潘斯學(xué) ，保超宇 ，夏吉良 ，何光雄 ，盧 鈺 ，向俊宜

（1）云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500;2）云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院骨四科，云南 昆明 650021）

喙突骨折通常與肩胛骨或肩部區(qū)域的其他骨折和脫位有關(guān)，孤立的喙突骨折很少見且通過X光片檢查經(jīng)常很容易被忽略，因?yàn)樗鼈兇蠖鄶?shù)只有很小的移位，因此很難被X 光片觀察到[1-2]。但是如果喙突骨折沒有被發(fā)現(xiàn)，治療不及時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致疼痛性骨不連[3]。喙突骨折相對(duì)比較罕見且多見于高能量的創(chuàng)傷，比如車禍?zhǔn)鹿?，同時(shí)重復(fù)性壓力相關(guān)的損傷也是一個(gè)比較重要的損傷機(jī)制[4-5]。喙突骨折之所以不會(huì)孤立發(fā)生，因?yàn)橥羌珀P(guān)節(jié)其他部分受暴力受傷從而引起的喙突骨折[6-7]。因?yàn)猷雇还钦酆苋菀妆贿z漏，因此準(zhǔn)確的臨床診斷必不可少，因?yàn)榘殡S喙突骨折可能會(huì)影響治療整體治療決策。由于目前關(guān)于喙突骨折的分型及治療太多，而且很多沒有達(dá)到統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，更重要的是目前關(guān)于喙突骨折是否手術(shù)和保守治療上仍有爭(zhēng)議，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為喙突骨折采取保守治療，因?yàn)闊o論保守還是手術(shù)遠(yuǎn)期療效無明顯差別，但現(xiàn)代學(xué)者研究表明對(duì)于移位較大、不穩(wěn)定的喙突骨折，應(yīng)當(dāng)行內(nèi)固定手術(shù)治療[8]。但目前國內(nèi)外相關(guān)的研究較少，主要通過尸體解剖進(jìn)行相關(guān)研究。本研究旨在應(yīng)用對(duì)64 排128 層螺旋CT 數(shù)字影像資料回顧研究來量化比較不同性別、左側(cè)和右側(cè)喙突及不同位面，是否對(duì)喙突骨折安全置釘?shù)木嚯x有影響，從而為臨床治療決策提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)抽取于2019 年 01 月至 2022 年05 月在云南省中醫(yī)醫(yī)院就診的成年患者行肩關(guān)節(jié)64 排128 層螺旋CT 掃描的影像 CT 片121 例資料作為樣本，其中女性69 例，男性52 例，年齡18～80 歲，中位數(shù)為51 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80 歲的成年患者CT 影像；（2）喙突無增生骨贅、骨折、腫瘤；（3）標(biāo)準(zhǔn)的CT 掃描影像；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩關(guān)節(jié)存在畸形；（2）喙突顯影不清晰。本試驗(yàn)已通過倫理委員會(huì)審批。

1.2 儀器與參數(shù)

納入患者肩關(guān)節(jié)CT 影像均已使用云南省中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院放射科64 排128 層螺旋CT 儀（荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)）。CT 圖像捕獲參數(shù)設(shè)置為：電壓 120 kV，層厚 3.0 mm，電流 250 mA，螺距1.2∶1，掃描時(shí)間為 3.98 s，掃描速度 0.5 s/圈；另外，調(diào)節(jié)圖像重建層厚，即 0.6 mm[9]。所得CT 圖像均以醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信格式（digital imaging andcommunications in medicine，DICOM）傳輸?shù)酵慌_(tái)計(jì)算機(jī)上，使用 Icat Vision 分析軟件重建成多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）圖像，收集數(shù)字影像資料。

1.3 測(cè)量方法

由3 名不同醫(yī)師獨(dú)立完成測(cè)量，選擇標(biāo)準(zhǔn)的肩關(guān)節(jié)CT 影像圖像作為研究對(duì)象，以矢狀面喙突中軸位為測(cè)量對(duì)象，測(cè)量喙突尖至喙突基底部軸線與肩胛骨背側(cè)皮質(zhì)交點(diǎn)的距離為喙突長度（a）；喙突的水平部和垂直部相連接的拐彎處的距離為喙突膝部長度（b）；喙突尖至喙突膝部中點(diǎn)的距離（c）；喙突尖兩側(cè)拐點(diǎn)的連線為喙突尖基底部的高度（d）；喙突尖至喙突尖基底部的距離為喙突尖的高度（e）；再取肩關(guān)節(jié)冠狀位的肩關(guān)節(jié)CT 的喙突中軸位為測(cè)量影像，測(cè)量喙突尖基底部的寬度（f）；喙突膝部的寬度（g）；喙突基底部的寬度（h）；所有研究圖像均放大3 倍，每個(gè)測(cè)量值取3 次所得平均值作為最終結(jié)果，測(cè)量精度為0.01 mm，見圖1、圖2、圖3。

