王國(guó)平，王金橋，鄧少玲

1. 恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，湖北 恩施 445000；2. 恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 恩施 445000；3. 恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 恩施 445000

前列腺癌為我國(guó)男性常見疾病，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［1-2］。 對(duì)于未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，治療首選方式為根治性前列腺切除手術(shù)，一般晚期或局部晚期患者行輔助化療，但化療易導(dǎo)致不同程度與不同類型不良反應(yīng)，減弱患者治療依從性及療效［3-4］。 故及時(shí)了解患者身心狀態(tài)并實(shí)施干預(yù)改善其不合理心理行為以提高預(yù)后極為重要。 治療性溝通系統(tǒng)（TCS）是將醫(yī)護(hù)與患者分層次，行針對(duì)性溝通，轉(zhuǎn)變患者應(yīng)對(duì)方式以改善其預(yù)后的輔助治療方式［5］。 大部分患者對(duì)化療認(rèn)知較差，無(wú)積極的治療依從性與應(yīng)對(duì)方式，醫(yī)護(hù)人員為其提供的信息支持能顯著提高其對(duì)治療與康復(fù)控制力［6］。 故本研究通過(guò)構(gòu)建基于 TCS 的老年前列腺癌化療患者健康教育方式，旨在降低其化療不良反應(yīng)以提高患者預(yù)后。 研究發(fā)現(xiàn)，化療患者對(duì)化療不良反應(yīng)認(rèn)知與應(yīng)對(duì)方式相對(duì)較差，醫(yī)護(hù)人員為其提供信息支持能提高對(duì)疾病治療與康復(fù)控制力［7］。 目前臨床中有關(guān)TCS 的研究較少，本研究基于TCS 為前列腺癌老年患者構(gòu)建健康教育方案，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年3月—2022年4月于恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院化療的前列腺癌老年患者103例。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的患者分別設(shè)為對(duì)照組（n＝51）與觀察組（n＝52）。 觀察組患者年齡為 61～80歲，平均（73.2 ± 5.1）歲；體質(zhì)量指數(shù)為21～28 kg／m2，平均（22.45 ±4.97） kg／m2；受教育程度：小學(xué) 11例、初中 17例、高中 14例、大專及以上 9例；TNM 分期：Ⅰ期 25例、 Ⅱ期 15例、 Ⅲ期 12例。 對(duì)照組患者年齡為 61 ～78歲，平均（72.1 ± 5.2）歲；體質(zhì)量指數(shù)為20～28 kg／m2，平均（22.86 ±4.65） kg／m2；受教育程度：小學(xué)12例、初中14例、高中16例、大專及以上 10例； TNM 分期： Ⅰ期 24例、 Ⅱ期 16例、 Ⅲ期11例。 2 組患者各項(xiàng)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（ZCMJC-LM19321）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）符合《中國(guó)前列腺癌篩查與早診早治指南》標(biāo)準(zhǔn)［8］確診為前列腺癌； （2）年齡 ＞60歲； （3）參考《前列腺癌化療安全共識(shí)》標(biāo)準(zhǔn)［9］實(shí)施化療； （4）患者簽署知情同意書。 符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除化療外手術(shù)、放療等方式治療患者； （2）溝通或意識(shí)障礙患者； （3）需服用抗焦慮、抗抑郁等藥物患者； （4）化療禁忌癥患者； （5）嚴(yán)重并發(fā)癥患者；（6）精神與心理疾病患者； （7）不配合治療患者；（8）研究過(guò)程中變更或退出的患者。 具有上述任1 標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3 方法給予2 組患者常規(guī)內(nèi)分泌治療，口服比卡魯胺與戈舍瑞林等藥物；靜脈滴注多西他賽聯(lián)合化療，口服潑尼松藥物等治療。

對(duì)照組在治療基礎(chǔ)上常規(guī)干預(yù)：患者入院后評(píng)估各項(xiàng)生命指標(biāo)，了解其身體與心理狀態(tài)，針對(duì)患者不同情況向其講解化療原理與優(yōu)勢(shì)，介紹化療步驟、方式。 目的及注意事項(xiàng)；按化療給藥流程發(fā)放藥物，做好監(jiān)護(hù)與記錄；指導(dǎo)出院，囑咐定期復(fù)查，發(fā)生異常及時(shí)就診。

