn)定。Zheng等[25]報(bào)道了梗阻性肥厚型心肌病患者在外科室間隔切除術(shù)后因術(shù)中損傷致傳導(dǎo)系統(tǒng)阻斷,出現(xiàn)LBBB 的患者,由于阻斷部位在His束以下,HBP失敗或難以開展而改行LBBP 成功,術(shù)后平均半年隨訪期內(nèi)起搏參數(shù)后LVEF 保持穩(wěn)定。由此可知,即使LBB被機(jī)械性阻斷,LBBP 由于能夠越過阻滯位點(diǎn)進(jìn)行起搏,仍能夠恢復(fù)正常傳導(dǎo)。

3 LBBP與CRT臨床療效比較

在HF伴LBBB患者行CRT 和LBBP療效比較中,Wu等[18]比 較 接 受LBBP、HBP、CRT 的137 位 有CRT 指 征、LVEF≤0.40的癥狀性HF 伴LBBB 患者,LBBP 對比CRT在1年隨訪期內(nèi)LVEF顯著增加(＋24%vs＋16.7%,P＜0.005),LVEF正常率也顯著高于CRT(70.0%vs 44.9%,P＜0.005)。Wang 等[15]觀 察 接 受LBBP 與CRT 的HF 伴CLBBB患者的療效,評估植入前后超聲心動圖和心電圖參數(shù)、CRT 反應(yīng)率和NYHA 分級,半年隨訪期內(nèi)對比CRT,LBBP植入后患者QRSd 明顯縮短[(60.80±20.09)ms vs(33.00±21.48)ms,P＝0.0009],LBBP 治 療 反 應(yīng) 率 更 高(100%vs 63%,P＝0.038),NYHA 分級I級和II級患者明顯增多(1.5 vs 2.0,P＝0.029),且LBBP植入期間無并發(fā)癥發(fā)生。Hua等[26]比較LBBP與CRT 患者長期結(jié)果,平均隨訪 期23.7±4.4 個(gè) 月,納 入41 名 具 有CRT 指 征 的HF 伴CLBBB患者,隨訪期間LBBP 植入后患者QRSd明顯更短[(129.2±31.46)ms vs(156.85±26.37)ms,P＝0.005],血漿腦鈉肽水平降低更顯著[(416.69±411.39)pg/ml vs(96.07±788.71)pg/ml,P＝0.007],HF再住院次數(shù)更少(P＝0.019)。上述研究均顯示LBBP對比CRT 在改善心功能方面具有顯著優(yōu)勢。Vijayaraman等[27]對因冠狀靜脈系統(tǒng)放置導(dǎo)線失敗或CRT 無反應(yīng)的212例患者進(jìn)行了LBBAP,成功率94%,術(shù)后QRSd顯著縮窄[(139±25)ms vs(170±28)ms,P＜0.001],LVEF顯著提升(0.40±0.12 vs 0.29±0.10,P＜0.001),NYHA 分級改善(1.92±0.69 vs 2.8±0.59,P＜0.001),顯示LBBP 是CRT 失敗和無反應(yīng)患者的具有優(yōu)勢的替代治療選擇。綜合近年來多項(xiàng)研究,LBBP 成功率在81%～98%[22,28-29],且并發(fā)癥罕見,近期Cheng等[30]在納入6項(xiàng)研究的薈萃分析中報(bào)道HF 合并LBBB 患者LBBP平均成功率93.2%。可見LBBP 在反應(yīng)率和成功率對比CRT 也具有優(yōu)勢。

但LBBP也存在限制,LBBP 只對HF 伴真正LBBB 者糾正LBBB這一可逆因素,然同時(shí)亦有報(bào)道顯示LBBP可以逆轉(zhuǎn)右室心尖部起搏性心肌病(right ventricular pacing-induced cardiomyopathy,RV-PICM)[31]。其 次,LBBP 對 于 非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯不能完全糾正[32];另外,對于合并各種原因引起的心肌纖維化和結(jié)構(gòu)性心臟病等,LBBP臨床療效仍有待評估。

總之,LBBP越過LBBB阻滯點(diǎn)從物理電學(xué)層面精準(zhǔn)起搏LBB,從根本上糾正了LBBB 這一HF 重要可逆因素,其與試圖通過起搏雙心室的CRT 以恢復(fù)心臟收縮同步性的治療存在本質(zhì)區(qū)別;臨床研究表明LBBP 治療QRSd縮短率、除極速率、手術(shù)成功率、反應(yīng)率和價(jià)格性能比均明顯優(yōu)于CRT。LBBP后QRSd＜130 ms,大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明其已經(jīng)不再是傳統(tǒng)CRT 的指征。HF 伴LBBB 患者應(yīng)首選LBBP精準(zhǔn)治療,不應(yīng)作為CRT 失敗后或無效的替代治療措施,是出于科學(xué)理性思考而非僅僅追求形式上循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。