潘衛(wèi)宇，張俊娟，李偉玲，董永輝，劉思雨，鄭 稼*

1.河南省人民醫(yī)院，河南 450003；2.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最行之有效的方法，其目的是緩解病人疼痛，糾正畸形,改善膝關(guān)節(jié)功能。但文獻(xiàn)報道，10%～30%TKA 病人膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能無明顯改善[1]。為獲得更佳的膝關(guān)節(jié)功能，需進(jìn)行持續(xù)有效的康復(fù)鍛煉?，F(xiàn)階段，因醫(yī)院平均住院日限制、醫(yī)保支付困難及病人對康復(fù)鍛煉的理解偏差等因素，TKA 術(shù)后病人康復(fù)鍛煉的依從性僅為53.3%[2]。文獻(xiàn)研究表明，Teach-back 健康教育模式可以改善病人/家屬與醫(yī)護(hù)之間關(guān)系，提高病人治療依從性，改善病人的治療效果[3]，而功能鍛煉廣播操則可起到提醒病人功能鍛煉、提高關(guān)節(jié)靈敏度的作用[4]。因此，我科自2020 年起，設(shè)計創(chuàng)新型Teach-back 工具包，應(yīng)用到膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的康復(fù)。該工具包涵蓋了Teach-back 健康教育模式、功能鍛煉廣播操、音樂療法以及互聯(lián)智慧健康醫(yī)院可視化虛擬面對面溝通等內(nèi)容，可為TKA 術(shù)后病人提供全面健康教育、監(jiān)測督導(dǎo)、效果評估、零距離咨詢等康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，可以提高病人康復(fù)鍛煉依從性及康復(fù)鍛煉效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采取方便抽樣法，選取2019 年12 月—2020 年12 月在河南省1 所三級甲等醫(yī)院骨外科進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換病人80 例為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組各40 例，至干預(yù)結(jié)束時，兩組均無脫落。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；②行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人；③年齡＞55 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聽力、視力障礙、認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重精神疾病；②術(shù)后因麻醉并發(fā)癥、切口感染無法行功能鍛煉病人。所有調(diào)查對象知情同意并自愿參加本研究。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組病人給予TKA 常規(guī)護(hù)理，試驗組病人在對照組基礎(chǔ)上實施基于創(chuàng)新型Teach-back工具包的護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立創(chuàng)新型Teach-back 工具包干預(yù)小組 干預(yù)團(tuán)隊由關(guān)節(jié)外科醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士長、護(hù)理研究生、責(zé)任護(hù)士各1 人組成。關(guān)節(jié)外科醫(yī)師負(fù)責(zé)對功能鍛煉廣播操的強(qiáng)度和頻率進(jìn)行審核，對病人實施宣教；康復(fù)治療師制定功能鍛煉廣播操的具體內(nèi)容，包括功能鍛煉項目、運動幅度、力度、頻率；護(hù)士長對整體工作進(jìn)行分工部署及協(xié)調(diào)；研究生護(hù)士查閱資料，協(xié)助康復(fù)治療師完善功能鍛煉廣播操的內(nèi)容，以及互聯(lián)智慧服務(wù)平臺的運行和維護(hù)；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)征求病人的意見，錄制功能鍛煉廣播操。

1.2.2 功能鍛煉廣播操的制作 查閱文獻(xiàn)，咨詢專家團(tuán)隊，初步擬定功能鍛煉廣播操的具體內(nèi)容。膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人功能鍛煉核心項目是關(guān)節(jié)活動度和肌力的鍛煉，其中關(guān)節(jié)活動度的鍛煉包括膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直鍛煉，肌力鍛煉包括踝泵鍛煉和直腿抬高鍛煉。征求病人和家屬的意見，選擇病人和家屬能夠理解的語言、喜好的輕音樂，根據(jù)臨床工作需要，選擇合適的時間進(jìn)行播放；責(zé)任護(hù)士錄制功能鍛煉廣播操，邀請10例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人預(yù)演練，干預(yù)團(tuán)隊成員共同觀看，根據(jù)修改意見再次完善功能鍛煉廣播操。功能鍛煉廣播操內(nèi)容見表2。

表2 功能鍛煉廣播操的具體內(nèi)容

1.2.3 結(jié)合Teach-back 健康教育法督導(dǎo)病人進(jìn)行主 動功能鍛煉（見表3）

表3 主動功能鍛煉流程

1.2.4 出院后 病人出院后3 個月內(nèi)每天定時登陸“互聯(lián)智慧健康醫(yī)院”病人端，根據(jù)可視化界面引導(dǎo)與住院病人同步進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。病人在康復(fù)鍛煉過程中所遇問題可線上進(jìn)行提問，或者與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行可視化問答。責(zé)任護(hù)士登陸“互聯(lián)智慧健康醫(yī)院”醫(yī)護(hù)端，查看病人功能鍛煉情況，進(jìn)行督導(dǎo)指正，回答病人線上提問。

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)部位、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、合并癥。

