常麗萍，佟金諭，郭 婷，張穎惠，郭錦麗

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 030003

醫(yī)院獲得性壓力性損傷（hospital-acquired pressure ulcers）是指病人在住院期間獲得的壓力性損傷，即病人入院24 h 后新發(fā)生的壓力性損傷，也包括社區(qū)獲得性壓力性損傷病人在住院24 h 后又發(fā)生了新部位的壓力性損傷[1]。為進(jìn)一步明確我院病人住院期間醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生的相關(guān)原因，采取針對性預(yù)防措施，本研究對山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院近5 年發(fā)生的醫(yī)院獲得性壓力性損傷病人病歷資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2016 年1 月—2020 年12 月我院病人住院期間發(fā)生的壓力性損傷資料，選取經(jīng)過我院傷口護(hù)理學(xué)組專家依據(jù)《壓瘡定義與分期》[2]標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)≥1期的醫(yī)院獲得性壓力性損傷病人61 例。醫(yī)院獲得性壓力性損傷標(biāo)準(zhǔn)：病人入院24 h 后新發(fā)生的壓力性損傷，包括社區(qū)獲得性壓力性損傷病人在住院24 h 后又發(fā)生了新部位的壓力性損傷，也包括病人入院24 h 內(nèi)未完成評估，且入院評估中沒有壓力性損傷記錄，此后再發(fā)現(xiàn)的壓力性損傷；對于入院時已經(jīng)確診的壓力性損傷，入院后在同一部位出現(xiàn)壓力性損傷或壓力性損傷加深加重的不定義為醫(yī)院獲得性壓力性損傷[3]；強(qiáng)調(diào)入院評估時皮膚完好，包括無瘀傷或發(fā)紅，在住院期間發(fā)現(xiàn)的壓力性損傷包括瘀傷或發(fā)紅[4-5]。

1.2 資料收集內(nèi)容及方法 采用檔案記錄收集法調(diào)取病案室病人的病歷以及護(hù)理部備案的醫(yī)院獲得性壓力性損傷病人的跟蹤資料，查閱并整理病人一般資料和相關(guān)資料。一般資料收集內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、科室、診斷、壓力性損傷分期、部位及數(shù)量、發(fā)生壓力性損傷時住院日；相關(guān)病情資料收集內(nèi)容包括護(hù)理級別、壓力性損傷風(fēng)險評分（Braden 評分）、疾病嚴(yán)重程度評分[6]、局部皮膚問題、體位限制因素、治療方式及疾病和壓力性損傷的轉(zhuǎn)歸等；預(yù)防措施資料收集內(nèi)容包括規(guī)范的評估記錄、有無減壓裝置或支撐面（局部使用減壓敷料、減壓裝置和使用減壓床墊）、有無翻身間隔時間記錄等。疾病嚴(yán)重程度評分為營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS 2002)工具中的一部分，髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥(慢性阻塞性肺疾病、肝硬化)、長期血液透析、糖尿病、一般惡性腫瘤計的病人1 分，腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤計的病人2 分，顱腦損傷(中重度昏迷)、骨髓移植、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ(APACHEⅡ)評分＞10 分的重癥監(jiān)護(hù)病人計3 分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理，使用例數(shù)、百分比和構(gòu)成比進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院獲得性壓力性損傷病人一般資料 61 例病人中男45 例，女16 例；年齡15～93（64.68±18.15）歲，其中≥60 歲38 例（62.30%）；科室主要為重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、骨科、呼吸科；疾病主要診斷：急慢性嚴(yán)重灌注、循環(huán)、氧合、腫瘤等相關(guān)內(nèi)科疾病32 例，急性創(chuàng)傷及手術(shù)相關(guān)疾病29 例，腫瘤17 例，心源性休克8 例；單病種3 例，合并2 種疾病7 例，合并3 種及以上疾病51例。61 例病人發(fā)生了76 處壓力性損傷，其中多發(fā)壓力性損傷（≥2 處）14 例，占22.95%，單發(fā)壓力性損傷47例，占77.05%；≥2 期的醫(yī)院獲得性壓力性損傷占98.68%，最常見的部位為骶尾部39 處，占51.32%；醫(yī)療器械導(dǎo)致壓力性損傷5 處，均為顏面部，占6.58%；分布部位排序前4 位為骶尾部、臀部、枕后、背部；分期以2 期、深部組織損傷為主。病人科室分布見表1，壓力性損傷分期與部位分布見表2。

