劉 珍，陳 湘，任志玲，林恒伶，陳姍姍，何海麗，農(nóng)珍志

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 530021

心臟瓣膜病是一種常見且死亡率較高的心臟疾病，心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病最有效的方法之一，可以有效改善病人心臟泵血功能[1-2]。但在心臟瓣膜置換術(shù)實(shí)施過程中的特殊侵入性操作會(huì)使病人術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增大，肺功能負(fù)擔(dān)增重，病人生活質(zhì)量降低[3]。肺康復(fù)是病人在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)指導(dǎo)下進(jìn)行的一系列促進(jìn)自身肺部功能恢復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練[4]。眾多研究證明，規(guī)律的肺康復(fù)訓(xùn)練可以顯著改善病人呼吸功能，提高病人運(yùn)動(dòng)能力與生活質(zhì)量[5-6]。醫(yī)護(hù)人員在病人圍術(shù)期對(duì)其進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)與健康教育，能夠提高病人心理應(yīng)激閾值，降低病人對(duì)手術(shù)認(rèn)知的焦慮應(yīng)激，維持病人心理健康，提高病人康復(fù)效率[7]。本研究通過對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)病人聯(lián)合實(shí)施多種肺部康復(fù)訓(xùn)練，探討聯(lián)合多種肺部康復(fù)訓(xùn)練對(duì)康復(fù)效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣方法，選取2020 年10月—2022 年1 月在廣西某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院心胸外科住院的86 例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；手術(shù)指征明確；語言表達(dá)清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨嚴(yán)重的肝、腎等疾病；伴隨精神類疾?。缓喜l(fā)熱等多種并發(fā)癥。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為訓(xùn)練組和對(duì)照組，每組43 例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理審查，審查號(hào)為：2020-KY（0130）號(hào)，所有病人均簽署知 情同意書并積極配合研究。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 訓(xùn)練組 在健康宣教與常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合多種肺部康復(fù)訓(xùn)練。①入院第1 天，幫助病人熟悉環(huán)境，練習(xí)縮唇呼吸與腹式呼吸?？s唇呼吸時(shí)，囑病人呼氣時(shí)將嘴唇縮緊成魚嘴狀或口哨狀，緩慢呼出氣體；腹式呼吸時(shí)囑病人取立位(體弱者可取半臥位或坐位),左右手分別放在腹部和胸部，全身肌肉放松，靜息呼吸，用鼻深吸氣，腹部凸起，胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)緩慢把氣體呼出，收縮腹部使之凹陷，每分鐘呼吸7 次或8 次。②入院第2 天，安排病人體驗(yàn)使用機(jī)械振動(dòng)排痰與呼吸功能訓(xùn)練器。機(jī)械排痰頻率設(shè)置為30～40 Hz。呼吸功能訓(xùn)練器正面朝上時(shí)，病人含口器，輕吸氣使第1個(gè)球升高，然后加大吸氣力度，使第2 個(gè)球升高，再盡力吸氣，使第3 個(gè)球升高，最后緩慢呼氣，如此反復(fù)訓(xùn)練；呼吸功能訓(xùn)練器反面朝上時(shí)，病人含口器，輕呼氣使第1 個(gè)球升高，然后加大呼氣力度，使第2 個(gè)球升高，再盡力呼氣，使第3 個(gè)球升高，最后緩慢吸氣。③入院第3 天，為病人制定肺康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)病人聯(lián)合進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸、使用呼吸功能訓(xùn)練器訓(xùn)練，10 min為1 組。同時(shí)，模擬體驗(yàn)攜帶胸腔引流管的情況，減輕病人恐懼心理。④術(shù)后第1 天，囑病人聯(lián)合進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸、使用呼吸功能訓(xùn)練器訓(xùn)練，共訓(xùn)練1次，每次1 組；術(shù)后第2 天囑病人聯(lián)合訓(xùn)練2 次，每次1組；術(shù)后第3 天囑病人聯(lián)合訓(xùn)練3 次，每次1 組；術(shù)后第4 天和第5 天囑病人均聯(lián)合訓(xùn)練3 次，每次2 組。每組訓(xùn)練完成后機(jī)械排痰10 min，并指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽。