觀察組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施基于TCS 的健康教育方案，方法：（一）建立研究小組：構(gòu)建跨學(xué)科專業(yè)研究團(tuán)隊(duì)，護(hù)士長(zhǎng)作為研究組長(zhǎng)，組員包括1 名或2 名主管護(hù)師與1 名護(hù)師，均有超過(guò)5年的?？平?jīng)驗(yàn)，專業(yè)知識(shí)與溝通能力較好。 （二）化療不良反應(yīng)干預(yù)： TCS建立于多種基礎(chǔ)理論與專業(yè)知識(shí)之上，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、系統(tǒng)科學(xué)、心理與倫理學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)及心理溝通技巧，具體干預(yù)內(nèi)容： （?。└深A(yù)形式：溝通包括語(yǔ)言與非語(yǔ)言，語(yǔ)言溝通為護(hù)士通過(guò)傾聽、共情等技巧對(duì)不同患者影響因素給予針對(duì)性溝通；非語(yǔ)言溝通為護(hù)士觀察患者語(yǔ)氣、表情等對(duì)患者實(shí)施情感支持，構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系。 （ⅱ）干預(yù)進(jìn)程： （1）化療前： ①與患者及家屬建立良好關(guān)系，提高患者治療信心與依從性，確保溝通有效； ②護(hù)士向患者介紹病房環(huán)境，了解患者情況、性格及生活習(xí)慣等； ③使用鮑威爾信任量表評(píng)估患者層次理論≥三級(jí)。 （2）化療第1 天： ①發(fā)現(xiàn)患者存在的問(wèn)題，確定溝通主要內(nèi)容； ②經(jīng)非指導(dǎo)性談話和資料綜合評(píng)估患者，針對(duì)其問(wèn)題確定溝通主體； ③綜合患者的評(píng)估結(jié)果并結(jié)合專業(yè)知識(shí)確定與患者溝通主體是否符合其實(shí)際需求。 （3）化療期間：①針對(duì)性對(duì)患者進(jìn)行宣教，使其掌握化療相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)形成自我健康管理行為； ②按評(píng)估制定的主題性半結(jié)構(gòu)式進(jìn)行溝通，給予患者信息與情感支持，重建其認(rèn)知； ③評(píng)估患者掌握化療相關(guān)知識(shí)程度，記錄其發(fā)生不良反應(yīng)次數(shù)，檢查血常規(guī)等指標(biāo)。 ⅲ）干預(yù)時(shí)間：從化療開始前1 d 至結(jié)束后1 d，干預(yù)時(shí)間根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)，每次時(shí)間不低于10 min；干預(yù)選擇下午3 點(diǎn)至5 點(diǎn)，該階段可避開午休、治療與用餐等時(shí)間，溝通時(shí)間較為充裕，時(shí)長(zhǎng)根據(jù)溝通效果及內(nèi)容適當(dāng)調(diào)節(jié)，一般在半小時(shí)。 2 組均于總化療結(jié)束后進(jìn)行各指標(biāo)評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)與方法自我效能感量表（GSES）［10］評(píng)估自我效能，量表共10 個(gè)條目，每條分?jǐn)?shù)為1 ～4分，分?jǐn)?shù)越高表示自我效能越高。

世界衛(wèi)生組織生存治療測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）［11］評(píng)估生存質(zhì)量，量表共 29 個(gè)條目，包括生理、心理、社會(huì)與環(huán)境4 個(gè)領(lǐng)域，得分與生存質(zhì)量成正比。

心理彈性量表（CD-RISC）［12］評(píng)估心理彈性，量表包括能力、忍受消極情感、控制、接受變化與精神影響，每條采用5 級(jí)計(jì)分，其中堅(jiān)韌維度13 條目，分值在0 ～52 分，自強(qiáng)維度共8 條目，分值在0～32 分，樂(lè)觀維度共4 條目，分值在0～16 分；得分與心理彈性成正比。

