馬海鋒 ，江魁明

（1）南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院放射科，廣東 廣州 511400;2）廣東省婦幼保健院放射科，廣東 廣州 511400）

胰膽管合流異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）是先天性胰管和膽管合流位于十二指腸外，形成較長的共同通道，胰膽合流部無Oddi 括約肌控制，胰液與膽汁的單向或雙向返流，導(dǎo)致如膽管炎，胰腺炎和膽道癌等的發(fā)生[1]。以前內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrogradecholangiopancreatography，ERCP）、術(shù)中膽道造影（intraoperative cholangiography，IOC）被認(rèn)為是診斷PBM標(biāo)準(zhǔn)，但ERCP 是有創(chuàng)性操作，有一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]，磁共振胰膽管成像（MRCP）是一種無創(chuàng)，無需對比劑的檢查，更適合兒童膽道疾病的術(shù)前診斷[4-5]。日本胰膽管合流異常研究小組診斷標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（JSGPM）建議將PBM 分為四種類型[6]：Ⅰ型（狹窄型）為膽總管遠(yuǎn)端狹窄或狹窄段與共同通道相連，可見膽總管擴(kuò)張。Ⅱ型（非狹窄型）為膽總管遠(yuǎn)端無狹窄或狹窄段，通暢連接，未見共同通道局部擴(kuò)張。Ⅲ型（擴(kuò)展通道型）為公共通道擴(kuò)張。膽總管遠(yuǎn)端狹窄段連接到公共通道，公共通道突然擴(kuò)張。Ⅳ型（復(fù)雜型）為胰膽管系統(tǒng)的復(fù)雜畸形。筆者回顧性分析經(jīng)手術(shù)證實(shí)的25例PBM 患兒的MR 表現(xiàn)，旨在探討其對兒童PBM的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年7 月至2021 年5 月廣東省婦幼保健醫(yī)院25 例經(jīng)MR、術(shù)中膽道造影、手術(shù)證實(shí)的胰膽管合流異常患兒。包括男8 例，女17 例；年齡1 月3 d 至14 歲，平均年齡5 歲。臨床表現(xiàn)為黃疸、嘔吐、腹痛原因就診17 例，腹部能觸及腫塊4 例，大便顏色變淺4 例。23 例行腹腔鏡或開腹手術(shù)一次性完成，2 例行膽道外引流后2 次手術(shù)。

1.2 MR 檢查方法

檢查前禁食4 h 以上，不能配合者100 g/L 水合氯醛口服（0.5 mL/kg），待入睡后行磁共振成像掃描。檢查設(shè)備使用Philips ingenia3.0T 超導(dǎo)型全身磁共振，體部線圈采用呼吸門控技術(shù)。掃描方法：先行常規(guī)掃描 T1 加權(quán)像（T1WI）/3D-Free-Breathing-mDIXON:重復(fù)時(shí)間（TR）4.9 ms，回波時(shí)間（TE）1.4 ms，視野250 mm，矩陣168×168 mm，激勵(lì)次數(shù)1；T2 加權(quán)像（T2WI）/快速掃描序列（TSE）/高分辨（HR）掃描：TR900 ms，TE90 ms，視野 350 mm，矩陣 268×218）、T2WI/反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（SPIR）；脂肪抑制技術(shù)：TR900 ms，TE90 ms，視野 350 mm，矩陣 268×218），然后行 MRCP 掃描（TR684 ms，TE 40 ms，視野260 mm，矩陣260×218），在 T2WI 的橫斷面上沿胰腺走行包含膽囊及膽總管行冠狀面掃描，所得原始圖像后經(jīng)后處理工作站上進(jìn)行最大密度投影（MIP）及三維（3D）重建。

術(shù)中膽道造影是在手術(shù)過程中，通過穿刺膽囊、膽囊管、膽總管，注入碘海醇造影劑，行X光攝片。

1.3 圖像分析

由2 位副主任醫(yī)師以上級別的放射科診斷醫(yī)師分析圖像，觀察并記錄肝內(nèi)外膽管、胰管及胰膽管合流部位顯示情況，每個(gè)部位的描述定義如下:PBM 為CBD 和PD 在十二指腸壁之外時(shí)形成可見的共同通道長度大于 5 mm[7]；描述胰腺頭部和體部的PD；CBD 為患兒膽總管內(nèi)徑的上限為，＜ 1 歲 3.0 mm，5 歲 3.9 mm，10 歲 4.5 mm，15 歲5.0 mm[8]；IHBD 所有3 個(gè)肝內(nèi)膽管分支均清晰顯示。

