徐 敏，李 襄，沈 靜

（云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

膽汁反流（duodenogastric reflux，DGR），又稱十二指腸胃反流，是機體普遍存在的一種生理現(xiàn)象，在餐后及空腹均可發(fā)生。當機體出現(xiàn)胃十二指腸運動失調(diào)、幽門結構異?；蚬δ懿蝗?、胃腸壓力梯度變化、胃腸激素水平異常等情況時，含有膽汁酸、膽鹽及胰液等成分的十二指腸內(nèi)容物則會持續(xù)、過多的反流入胃，造成胃黏膜屏障的破壞及黏膜充血、水腫、糜爛等病變，稱為膽汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）[1-2]。有研究表明BRG約占慢性胃炎的22.6%[3]，近年來，由于生活節(jié)奏加快和生活壓力增加，BRG的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療本病多從促進胃腸動力、保護胃黏膜、結合膽酸等方面著手，但難以取得令人滿意的效果。通過多年的臨床實踐及研究，筆者發(fā)現(xiàn)口苦癥狀在膽汁反流性胃炎患者中多見，這一癥狀甚至成為影響患者生活質(zhì)量的主要原因。然而由于醫(yī)學模式的差異，現(xiàn)代醫(yī)學并不重視口苦這一癥狀，也沒有特定藥物治療口苦。

通過調(diào)查研究，結合湖南中醫(yī)藥大學朱文鋒教授《證素辨證學》[5]的判定標準，筆者得出在昆明地區(qū)該病常見的病性證素是“痰、熱”、病位證素是“膽、胃”的結論。筆者立足于口苦這一癥狀，在明確膽汁反流性胃炎這一疾病診斷的基礎上，以“痰熱內(nèi)蘊于膽，膽胃失和”這一病機為切入點，以指導教師沈靜老師的博士生導師袁紅霞教授臨床經(jīng)方為指導，觀察加味黃連溫膽湯對膽汁反流性胃炎的臨床療效，現(xiàn)將結果整理報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 病例來源 選取2018年1月-2018年12月在云南省中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科門診就診的BRG患者60例，按就診先后順序編號，使用隨機數(shù)字表法隨機分為2組，30例/組。觀察組：男16例，女14例；年齡22～61歲，平均（41.2±9.91）歲；對照組：男 17例，女13例；年齡 20～62歲，平均（44.0±10.51）歲。2組患者年齡、民族、職業(yè)分布及性別差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準及納入標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考2017年上海《中國慢性胃炎共識意見》[6]及2014年人衛(wèi)版《消化內(nèi)科學》[7]中相關內(nèi)容，符合以下4個方面：①臨床癥狀：上腹脹或上腹痛，可伴有燒灼感、早飽、噯氣、惡心、厭食、口苦或嘔吐膽汁等。②胃鏡表現(xiàn)：胃黏膜充血、水腫、糜爛，胃內(nèi)黏液湖膽染或可見黃、綠色膽汁，胃鏡插至幽門附近并靜止不動1～2 min，仍可見到十二指腸液呈泡沫樣或水流樣反流入胃，胃壁可見到膽汁浸漬或黃色膽栓。③膽汁反流程度的分級，參考Kellosalo等制訂的膽汁反流程度的標準，分為0級：黏液湖清亮、透明，無染色；Ⅰ級：黏液湖清亮，可見淡黃色膽汁；Ⅱ級：黏液湖可見黃色清亮膽汁；Ⅲ級：黏液湖渾濁，可見淡綠色或深綠色膽汁。④病理表現(xiàn)：胃黏膜活檢以胃小凹增生明顯為主要特征，炎性細胞浸潤相對較輕，尚可見到片狀糜爛、腸上皮化生、不典型增生等改變。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會2017版《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見》[8]、2017版《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見》[9]、“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》[10]及2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》制定如下標準：主癥：①口苦；②胃脘痞滿灼痛；③兩側脅脹悶不適。次癥：①咽部異物感；②噯氣；③納呆食少；④大便粘滯不爽；⑤嘔吐（膽汁/苦水）。舌象：舌紅，苔黃膩。脈象：脈滑或脈滑數(shù)。具備主癥①，兼具主癥其他1項或次癥2項，同時符合舌脈象，即可判斷病性證素為“痰”“熱”，病位證素為“膽”“胃”。