1.3.2 骨科病人功能鍛煉依從性量表 該量表分為與身體方面相關(guān)鍛煉依從性、與心理方面相關(guān)鍛煉依從性、與主動學(xué)習(xí)相關(guān)鍛煉依從性3 個維度，共15 個條目。每個條目均采用Likert 5 級評分法，根本做不到、很少做得到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到依次計1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，滿分75 分，總分≤20 分為低依從性，20～＜55 分為部分依從，≥55 分為高依從性，分?jǐn)?shù)越高代表依從性越好。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.930[5]。

1.3.3 美國特種外科醫(yī)院評分(Hospital for Special Surgery,HSS) 該 量 表 包 括 疼 痛(30 分)、功 能(22 分)、活動度(18 分)、肌力(10 分)、屈曲畸形(10 分)、穩(wěn)定性(10分)6 個項目，用來評價病人膝關(guān)節(jié)功能，評分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越佳[6]?？偡譃?00 分，＞85 分表示膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)，70～85 分表示膝關(guān)節(jié)功能良，60～69 分表示膝關(guān)節(jié)功能中等，＜60 分表示膝關(guān)節(jié)功能差。

1.3.4 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC） WOMAC 評分是一種主觀的、關(guān)節(jié)特異性的病人評估工具，用于評估TKA 的結(jié)果。該問卷由疼痛、僵硬和功能3 個子量表組成，采用Likert 5 級（0～4 分）評分法，得分越低表示癥狀或身體殘疾程度越低，每個子量表的總分分別為20 分、8 分和68 分，計算方法是將3 個子量表的得分相加，各維度的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.84，0.86，0.94[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料由頻數(shù)、百分比描述，采用χ2檢驗；正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人功能鍛煉依從性得分比較 兩組功能鍛煉依從性得分的組間效應(yīng)、時間效應(yīng)和交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即兩組干預(yù)措施產(chǎn)生的療效不同，隨時間推移試驗組病人功能鍛煉依從性優(yōu)于對照組。兩組病人出院當(dāng)天、干預(yù)后1 個月、干預(yù)后3 個月功能鍛煉依從性得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表4。

表4 兩組病人干預(yù)前后功能鍛煉依從性量表得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后功能鍛煉依從性量表得分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數(shù)40 40出院當(dāng)天51.08±3.79 54.95±2.69-5.279＜0.001干預(yù)后1 個月53.60±3.30 58.18±3.10-6.534＜0.001干預(yù)后3 個月46.20±5.94 54.93±4.41-7.461＜0.001

2.2 兩組病人HSS 得分比較 兩組病人HSS 得分的組間效應(yīng)、時間效應(yīng)和交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,即兩組措施產(chǎn)生的療效不同，隨時間推移試驗組病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組。兩組病人干預(yù)后1 個月、干預(yù)后3 個月HSS 得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表5。

表5 兩組病人干預(yù)前后HSS 得分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人干預(yù)前后HSS 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數(shù)40 40干預(yù)前55.03±12.81 54.55±16.58 0.145 0.885干預(yù)后1 個月58.73±5.72 67.09±6.11-6.321＜0.001干預(yù)后3 個月71.74±8.04 80.46±6.47-5.343＜0.001

2.3 兩組病人WOMAC 得分比較 兩組WOMAC得分得分的組間效應(yīng)、時間效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明兩組干預(yù)措施產(chǎn)生的效果不同，隨著時間推移，試驗組病人關(guān)節(jié)恢復(fù)情況優(yōu)于對照組。兩組病人干預(yù)后1 個月、干預(yù)后3 個月WOMAC 得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表6。

表6 兩組病人干預(yù)前后WOMAC 得分比較（±s） 單位：分

表6 兩組病人干預(yù)前后WOMAC 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數(shù)40 40干預(yù)前52.33±18.64 52.00±20.27 0.075 0.941干預(yù)后1 個月30.50±5.39 24.38±7.31 4.265＜0.001干預(yù)后3 個月17.23±6.44 11.55±5.09 4.372＜0.001

3 討論

3.1 創(chuàng)新型Teach-back 工具包的應(yīng)用可以提高TKA術(shù)后病人康復(fù)鍛煉依從性 研究表明，40%～80%的病人在收到健康教育信息后會立即忘記，而近一半的人會誤解所給發(fā)的信息[8]。因而確保病人正確理解并記住健康教育信息，包括治療方案、康復(fù)鍛煉、用藥計劃、自我管理等至關(guān)重要[9]。傳統(tǒng)健康教育模式的有效性已經(jīng)下降，Teach-back 健康教育法是一種有效的、直接的宣教方法。Teach-back 健康教育法是一項溝通技術(shù)，它通過反饋被教育者（病人）與教育者（醫(yī)護(hù)人員）在溝通中傳遞的健康信息評估病人的理解能力[10]。Teach-back 健康教育法中的簡單問答過程可以創(chuàng)建“交互式溝通循環(huán)”，這種“交互式溝通循環(huán)”能夠確保病人正確、充分理解所傳遞的信息內(nèi)容。如果病人在回答這些簡單問題時出現(xiàn)回答錯誤或者理解偏差，醫(yī)護(hù)人員需要重復(fù)、澄清、調(diào)整其健康教育信息，確保病人能夠正確充分理解。病人和醫(yī)護(hù)人員之間良好的溝通和互動能夠為病人提供疾病治療和康復(fù)過程所需的相關(guān)知識和自我管理能力[11]。文獻(xiàn)綜述顯示，Teachback 健康教育法在提高病人疾病特異性知識、康復(fù)鍛煉依從性以及自我管理能力等方面有顯著意義[3]。通過Teach-back 健康教育法，能夠為TKA 術(shù)后病人功能鍛煉提供正確的、完整的康復(fù)鍛煉方法和自我管理能力，從而提高病人的功能鍛煉依從性。