將PBM 分型:Ⅰ狹窄型；Ⅱ非狹窄型；Ⅲ擴(kuò)張管道型；Ⅳ復(fù)雜型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher 精確概率法，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MR 表現(xiàn)

本研究25 例，其中Ⅰ型16 例（圖1），MRCP表現(xiàn)為膽總管遠(yuǎn)端狹窄，膽總管呈囊狀、柱狀擴(kuò)張，胰膽管合流部及胰管無擴(kuò)張，其中2 例合并膽總管內(nèi)結(jié)石，1 例合并胰腺炎，2 例合并膽管炎；Ⅱ型5 例（圖2），胰膽管合流異常，膽總管遠(yuǎn)端無狹窄，胰管無狹窄；Ⅲ型3 例，共同通道擴(kuò)張，膽總管有或無擴(kuò)張，胰管無擴(kuò)張（圖3），其中2例公共通道結(jié)石；Ⅳ型1 例，合流部不符合上述三型，胰膽管無擴(kuò)張，合流部前方見副胰管。MR 準(zhǔn)確診斷18 例，MRCP 對胰膽管合流異常診斷符合率為72%，顯示公共通道長5～208 mm。其中16 例MRCP 顯示與術(shù)中膽道造影一致，MRCP 顯示胰膽管合流部位置、形態(tài)、公共通道長度、通道直徑、胰膽管擴(kuò)張程度。

圖1 患兒4 歲Fig.1 A 4 year-old male patient

圖2 患兒，女，4 歲Fig.2 A 4 year-old female patient

圖3 患兒，女，3 歲Fig.3 A 3 year-old female patient

2.2 手術(shù)情況

25 例胰膽管合流異常患者均經(jīng)腹腔鏡下或開腹行肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)。術(shù)中膽道造影顯示胰膽合流異常22 例。

2.3 MRCP 對胰管、膽管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的顯示情況比較

在顯示胰膽管合流、胰管符合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。MRCP 顯示肝內(nèi)膽管23 例，術(shù)中膽道造影顯示25 例。MRCP 與術(shù)中膽道造影顯示膽總管均顯示25 例膽總管，見表1。

表1 MRI 和IOC 對胰膽管顯示情況（n）Tab.1 The display of pancreaticobiliary duct by MRI and IOC（n）

3 討論

正常人的膽管、胰管匯合處有Oddi 括約肌分布，可以有效防止胰液異常返流。當(dāng)胰管和膽管合流異常時(shí)，胰液和膽汁容易單向或雙向逆流，胰液反流入膽道系統(tǒng)時(shí)，常常引起病理改變，誘發(fā)膽管炎、胰腺炎、膽系結(jié)石以及癌變。多數(shù)學(xué)者主張PBM 早診斷、早手術(shù)治療，預(yù)防膽道癌的發(fā)生，但PBM 臨床癥狀無特異性[1]，本研究病例就診原因：腹痛10 例，嘔吐2 例，間歇性黃疸5 例，腹部包塊4 例，故對有黃疸、腹痛、嘔吐癥狀或腹部包塊患兒，要考慮到PBM 的可能，及時(shí)行影像學(xué)檢查，明確診斷。

長期以來對PBM 的診斷方法為逆行膽道造影（ERCP）、術(shù)中膽道造影，但是ERCP 具有一定的創(chuàng)傷性，尤其對兒童。研究[9]顯示ERCP 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)9.5%，對ERCP 在PBM 術(shù)前診斷的應(yīng)用有較大爭議，因此需要尋求一種安全、有效的術(shù)前診斷技術(shù)。MRCP 是一種水成像技術(shù)，表現(xiàn)為膽胰管內(nèi)液體為高信號(hào)而周圍其他背景組織為低信號(hào)，以此形成對比，是一種由磁共振發(fā)展而來的胰膽管診斷技術(shù)，在膽胰管疾病診斷中得到肯定。隨著技術(shù)發(fā)展，MRCP 掃描時(shí)間不斷縮短，圖像空間分辨率不斷提高，使得這一技術(shù)能廣泛應(yīng)用于兒童。本研究表明，術(shù)前MRCP 診斷PBM 符合率為72%，對PD、CBD、IHBD 的顯示率分別為76%、92%、100%，與術(shù)中膽道造影，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P），見表1，MRCP 所顯示的胰膽管合流部位置、形態(tài)、公共通道長度、管道直徑、胰膽管擴(kuò)張程度均與術(shù)中造影和術(shù)中所見一致，筆者認(rèn)為如術(shù)前MR 診斷明確，并能詳細(xì)描繪出PBM、PD、CBD、IHBD 參數(shù)，則可替代術(shù)中膽道造影。如MR 僅能診斷PBM，不能詳細(xì)描繪上述參數(shù)則應(yīng)聯(lián)合術(shù)中膽道造影，可極大提高臨床醫(yī)生術(shù)前對胰管、膽管及胰膽管合流部解剖的精確性和可靠性。