表1 醫(yī)院獲得性壓力性損傷病人科室分布（n=61）

表2 醫(yī)院獲得性壓力性損傷病人壓力性損傷分期與部位分布（n=76）

2.2 醫(yī)院獲得性壓力性損傷病人相關(guān)病情資料（見 表3）

表3 醫(yī)院獲得性壓力性損傷病人相關(guān)病情資料（n=61）

2.3 醫(yī)院獲得性壓力性損傷病人預(yù)防措施 本組住院病人壓力性損傷風(fēng)險評估及再評估率為100%；減壓床墊使用率為93.44%，其余3 例病人拒絕使用，1 例急診心肺復(fù)蘇術(shù)中發(fā)生壓力性損傷；42.62%的病人翻身頻率為≤2 h 翻身1 次；57.38%的病人因體位限制原因無規(guī)律翻身。詳見表4。

表4 61 例病人醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生前24 h 預(yù)防措施

3 討論

3.1 壓力性損傷發(fā)生的危險因素 年齡較大、營養(yǎng)不良、組織水腫、疾病嚴(yán)重等多因素相互作用增加了壓力性損傷發(fā)生的危險。本組病人中≥60 歲占62.30%，血清白蛋白低于正常占62.29%，特級護(hù)理占31.15%，Braden 評分≤12 分占78.69%，疾病嚴(yán)重程度3 分占55.74%，因原發(fā)病死亡21 例。此與相關(guān)研究結(jié)果[5,7-11]一致，提示老年病人心腦血管基礎(chǔ)疾病多、皮下脂肪減少及皮膚彈性下降等特征增加了壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險有關(guān)[7-8]。危急重癥病人因病情的影響不僅活動能力、移動能力受限，同時營養(yǎng)攝入及消化吸收能力下降，導(dǎo)致貧血、低蛋白血癥、負(fù)氮平衡等，其相互影響、相互作用增加了壓力性損傷發(fā)生的危險[9-11]。國外學(xué)者提出皮膚作為人體最大的器官，在低灌注時也會出現(xiàn)急性衰竭[12-13]。臨床護(hù)理人員對急性皮膚衰竭的認(rèn)識不足會影響重癥病人的皮膚護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理人員首先應(yīng)識別其高危因素，必要時應(yīng)聯(lián)合營養(yǎng)、康復(fù)、臨床醫(yī)生等多學(xué)科共同制定支持護(hù)理方案。

3.2 壓力性損傷評估工具對高危病人的預(yù)防作用 壓力性損傷的發(fā)生是外因、內(nèi)因、誘因等多因素作用引起的復(fù)雜病理過程，如活動能力、感知覺等會影響壓力、剪切力及皮膚局部微環(huán)境；而機(jī)體內(nèi)因如營養(yǎng)、疾病危重程度及大小便失禁等，都將影響局部組織耐受性。研究認(rèn)為，壓力性損傷評估量表是預(yù)防壓力性損傷的重要環(huán)節(jié)，通過篩查對高度危險者進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防，不僅可以提高護(hù)理有效性，還能合理分配醫(yī)療資源，避免浪費(fèi)[14]。壓力性損傷危險人群應(yīng)在入院2 h 內(nèi)完成壓力性損傷風(fēng)險的初次評估和皮膚檢查，此后根據(jù)不同的危險程度確定再評估的間隔時間是醫(yī)院預(yù)防壓力性損傷發(fā)生的必要措施之一。