1.2.3 納入標準 符合中西醫(yī)診斷標準，自愿參加該臨床試驗，簽署知情同意書，并配合填寫臨床療效觀察表。

1.2.4 排除標準 ①妊娠及哺乳期女性、計劃妊娠者；②過敏體質(zhì)或?qū)λ褂盟幬锍煞诌^敏者；③幽門螺旋桿菌檢測結果為陽性者；④同時參與其他臨床藥物試驗者。

1.2.5 剔除、脫落標準 ①依從性差，不能按研究方案完成治療的患者予以剔除；②沒有按要求填寫臨床療效觀察表的患者予以剔除；③主動要求退出該臨床試驗的患者視為脫落；④試驗過程中出現(xiàn)嚴重不良反應者視為脫落。

1.3 治療方法

根據(jù)該地熱井揭露地層巖性特征與綜合測井資料分析，可劃分出第四系保溫蓋層及新近系上新統(tǒng)干河溝組(N2g)；新近系中新統(tǒng)紅柳溝組(N1h)；古近系漸新統(tǒng)清水營組 (E3q)；奧陶系(O)四個熱儲層。

1.3.1 一般治療 幫助患者正確認識疾病，保持健康的心態(tài)，勞逸適度，忌食生冷、油膩、辛辣之品，忌煙酒濃茶，不服用其他治療本病的藥物。

1.3.2 藥物治療 對照組給予鋁碳酸鎂片（商品名：威地美，重慶華森制藥有限公司，國藥準字H50021189），2 片/次，3 次/d，餐后半小時口服，4 周/療程。觀察組給予中藥配方顆粒，具體處方為黃連5 g，法半夏 10 g，茯苓 15 g，陳皮 6 g，麩炒枳實 10 g，竹茹 10 g，姜厚樸 10 g，瓜蔞皮 15 g，甘草 5 g，生姜5 g，由云南省中醫(yī)醫(yī)院天江配方顆粒藥房統(tǒng)一配送，3次/劑，1劑/d，150 mL 開水沖調(diào)，餐后半小時口服，4周/療程。

1.4 觀察指標 單項癥狀積分：按主次癥的不同，癥狀程度的輕重采用計分法表示，主癥按無、輕度、中度、重度，分別計為 0、2、4、6 分，次癥按無、輕度、中度、重度，分別計為 0、1、2、3 分，舌脈具體描述不計分。治療前后對單項癥狀進行計分。

中醫(yī)證候積分：治療前后對癥狀的積分之和進行統(tǒng)計分析。

膽汁反流程度：見西醫(yī)診斷標準，治療前后對膽汁反流程度進行記錄分析。

胃鏡積分：參照《實用消化病學：圖解診斷與治療方法》[11]及2017年上?！吨袊晕秆坠沧R意見》[6]，制定胃鏡積分標準如下：0分：黏液湖未見黃綠色膽汁，黏膜無明顯充血水腫；1分：黏液湖可見少量清亮淡黃色膽汁，黏膜散在充血水腫，無糜爛及出血點；2分：黏液湖可見中等量黃色清亮膽汁，部分黏膜充血水腫，可伴出血點但無糜爛；3分：黏液湖可見大量淡綠色或深綠色膽汁，黏膜廣泛充血水腫，可伴局部糜爛或出血點。治療前后對胃鏡積分進行記錄分析。

1.5 臨床療效 參照中華中醫(yī)藥學會2017版《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見》[8]、2017版《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見》[9]，根據(jù)治療前后的癥狀分級量化情況，采用尼莫地平法判定。