圖1 喙突距離測(cè)量Fig.1 Coracoid process distance measurement

圖2 喙突距離測(cè)量Fig.2 Coracoid process distance measurement

圖3 喙突距離測(cè)量Fig.3 Coracoid process distance measurement

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用spss27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，基本描述正態(tài)分布計(jì)量資料采用平均值、中位數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、最大值、最小值、表示，正態(tài)分布計(jì)量資料2 組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析，P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

總體一般情況，喙突長度為（59.92±6.11）mm；喙突膝部長度為（14.05±2，26）mm；喙突尖至喙突膝部中點(diǎn)的距離為（22.59±3.65）mm；喙突尖基底部的高度為（9.86±1.71）mm；喙突尖高度為（7.22±1.79）mm；喙突尖的寬度為（9.14±2.08）mm；喙突膝部的寬度為（13.79±2.70）mm；喙突基底部的寬度為（21.10±4.18）mm，見表1，經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，除了喙突尖的高度，男性與女性患者組間的喙突影像測(cè)量距離均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2；經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)左側(cè)與右側(cè)患者組間的喙突長度、喙突尖至喙突膝部中點(diǎn)的距離及喙突膝部的寬度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3；經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析：男性和女性喙突長度與喙突尖至喙突膝部中點(diǎn)的距離有相關(guān)性（P＜ 0.05），見表4、圖4、圖5；經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析：女性尺骨冠突近端安全置釘距離和尺骨冠突遠(yuǎn)端安全置釘距離有相關(guān)性（P＜0.05），男性和女性喙突尖的寬度與喙突膝部的寬度有相關(guān)性（P＜ 0.05），見表5、圖6、圖7。

圖6 男性f 與g 相關(guān)性Fig.6 Correlation between female f and g

圖7 女性f 與g 相關(guān)性Fig.7 Correlation between male f and g

表4 a 和c 相關(guān)性分析Tab.4 Correlation analysis of a and c

表5 f 和g 相關(guān)性分析Tab.5 Correlation analysis of f and g

圖4 男性a 與c 相關(guān)性Fig.4 Correlation between male a and c

圖5 女性a 與c 相關(guān)性Fig.5 Correlationbetween female a and c

表1 基本資料描述Tab.1 Description of basic data

表2 男性和女性情況比較（）Tab.2 Comparison of male and female situations（）

表2 男性和女性情況比較（）Tab.2 Comparison of male and female situations（）

*P ＜ 0.05。

表3 左側(cè)和右側(cè)情況比較（）Tab.3 Comparison of left and right cases（）

表3 左側(cè)和右側(cè)情況比較（）Tab.3 Comparison of left and right cases（）

*P ＜ 0.05。

3 討論

喙突骨折很少見且通過X 光片檢查很容易漏診，因?yàn)樗鼈兇蠖鄶?shù)只有很小的移位，很難被X光片發(fā)現(xiàn)，而通過64 排128 層螺旋CT+三維重建技術(shù)檢查，可以全面而精準(zhǔn)的顯示患者骨折情況，因此在臨床上能獲得顯著的應(yīng)用價(jià)值[10]。X 線拍攝多個(gè)方位需要患者自主調(diào)整體位，肩關(guān)節(jié)損傷患者在調(diào)整過程中產(chǎn)生疼痛感，從而引起患者不適，而64 排螺旋 C T 三維成像技術(shù)不需要患者調(diào)整體位，只需要保持仰臥位就可以，不僅可以減少患者的痛苦，同時(shí)64 排螺旋 C T 可以在掃描過程中可以采集完整的患者肩關(guān)節(jié)數(shù)據(jù)，采集完成后患者可以立即休息，三維成像可以在后期完成[11-12]。因此這是本研究應(yīng)用64 排128 層螺旋CT+三維重建技術(shù)研究喙突的重要研究基礎(chǔ)。