1.2.2 對(duì)照組 心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)后進(jìn)行以縮唇呼吸為主，機(jī)械排痰為輔的常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練，具體方法為：縮唇呼吸以10 min 為1 組，術(shù)后第1 天訓(xùn)練1 次，每次1 組；術(shù)后第2 天訓(xùn)練2 次，每次1 組；術(shù)后第3 天訓(xùn)練3 次，每次1 組；術(shù)后第4 天和第5 天均訓(xùn)練3 次，每次2 組。每組訓(xùn)練完成后，機(jī)械排痰10 min，并指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 訓(xùn)練結(jié)束后對(duì)病人肺功能指標(biāo)、肺部感染率及生活質(zhì)量進(jìn)行比較。

1.3.1 肺功能指標(biāo) 于病人入院時(shí)及術(shù)后第5 天進(jìn)行肺功能測定，包括肺活量（FVC）、第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1/FVC）。病人使用肺功能儀測定FVC、FEV1和FEV1/FVC 參數(shù)數(shù)據(jù)。

1.3.2 肺部感染率 于病人術(shù)后第5 天統(tǒng)計(jì)肺部感染發(fā)生率。肺部感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音等典型肺部感染癥狀與臨床表現(xiàn)，且必須至少具備下列條件之一：①影像學(xué)檢查出現(xiàn)炎癥病癥；②近1 次血液培養(yǎng)為陽性；③近2 次痰培養(yǎng)病原菌一致。肺部感染發(fā)生率=感染病人例數(shù)/病人總例數(shù)×100%。

1.3.3 生活質(zhì)量 于病人入院時(shí)及術(shù)后第5 天進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定。采用漢化中文版健康調(diào)查簡表(SF-36)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表分為生理功能、生理狀態(tài)、軀體疼痛、健康狀況、精力、社會(huì)角色、情感支持與精神健康8 個(gè)維度，滿分均為100 分，得分越高表示相對(duì)應(yīng)的生命質(zhì)量越高。量表內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.65～0.94[8]，具有很好的信度。

1.4 質(zhì)量控制 參與本次肺康復(fù)訓(xùn)練的心胸外科護(hù)士均具有中華康復(fù)?？谱o(hù)士證，經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范化肺康復(fù)培訓(xùn)，能夠保證病人接受同質(zhì)化的康復(fù)訓(xùn)練，提高了實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性與可靠性。護(hù)士在指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)能夠及時(shí)、有效解決病人在康復(fù)訓(xùn)練中遇到的問題，提高了病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的自主性與依從性。肺功能數(shù)據(jù)收集由2 名呼吸治療師共同完成，雙人核對(duì)以保證數(shù)據(jù)完整性與可靠性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集的數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)后輸入SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人肺功能比較（見表2）

表2 兩組病人肺功能比較（±s）

表2 兩組病人肺功能比較（±s）

與同組入院時(shí)比較，① P＜0.05。

組別訓(xùn)練組對(duì)照組t 值P例數(shù)43 43 FEV1/FVC術(shù)后第5 天0.92±0.12 ①0.82±0.14 3.540 0.001入院時(shí)4.13±0.65 4.25±0.59-0.978 0.766 FVC（L）術(shù)后第5 天4.62±0.42①4.29±0.50 5.328 0.021入院時(shí)3.37±0.38 3.48±0.41-0.897 0.821 FEV1（L）術(shù)后第5 天3.64±0.27 ①3.50±0.22 7.531 0.029入院時(shí)0.81±0.13 0.80±0.22 0.377 0.903

2.2 兩組病人術(shù)后肺部感染率比較（見表3）

表3 兩組病人術(shù)后肺部感染率比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人生活質(zhì)量比較(見表4)