采用癌因性疲乏診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者疲乏癥狀與癌因性疲乏程度。 Piper 疲乏量表［13］評(píng)估癌因性疲乏程度，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0 分為無(wú)疲乏，1～3 分為輕度疲乏，4～6 分為中度疲乏，大于6 分為重度疲乏。

按疾病電子檔案統(tǒng)計(jì)患者化療按時(shí)完成次數(shù)，輔助藥物遵醫(yī)囑使用記錄；由于主觀原因未按療程化療，不按要求使用藥物或不按時(shí)入院化療均歸為依從性差，排除因機(jī)體客觀院外無(wú)法按時(shí)化療患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組自我效能比較干預(yù)前2 組患者GSES 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后2 組 GSES 評(píng)分均高于同組干預(yù)前（P＜0.05），觀察組 GSES 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。 結(jié)果提示，觀察組的自我效能優(yōu)于對(duì)照組患者。 見表1。

表1 2 組 GSES 評(píng)分比較（ ，分）

表1 2 組 GSES 評(píng)分比較（ ，分）

注： 與同組干預(yù)前比較， △P ＜0.05。

組別 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 （n ＝51） 22.85 ±4.60 27.21 ±5.70△觀察組 （n ＝52） 23.14 ±4.46 33.68 ±4.82△t 0.325 6.225 P 0.746 ＜0.001

2.2 2 組WHOQOL-BREF 各領(lǐng)域評(píng)分比較干預(yù)前2 組WHOQOL-BREF 各領(lǐng)域評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后 2 組各領(lǐng)域評(píng)分均高于同組干預(yù)前（P＜0. 05），觀察組各領(lǐng)域評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。 結(jié)果表明，觀察組患者的生存質(zhì)量高于對(duì)照組患者。 見表2。

表2 2 組 WHOQOL-BREF 各領(lǐng)域評(píng)分比較（ ，分）

表2 2 組 WHOQOL-BREF 各領(lǐng)域評(píng)分比較（ ，分）

注： 與同組干預(yù)前比較， △P ＜0.05。

生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會(huì)領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域組別干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 （n ＝51） 48.06 ±13.15 74.93 ±10.45△ 41.47 ±11.90 66.24 ±10.23△ 52.34. ±12.63 74.66 ±12.24△ 60.97 ±13.91 72.44 ±11.23△觀察組 （n ＝52） 47.59 ±12.78 82.21 ±11.40△ 41.15 ±10.97 79.78 ±11.86△ 52.78 ±13.05 88.87 ±13.16△ 60.45 ±13.83 86.95 ±10.40△t 0.184 3.377 0.142 6.199 0.174 5.672 0.190 6.805 P 0.854 0.001 0.887 ＜0.001 0.862 ＜0.001 0.850 ＜0.001

2.3 2 組CD-RISC 各維度評(píng)分比較干預(yù)前2 組CD-RISC 各維度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后2 組各維度評(píng)分均高于同組干預(yù)前（P＜0.05），觀察組各維度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組 CD-RISC 各維度評(píng)分比較（ ，分）

表3 2 組 CD-RISC 各維度評(píng)分比較（ ，分）

注： 與同組干預(yù)前比較，△P ＜0.05。

堅(jiān)韌維度 自強(qiáng)維度 樂(lè)觀維度組別干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 （n ＝51） 21.12 ±3.41 24.35 ±4.31△ 13.72 ±3.20 17.13 ±3.22△ 6.43 ±1.03 7.83 ±1.22△觀察組 （n ＝52） 20.46 ±3.57 28.26 ±4.27△ 13.46 ±2.11 20.35 ±3.56△ 6.24 ±0.95 9.38 ±1.14△t 0.959 4.625 0.488 4.811 0.973 6.664 P 0.340 ＜0.001 0.627 ＜0.001 0.333 ＜0.001

2.4 2 組癌因性疲乏程度比較2 組癌因性疲乏程度比較，觀察組無(wú)疲乏率高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組癌因性疲乏程度低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表 4。