3.3 持續(xù)、強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)是發(fā)生壓力性損傷的基礎(chǔ) 急性、持續(xù)、強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可以引起機(jī)體代謝和功能的改變，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞，組織抗壓能力降低[15-16]。本組病人中急性創(chuàng)傷、手術(shù)病人29 例，占47.54%，以2 期和深部組織損傷為主。有研究顯示，創(chuàng)傷、失血性休克、手術(shù)是常見的應(yīng)激反應(yīng)源，急性損傷病人應(yīng)激反應(yīng)性增高，壓力性損傷的發(fā)生率高[17-18]。應(yīng)重視急性創(chuàng)傷、手術(shù)病人的壓力性損傷預(yù)防，同時干預(yù)策略中應(yīng)考慮術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)因素，如規(guī)范病區(qū)、手術(shù)室、麻醉蘇醒室之間的皮膚評估和交接流程；術(shù)中預(yù)防策略建議使用手術(shù)室獨(dú)立的壓力性損傷評估系統(tǒng)，預(yù)防措施更強(qiáng)調(diào)與體位擺放相結(jié)合的局部減壓裝置（體位墊）、減壓敷料的規(guī)范使用及術(shù)中保溫措施等。

3.4 限制性體位是壓力性損傷發(fā)生的外部誘因 有研究統(tǒng)計,引起壓力性損傷的因素超過100 種，持續(xù)壓力、剪切力作用是重要因素之一[19-20]。骨科制動、持續(xù)搶救、超預(yù)期手術(shù)均存在持續(xù)的垂直壓力，使局部皮膚小血管收縮，血流減少導(dǎo)致微循環(huán)灌注障礙，其壓力性損傷分期均表現(xiàn)為皮膚完整的發(fā)紅伴部分褐紅色的深部組織損傷；而壓力、剪切力并存的被迫半臥位、端坐臥位易發(fā)生骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)壓力性損傷，其壓力性損傷分期多為2 期、3 期伴有部分深部組織損傷，常表現(xiàn)為表皮分離或充血性水皰、或暗紅或紫色傷口床、部分真皮層或全層皮膚組織的缺損。剪切力會造成組織血管扭曲變形發(fā)生血流阻斷，會顯著增加垂直壓力的危害,并且當(dāng)解除剪切力時，血流較難恢復(fù)到原來的水平，所以損傷危害大，更不可逆轉(zhuǎn)。Terekeci 等[21]研究顯示，垂直壓力作用是經(jīng)皮膚由淺入深呈擴(kuò)散的圓錐形分布，通過皮膚累及間質(zhì)傳至骨骼，形成深部組織損傷。相關(guān)指南要求半臥位時床頭抬高不超過30°，持續(xù)時間不超過30 min，但臨床實(shí)踐中危重癥病人病情復(fù)雜均嚴(yán)重超時。針對限制性體位造成壓力、剪切力持續(xù)存在的病人應(yīng)做到減壓裝置“三部曲”，首先，選擇合適高效的減壓床墊；其次，受壓部位增加局部減壓裝置如記憶棉的腳踝圈、膝關(guān)節(jié)墊、腿墊等；再次，增加局部減壓敷料保護(hù)受壓處皮膚。強(qiáng)調(diào)關(guān)注減壓床墊、褥子、床單的平整固定及局部減壓裝置的穩(wěn)定。針對半臥位、端坐位病人使用局部減壓敷料時可考慮貼合度高的泡沫敷料。持續(xù)（≥3 h）面罩給氧前建議使用泡沫敷料裁剪后貼敷面部襯墊減壓。

3.5 制定體位變更計劃是壓力性損傷預(yù)防中不能取代的重要環(huán)節(jié) 體位改變不能降低局部皮膚承受壓力的強(qiáng)度，但能減少皮膚受壓時間過長和壓力過于集中的危害[3]。根據(jù)病人個體情況及治療需要醫(yī)護(hù)患共同確定體位變更的頻率和方法，并保持良好功能位置和舒適度；同時還應(yīng)該考量輔助翻身設(shè)備是否充分應(yīng)用及照護(hù)者是否掌握翻身技巧。