本研究是采取64 排128 層螺旋CT+三維重建技術(shù)用于喙突數(shù)字化資料的影像學(xué)回顧性研究，從研究結(jié)果中可以得出，喙突長度為（59.92±6.11）mm；喙突膝部長度為（14.05±2.26）mm；喙突尖至喙突膝部中點(diǎn)的距離為（22.59±3.65）mm；喙突尖基底部的高度為（9.86±1.71）mm；喙突尖高度為（7.22±1.79）mm；喙突尖的寬度為（9.14±2.08）mm；喙突膝部的寬度為（13.79±2.70）mm；喙突基底部的寬度為（21.10±4.18）mm，這將對(duì)于骨科醫(yī)生在喙突骨折安全置釘、畸形矯正、鋼板釘子耗材設(shè)計(jì)、Latarjet 手術(shù)等方面提供一定的參考。經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，左側(cè)與右側(cè)患者組間的喙突長度、喙突尖至喙突膝部中點(diǎn)的距離及喙突膝部的寬度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；任中凱等[13]研究表明國人喙突形態(tài)部分指標(biāo)平均數(shù)據(jù)小于國外樣本，不可盲目借鑒國外研究結(jié)論，通過仔細(xì)研究其數(shù)據(jù)筆者發(fā)現(xiàn)某些數(shù)據(jù)與本研究結(jié)果存在驚人的一致，而且說明了左右側(cè)喙突對(duì)喙突長度、寬度有相關(guān)性；當(dāng)然由于兩者對(duì)于喙突部位部分的定義不同，從而很多數(shù)據(jù)沒有對(duì)比性，但是從側(cè)面證明了本研究的可行性、準(zhǔn)確性。另外在Xin L 等[14]學(xué)者的研究表明不同種族的人喙突形態(tài)大小沒有顯著差異，但男性比女性在所有維度上都有較大的喙突，這與本研究的研究結(jié)果也是出奇的一致，經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，除了喙突尖的高度，男性與女性患者組間的喙突影像測(cè)量距離均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；而且除了喙突尖的高度，男性所有的喙突測(cè)量指標(biāo)均大于女性的喙突測(cè)量指標(biāo)，此結(jié)論與Yaofei Jia 等[15]通過Mimics19.0 軟件用于CT 的三維（3D）重建測(cè)量喙突和關(guān)節(jié)盂寬度的形態(tài)參數(shù)，得出的結(jié)論幾乎一致，進(jìn)一步證實(shí)了本研究的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。Nagar M[16]通過測(cè)量24 具尸體中解剖44 個(gè)肩部喙突的可用長度、寬度、高度、喙突和關(guān)節(jié)盂的ROC 以及尺骨長度，得出來了術(shù)前計(jì)劃應(yīng)包括基于 CT 的關(guān)節(jié)盂和喙突尺寸評(píng)估，以確定 Latarjet手術(shù)的技術(shù)和所需的最佳直徑固定螺釘?shù)慕Y(jié)論；實(shí)際上與本研究的目的是一致的，都是為臨床喙突手術(shù)提供方便，只是其是通過研究尸體，而筆者是通過64 排128 層螺旋CT+三維重建技術(shù)，相對(duì)來說本研究成本較低、而且樣本量較多，得出的結(jié)論更科學(xué)，而且本研究是采取回顧性研究影像數(shù)字化資料的方式，無需再次對(duì)患者進(jìn)行二次攝片，更安全，更實(shí)用，更符合倫理要求。

本研究存在的不足，雖然64 排128 層螺旋CT+三維重建技術(shù)是目前國內(nèi)外比較先進(jìn)的影像技術(shù)，筆者已從矢狀面和冠狀面進(jìn)行了研究，但是喙突是立體的，它的特異性、差異性不僅僅表現(xiàn)在矢狀面冠狀面上，而且喙突上有很多韌帶，無法通過CT 掃描顯影，另外由于每一個(gè)病例測(cè)量工作量還是較大，而且為了盡量減少誤差，由三名不同醫(yī)師獨(dú)立完成取平均值[17]，因此測(cè)量的樣本量有限，后續(xù)研究會(huì)增加相應(yīng)的病例，進(jìn)一步完善相關(guān)指標(biāo)之間的關(guān)系。結(jié)合目前的影像技術(shù)及臨床需求，64 排128 層螺旋CT+三維重建技術(shù)是非常適用于臨床研究復(fù)雜的關(guān)節(jié)及骨折。

綜上所述，應(yīng)用64 排128 層螺旋CT 數(shù)字影像資料的回顧性研究，可以為臨床喙突骨折安全置釘、畸形矯正、鋼板釘子耗材設(shè)計(jì)、Latarjet 手術(shù)等提供一定的參考。