表4 兩組病人生活質(zhì)量比較（ˉx±s） 單位：分

3 討論

3.1 多種肺部康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合有利于增加肺活量，促進(jìn)肺功能恢復(fù) 病人受心臟瓣膜置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及術(shù)后機(jī)體虛弱等因素影響，術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)較大，易導(dǎo)致呼吸功能紊亂，肺功能恢復(fù)速率降低。本研究訓(xùn)練組病人聯(lián)合進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸，并使用呼吸功能訓(xùn)練器訓(xùn)練，有利于提高肺功能恢復(fù)能力。王光玨等[9]研究表明，病人采用縮唇呼吸與呼吸功能訓(xùn)練器訓(xùn)練均可以提高病人肺功能，降低病人術(shù)后肺部感染發(fā)生率。可能是由于通過呼吸功能訓(xùn)練器訓(xùn)練能夠增加病人氣道內(nèi)壓力，促進(jìn)氣體交換效能，加強(qiáng)病人呼吸肌以及肺與胸腔順應(yīng)性。陳妙芳等[10]研究顯示，腹式呼吸聯(lián)合呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練可以訓(xùn)練呼吸肌功能。呼吸肌群協(xié)調(diào)，有利于增加肺通氣量，促進(jìn)氣體交換效率。一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，不同類型的肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)病人肺功能提高的效果不同，聯(lián)合多種肺部康復(fù)訓(xùn)練，既可以增加氣道壓力，防止小氣道塌陷，又可以鍛煉呼吸肌群間的相互協(xié)調(diào)，增加呼吸肌肌力[11]。此外，病人聯(lián)合多種肺康復(fù)訓(xùn)練，還有利于肺泡內(nèi)氣體排空，打開塌陷的小氣道，減少小氣道閉鎖等，有利于消除通氣功能障礙，提高病人肺部功能，降低肺部感染發(fā)生率。

3.2 多種肺部康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合有利于促進(jìn)病人心理健康，提高其生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第5 天，兩組病人生理功能與生理狀態(tài)較入院時(shí)均有好轉(zhuǎn)，這可能是由于瓣膜置換手術(shù)恢復(fù)了心臟生理功能，病人身體上的不適感大大降低，其也有利于降低病人心理壓力。病人的精力程度、情感支持與精神健康都影響著病人的生活質(zhì)量。眾多研究表明，病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的體驗(yàn)與其積極情緒、生活質(zhì)量呈正相關(guān)[12-13]。本研究顯示，兩組病人入院時(shí)生活質(zhì)量各維度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第5 天，訓(xùn)練組精力、情感支持與精神健康3 個(gè)維度得分高于對(duì)照組（P＜0.05）。與高敏等[14]研究結(jié)果一致?？赡苁怯捎诼?lián)合多種肺部康復(fù)訓(xùn)練可更好地分散病人對(duì)疼痛等的不適感，降低病人心理應(yīng)激反應(yīng)，有利于維持病人健康的心理水平。此外，訓(xùn)練組經(jīng)過肺康復(fù)后，精力程度也得到了改善，可能與術(shù)后恢復(fù)心臟正常生理功能有關(guān)，也可能與訓(xùn)練后的良性心理相關(guān)。一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，冠心病病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，短時(shí)間內(nèi)可達(dá)到促進(jìn)病人心理健康等益處，長期的康復(fù)訓(xùn)練可改善心臟功能，提高病人生活質(zhì)量，保證病人較好的精力程度[15]。

4 小結(jié)

病人在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，依從性強(qiáng)弱與康復(fù)訓(xùn)練效果呈正相關(guān)[16]。一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果表明，手術(shù)傷口等原因引起的疼痛是不同類型術(shù)后病人抗拒康復(fù)運(yùn)動(dòng)的主要影響因素[17]。本研究中，肺康復(fù)先從低強(qiáng)度、低訓(xùn)練頻率開始，遵循“逐漸遞增，循序漸進(jìn)”的康復(fù)原則。護(hù)士作為病人康復(fù)訓(xùn)練的主要指導(dǎo)者，耐心講解與全程陪伴，采用科室他人的成功案例激勵(lì)肺康復(fù)訓(xùn)練病人，鼓勵(lì)病人積極參與訓(xùn)練，進(jìn)行自我監(jiān)督。同時(shí)，護(hù)士與病人的主要照顧者雙重監(jiān)督，有利于保證病人康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施。

多種肺部康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合能夠增加心臟瓣膜置換術(shù)病人肺活量，降低病人肺部感染發(fā)生率，促進(jìn)病人心理健康，提高病人生活質(zhì)量。但本研究也存在一定局限性，建議能夠多單位聯(lián)合研究，成立多中心研究基地，擴(kuò)增樣本量，并持續(xù)追蹤病人，進(jìn)行延續(xù)性居家護(hù)理，探討長期聯(lián)合多種肺部康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)后病人肺功能的影響。