療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

痊愈：癥狀消失或基本消失，癥狀積分減少≥95%；顯效：癥狀消失明顯，偶有但很快消失，癥狀積分減少70%～95%；有效：癥狀未消失，但較之前有好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少30%～70%；無效：癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或加重，癥狀積分減少＜30%。

總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 數(shù)據(jù)處理 數(shù)據(jù)利用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，若呈正態(tài)分布，采用t檢驗。若呈非正態(tài)分布，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單項癥狀積分 2組治療后各癥狀積分均較同組治療前改善（P＜0.05）；觀察組口苦癥狀治療后積分較對照組降低明顯（P＜0.05），改善效果更有優(yōu)勢；2組的其他癥狀積分變化比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組治療前后癥狀積分情況（±s，分，n=30）

表1 2組治療前后癥狀積分情況（±s，分，n=30）

注：與同組治療前相比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照組口苦 胃脘痞滿灼痛 兩側脅脹悶不適 咽部異物感 噯氣 納呆食少 大便粘滯不爽 嘔吐膽汁/苦水治療前 3.60±1.10 3.27±1.23 2.73±1.34 1.67±1.06 1.87±0.90 1,00±0.64 1.5±0.97 0.23±0.50治療后 1.60±1.22*# 2.07±0.60* 1.13±1.10* 0.97±0.70* 1.07±0.60*0.47±0.50* 0.60±0.62* 0.03±0.18*治療前 3.47±1.38 2.93±1.14 2.47±1.25 1.87±0.78 2.27±0.69 1.07±0.52 1.30±1.06 0.23±0.50治療后 2.33±1.06* 1.6±1.10* 1.53±1.36* 1.17±0.70* 1.50±0.78*0.63±0.61* 0.63±0.76* 0.10±0.31*

2.2 中醫(yī)證候積分、胃鏡積分 2組治療后中醫(yī)證候積分、胃鏡積分均較同組治療前改善（P＜0.05）；觀察組中醫(yī)證候積分、胃鏡積分較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分、胃鏡積分情況（x± s，分，n=30）

2.3 膽汁反流程度 膽汁反流程度為等級變量，采用秩和檢驗分析其在組別上的差異，治療前對照組與觀察組在膽汁反流程度上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后2組的膽汁反流程度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組無膽汁反流的患者明顯多于對照組，且觀察組膽汁反流Ⅰ級患者明顯少于對照組，提示觀察組在改善患者膽汁反流程度方面優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組治療前后膽汁反流程度比較（n=30）

2.4 臨床療效 經(jīng)χ2檢驗，2組總有效率比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組臨床療效比較（n（%），n=30）

3 討論

膽汁反流性胃炎屬于祖國醫(yī)學“胃痛”“痞滿”“嘔膽”“膽癉”等范疇，病位在膽和胃，但與肝、脾密切相關，膽胃不和為核心病機，患者多表現(xiàn)為胃脘疼痛，脹滿，或胃脘灼熱，口苦口干，嘈雜噯氣，惡心嘔吐膽汁等。膽胃同屬六腑，六腑傳化物而不藏，以通為順，以降為和。胃司受納與腐熟水谷；膽附于肝，毗鄰胃，膽汁系“肝之余氣泄于膽，聚而成精”，并“借小腸以為出路”排泄于小腸，助胃腸腐熟水谷。膽汁借胃氣通降下行，膽胃不和則膽汁不循常道，上逆犯胃，發(fā)為此病。引起膽胃不和的因素眾多，一者，情志不暢則木郁不達，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，膽隨胃逆；二者，氣郁日久則化火，火性炎上，膽火上逆犯胃；三者，恣食肥甘厚膩，煙酒無度，則釀生痰熱，痰熱熏灼中焦，膽汁不循常道，上逆犯胃；四者，脾胃素虛或久病勞倦，則濁陰不降，陰火上乘迫膽汁外泄，上逆于胃。情志失調(diào)是本病最常見的誘因，痰熱內(nèi)生是本病起病或加重的因素。