表4 2 組癌因性疲乏程度比較（例）

2.5 2 組化療依從性比較2 組化療依從性比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表5。

表5 2 組化療依從性比較（例）

3 討論

前列腺癌為男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，隨著年齡增加，該腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［14］，大多數(shù)患者確診已為中晚期，前列腺包膜受腫瘤侵襲，且大部分患者遠(yuǎn)處組織器官與淋巴結(jié)有局部轉(zhuǎn)移，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)［15-16］。 大多數(shù)老年病人對(duì)化療認(rèn)知水平較低，治療依從性薄弱，應(yīng)對(duì)方式消極，不利于理想療效的實(shí)現(xiàn)及生活質(zhì)量的提升，故實(shí)施有效地干預(yù)措施對(duì)于臨床治療有著重要的輔助意義。 自我效能指?jìng)€(gè)體運(yùn)用自身知識(shí)和技能積極應(yīng)對(duì)壓力的信念和動(dòng)機(jī)［17］。 前列腺癌患者自我效能一般，而自我效能與心理彈性有關(guān)，隨著社會(huì)支持與心理彈性提高，患者自我效能也隨之提高，使其更積極加入康復(fù)訓(xùn)練中以改善生活質(zhì)量。 本研究中觀察組GSES 評(píng)分高于對(duì)照組，提示基于TCS 的健康教育能顯著提高患者自我效能［18］。 觀察組情感職能、生理機(jī)能及社會(huì)活動(dòng)評(píng)分高于對(duì)照組，與患者能及時(shí)得到有效的心理支持和參加集體健康教育有關(guān)，患者之間互相表達(dá)其學(xué)習(xí)感受，并分享自己應(yīng)對(duì)疾病經(jīng)驗(yàn)，能讓其獲得更多社會(huì)支持［19］，該結(jié)果與程魏弟等［20］的研究結(jié)果類似。 基于TCS 的健康教育能通過(guò)心理支持讓患者及時(shí)得到心理疏導(dǎo)，加深對(duì)疾病認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者自身對(duì)健康控制與力量。

心理彈性為個(gè)體面對(duì)疾病等應(yīng)激并保持心理健康的能力，有效教育可以提高患者心理彈性［21］。 心理彈性是目前心理學(xué)關(guān)注熱點(diǎn)，通過(guò)應(yīng)激與健康心理學(xué)視角看待個(gè)體對(duì)負(fù)面視角的應(yīng)激反應(yīng)［22］。 大部分前列腺癌患者心理彈性處于低水平，不同個(gè)體表現(xiàn)不一，但為可塑性心理行為［23］。 基于TCS 建立的前列腺癌化療健康教育，通過(guò)定期開展健康宣教使患者更直觀了解并掌握疾病相關(guān)知識(shí)，確保宣教內(nèi)容同質(zhì)性。同伴教育利用患者間相憐心理，更好實(shí)現(xiàn)相互傾訴。本研究觀察組干預(yù)后堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀維度評(píng)分高于對(duì)照組，提示基于TCS 健康教育方案能給予患者正確指導(dǎo)，有效改善患者心理彈性。 2 組患者在疲乏發(fā)生率方面具有一定差異，觀察組疲乏發(fā)生率低于常規(guī)組，本研究結(jié)果與田孟真等［24］的研究結(jié)論一致，醫(yī)護(hù)合作的教育方案能積極調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，讓其正確掌握疾病相關(guān)知識(shí)與緩解不良癥狀技能，顯著改善患者癥狀體驗(yàn)。 隨著健康教育方案開展，觀察組依從性比對(duì)照組更好，原因?yàn)榛颊呋熢缙谇傲邢偬禺愋钥乖仙笙陆?，臨床觀察中患者過(guò)多關(guān)心療效，化療前若未達(dá)成良好共識(shí)，無(wú)及時(shí)有效溝通交流，可能使部分患者在前列腺特異性抗原上升后放棄治療［25］。故需加強(qiáng)患者對(duì)化療相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，防止因前期未達(dá)到預(yù)期效果而放棄治療。

綜上所述，基于TCS 的健康教育方案能有效提高老年前列腺癌化療患者自我效能與心理彈性，改善生存質(zhì)量，患者化療依從性更高，具有一定實(shí)用性及可行性。 但該方案對(duì)患者睡眠質(zhì)量、腫瘤標(biāo)志物水平、滿意度等是否有影響尚不清楚，有待今后的研究加以明確。