3.2 創(chuàng)新型Teach-back 工具包的應(yīng)用可以改善TKA術(shù)后病人康復(fù)鍛煉效果 據(jù)報道，指導(dǎo)病人盡早進(jìn)行功能鍛煉可以預(yù)防關(guān)節(jié)的粘連、攣縮[12]，早期系統(tǒng)性規(guī)范化術(shù)后功能鍛煉促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)。目前，臨床TKA 術(shù)后的功能鍛煉多采取口頭宣教和發(fā)放健康宣教手冊，對康復(fù)指導(dǎo)沒有進(jìn)行有效督導(dǎo)和反饋以及出院后的延續(xù)指導(dǎo)，影響了TKA 病人術(shù)后功能恢復(fù)效果。音樂治療是一種可有效緩解疼痛、減輕焦慮情緒的方法。有研究報道，音樂治療可以提高人體副交感神經(jīng)的興奮性，讓病人在體驗音樂美感的過程中喚醒內(nèi)心積極的力量、改善消極情緒、提高睡眠質(zhì)量[13]。本研究根據(jù)病人的喜好，在康復(fù)理療師指定的曲目中選取2 首或3 首旋律優(yōu)美的輕音樂作為功能鍛煉廣播操的背景音樂，提高病人對治療的依從性，使其在治療的過程中能夠快速進(jìn)入輕松、安定狀態(tài)，減輕其精神負(fù)擔(dān)。同時，創(chuàng)新型Teach-back 工具包干預(yù)模式的實施為TKA 置換術(shù)后病人組建一個功能鍛煉廣播操團(tuán)體，通過團(tuán)體的建設(shè)，TKA 術(shù)后病人營造出一個相互熟悉、相互支持、相互鼓勵、相互學(xué)習(xí)、積極分享與表達(dá)的團(tuán)體氛圍[14]。參加團(tuán)體康復(fù)的病人通過與同伴間的交流互動，可降低其人際關(guān)系的敏感程度，減輕孤獨感，促進(jìn)心理調(diào)適。在本研究訪談過程中，研究對象也表達(dá)了對團(tuán)體康復(fù)形式的肯定。關(guān)于團(tuán)體干預(yù)形式，研究者們已開展了較多的研究，但主要集中在腫瘤及心理治療方面[15-16]，包括團(tuán)體運動干預(yù)、團(tuán)體心理教育、支持性團(tuán)體治療、認(rèn)知行為團(tuán)體治療等，均取得了較為顯著的效果，而在TKA 術(shù)后康復(fù)方面，尚未有相關(guān)研究。

TKA 術(shù)后功能康復(fù)方面還面臨諸多問題，目前盡管有多種康復(fù)方式可供選擇，但最佳的康復(fù)策略尚未確定。一項對TKA 病人術(shù)后康復(fù)方案研究設(shè)計的文獻(xiàn)薈萃分析顯示，持續(xù)被動活動和住院康復(fù)可能不會給病人或醫(yī)療系統(tǒng)帶來額外的好處，而早期康復(fù)、遠(yuǎn)程康復(fù)可能是成功的康復(fù)形式[17]。本研究結(jié)果顯示，試驗組病人干預(yù)后康復(fù)鍛煉依從性、HSS 評分及WOMAC 評分均明顯優(yōu)于對照組。病人通過Teachback 工具包可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行可視化虛擬面對面溝通，能夠更好地堅持系統(tǒng)的康復(fù)方案，并且在康復(fù)鍛煉過程中，醫(yī)護(hù)人員能夠根據(jù)病人具體康復(fù)鍛煉情況，調(diào)整康復(fù)方案[18-19]。文獻(xiàn)報道顯示，通過可視化虛擬面對面溝通，可以取代病人往返醫(yī)院進(jìn)行隨訪，節(jié)約病人費用[20]。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用創(chuàng)新型Teach-back 工具包為TKA 病人提供系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，并且鼓勵病人與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行可視化虛擬面對面溝通互動，提高了病人康復(fù)鍛煉依從性及康復(fù)鍛煉效果。但本研究為小樣本對照研究，在實驗過程中可能會引入選擇性偏差，并且隨訪時間較短。下一步研究課題組將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時間，以分析最準(zhǔn)確、真實的臨床效果。