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，生活水平不斷提高，人們的飲食習慣也在發(fā)生變化，或肥甘厚味、辛辣炙煿、縱煙嗜酒，或饑飽無常、暴飲暴食、口味偏嗜等，皆使?jié)駶醿?nèi)生，聚而成痰，日久化火，從而導致痰熱內(nèi)蘊。而生活工作壓力大，運動少，思慮多，常易導致氣機郁滯。昆明地區(qū)地處云貴高原，飲食習慣受川渝一帶影響頗深，喜食辛辣及腌制食品[12]。且昆明為多民族聚居地，少數(shù)民族飲酒文化自古有之，而此地冬春兩季干燥溫暖，夏秋兩季則多雨濕熱，飲食因素加之氣候因素，易使痰熱內(nèi)生，擾動膽胃氣機，膽胃失和而發(fā)為本病。辛辣油膩食物本身即易損傷脾胃，胃不能正常腐熟水谷，脾不能正常傳輸精微，日久則釀生痰熱，痰熱阻滯中焦氣機，則脾失健運、胃失和降、膽失清寧而為病。熱迫膽汁外溢則口苦，甚則嘔吐膽汁苦水；痰熱燔灼脾胃，脾胃損傷則胃脘灼痛；痰熱橫逆犯胃，胃氣上逆則噯氣；痰熱上蒸口竅則口臭；痰熱阻于咽喉，氣機不利則咽部異物感明顯；痰熱壅滯大腸則大便粘滯不爽。在治療上應本著治病求本的原則，以清化痰熱、利膽和胃為大法，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平。

黃連溫膽湯出自清代陸廷珍《六因條辨》，主要藥物組成為黃連、法半夏、茯苓、陳皮、炒枳實、竹茹、甘草、生姜、大棗，加味黃連溫膽湯乃在此基礎上去大棗加厚樸、瓜蔞皮而成，也是黃連溫膽湯和小陷胸湯的合方，具有清熱化痰、利膽和胃的功效。方中陳皮、半夏燥濕化痰、和胃消痞，茯苓、甘草健脾利濕，生姜散飲和中，三者可使?jié)駸o所聚，痰無所生；竹茹、黃連、瓜蔞皮清熱化痰，使熱從氣化；枳實、厚樸理氣行痰、降氣消積。同時黃連與半夏，一苦一辛，辛開苦降以復氣機升降；一寒一溫，寒溫互用以和陰陽。概言之，加味黃連溫膽湯一方面疏暢氣機、通利三焦，一方面清化痰熱、調(diào)和脾胃，膽為清凈之府，喜清寧惡煩擾，此方可為膽腑“排除干擾”，使膽腑清凈安寧[13-14]，則口苦諸癥悉除。正如《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》論：“方以二陳治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生姜以止嘔，加枳實以破逆，相濟相須，雖不治膽而膽自和，蓋所謂膽之痰熱去故也?！?/p>

本次臨床觀察中，觀察組在降低口苦癥狀積分、中醫(yī)證候積分、胃鏡積分及減輕膽汁反流程度方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），觀察組的臨床療效亦優(yōu)于對照組（P＜0.05），而其余癥狀的改善二者則無明顯差異（P＞0.05）。對照組使用的鋁碳酸鎂片，擅長在胃內(nèi)與毒性較大的非極性膽酸結合，從而減輕其對胃黏膜的損傷，且不影響膽酸的腸肝循環(huán)，同時它還能中和胃酸、保護胃黏膜，是目前治療BRG效果較為突出的藥物[15]。通過筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，由于其治療效果缺乏對不同癥狀患者的針對性治療，臨床療效不盡如人意。而中藥治療則具有特異性，針對患者不同癥狀，加減具有針對性的藥物，臨床療效顯著。

此次臨床研究表明，加味黃連溫膽湯不僅可以明顯改善患者口苦癥狀，而且還可以改善或消除相關臨床癥狀，對抑制膽汁反流，減輕胃黏膜充血、水腫、糜爛等胃鏡下表現(xiàn)，進而改善胃鏡積分，值得臨床借鑒與應用，同時也為進一步深入探討其作用機制奠定了基礎。