本研究數(shù)據(jù)是結(jié)合MRC 原始圖像、重建圖像、常規(guī)MR 獲得的數(shù)據(jù)，本研究應(yīng)用的是3D-BH 序列、多層面任意角度采集圖像。原始圖像層厚可薄達(dá)0.9 mm，利于對PBM 合流部進(jìn)行較細(xì)致地觀察，重建3D 圖像可多角度、多方位對胰膽管系統(tǒng)進(jìn)行觀察。本研究2 例患兒MR 確診PBM，而在術(shù)中膽道造影中顯示不清，筆者認(rèn)為此2 例PBM 胰管于膽總管后方匯入膽總管，術(shù)中膽道造影顯示擴(kuò)張的膽總管遮蔽了胰膽管匯合部，3DBH 序列可獲得多層連續(xù)薄層原始圖像，重建3D圖像可多方位旋轉(zhuǎn)，便于了解病灶位置，立體觀察胰膽管系統(tǒng)，避免術(shù)中膽道造影結(jié)構(gòu)相互遮蔽的不足。本研究3 例患兒于MRCP 重建3D 圖像未見胰管、膽管匯合完整圖像，MRCP 原始冠狀位原始圖像可顯示胰膽管匯合點(diǎn)是在十二指腸外，原始圖像十二指腸粘膜層呈羽毛狀高信號(hào)，肌層和漿膜層呈帶狀低信號(hào)。胰膽管正常合流部在帶狀低信號(hào)影內(nèi)，異常合流部在帶狀低信號(hào)影外。MRCP 重建3D 圖像和冠狀位原始圖像結(jié)合，相互補(bǔ)充，可以提高顯示胰管、膽管匯合部位的精確度。本研究1 例合并慢性胰腺炎，3 例合并膽管炎，為常規(guī)MR 確診，結(jié)合常規(guī)MR，在診斷PBM同時(shí)發(fā)現(xiàn)其合并癥。

術(shù)中膽道造影對胰管顯示率較MRCP 高，筆者認(rèn)為原因有：（1）術(shù)中膽道造影是注入對比劑有壓力，使胰管擴(kuò)張；（2）X 線攝片空間分辨率較MR 高。術(shù)中膽道造影注入對比劑壓力是否會(huì)有ERCP 類似并發(fā)癥，筆者未見報(bào)道，有進(jìn)一步研究的必要。本研究在顯示肝內(nèi)膽管、膽總管及胰管直徑大于2 mm 的胰管，MRCP 與術(shù)中膽道造影符合率一致，所以筆者認(rèn)為，對于較大齡兒童，MRCP 完全能精準(zhǔn)顯示PBM 及肝內(nèi)膽管、膽總管、胰管。但MRCP 成像亦有不足，本研究4例患兒胰膽管合流部位未顯示，筆者認(rèn)為MRCP不能顯示胰膽管合流部位的原因與其他研究相符[10-11]：（1）胰管纖細(xì)，不能清晰顯示胰膽管系統(tǒng)，尤其是胰管，直徑小于2 mm 胰膽管顯示困難，胰管不能連續(xù)顯示；（2）合并膽總管囊腫如呈巨大囊狀，對胰膽管擠壓變形，亦不易顯示合流部位；（3）檢查容易受腸道氣體、糞便、積液等干擾。

學(xué)者發(fā)現(xiàn)膽總管囊腫伴PBM 的情況并不少見[5,12]。本研究2 例患兒為術(shù)前僅診斷膽總管囊腫，術(shù)中膽道造影確診PBM，因此診斷膽總管囊腫的同時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察胰膽管合流情況，以免漏診。

綜上所述，3.0T MR 為無創(chuàng)性診斷兒童胰膽管合流異常的有效方法，MRCP 不需造影劑，且不會(huì)對患兒造成痛苦等，這一診斷技術(shù)極大地提高了手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前掌握胰管、膽管、胰膽管合流部解剖及其周圍臟器的結(jié)構(gòu)的精確性和可靠性，并可了解PBM 并發(fā)癥，與術(shù)中膽道造影相互補(bǔ)充，達(dá)到術(shù)前確診的目的，術(shù)前能清晰顯示胰管、膽管、胰膽管合流時(shí)可替代術(shù)中膽道造影?？删珳?zhǔn)地對病變進(jìn)行判斷和評估，有效地降低術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。