倪婷，高紅玉，趙丹，王海存

0 引言

結(jié)直腸癌作為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在過去的三十年中呈現(xiàn)出穩(wěn)步增長(zhǎng)的趨勢(shì)，從1990年的14.25/10萬到2016年的25.27/10萬，年平均變化百分比（average annual percentage change,AAPC）高達(dá)2.34，其中15～49歲的年輕人群最為明顯（AAPC=2.76），嚴(yán)重威脅居民健康，已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題[1]。單純外科手術(shù)容易復(fù)發(fā)，所以同步放化療是臨床上經(jīng)常采用的治療模式[2]。大部分結(jié)直腸癌患者本來就存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況[3-4]，手術(shù)還會(huì)進(jìn)一步影響其消化和吸收功能，從而減少飲食攝入量，同時(shí)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)引起患者蛋白質(zhì)分解增加和糖代謝紊亂，最終造成免疫力下降、加劇營(yíng)養(yǎng)不良。再加上放化療所帶來的惡心、嘔吐、食欲降低等不良反應(yīng)，結(jié)直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量一般較低、營(yíng)養(yǎng)狀況也較差。近年來，國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在消化系統(tǒng)惡性腫瘤的治療和預(yù)后中均有積極作用，不僅可以有效補(bǔ)充患者所需營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫系統(tǒng)抵抗力，還能加快術(shù)后恢復(fù)的速度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者早日康復(fù)[5-10]。多數(shù)研究著重結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)，缺乏對(duì)其生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)注?；诖?，本研究以結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療患者為研究對(duì)象，探討營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在改善其營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取鄭州市第三人民醫(yī)院2020年6月—2021年6月收治的56例結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療患者作為研究對(duì)象，根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)干預(yù)情況分為對(duì)照組（36例）和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組（20例），比較兩組患者手術(shù)4周后營(yíng)養(yǎng)狀況和生命質(zhì)量的差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡50～78周歲；（2）TNM分期為Ⅲ期的結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療第一周期患者；（3）采用XELOX方案進(jìn)行化療；（4）KPS評(píng)分＞70分；（5）能正常進(jìn)食，且參與研究前未接受其他營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；（6）配合隨訪且自愿參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有內(nèi)分泌疾病、營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病或其他消化系統(tǒng)類疾病病史；（2）存在心理障礙或精神障礙者；（3）重要臟器功能不全或合并感染、發(fā)熱患者；（4）正在參與其他臨床課題研究者。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組：入院后由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、飲食指導(dǎo)和宣教；為患者提供《化療營(yíng)養(yǎng)健康指導(dǎo)手冊(cè)》，包括最佳營(yíng)養(yǎng)飲食搭配和相關(guān)營(yíng)養(yǎng)攝入要求等內(nèi)容；在飲食方面對(duì)其家屬多加叮囑，必要時(shí)由管床醫(yī)生進(jìn)行處理。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組：入院后，由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)“五階梯”營(yíng)養(yǎng)治療方案對(duì)患者開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)，內(nèi)容如下：（1）成立多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)小組，主要由臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士、精神科醫(yī)師、藥劑師等人員組成。（2）具體分工：入院后由營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，由營(yíng)養(yǎng)師及營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士共同完成營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者身高、體重、現(xiàn)病情計(jì)算患者的營(yíng)養(yǎng)需要量，并采用“五階梯”營(yíng)養(yǎng)治療方案對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，當(dāng)下一階梯不能滿足患者需要量60%以上時(shí)，選擇上一階梯進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，以更好地滿足機(jī)體需要量。（3）患者每日能量供給量為25～30 kcal/kg，蛋白質(zhì)供給量約為58～135 g，飲食以高優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖、低脂、易消化治療餐為主，少量多餐，如患者能量或蛋白質(zhì)攝入不足，可增加口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充或腸外營(yíng)養(yǎng)；營(yíng)養(yǎng)小組每日查房1～2次，觀察記錄患者進(jìn)食、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及腸外營(yíng)養(yǎng)等情況，與患者、家屬、管床醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行有效溝通，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)觀念，促進(jìn)患者合理進(jìn)餐增加營(yíng)養(yǎng)，并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，最大程度滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。（4）營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的身高、體重、飲食情況及偏好等制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。對(duì)于食欲一般、進(jìn)食量少需要口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的患者，給予合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；如口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充與飲食仍無法滿足患者機(jī)體需要，則增加腸外營(yíng)養(yǎng)。（5）?？谱o(hù)士協(xié)助精神科醫(yī)師定期對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。（6）患者出院后，營(yíng)養(yǎng)師及?？谱o(hù)士通過微信或電話對(duì)其進(jìn)行隨訪，根據(jù)反饋情況及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施并指導(dǎo)患者實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 體格檢查 根據(jù)患者體重和身高計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI），BMI=體重/身高2（kg/m2）。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)篩查 采用NRS-2002（Nutrition Risk Screening 2002）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，患者NRS-2002評(píng)分3分及以上即為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3 血液指標(biāo)檢查 包括血紅蛋白、血清前白蛋白和白蛋白，采用溴甲酚氯、免疫比濁法測(cè)定。

1.3.4 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分 采用患者提供的主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分量表（patient-generated subjective global nutrition assessment,PG-SGA）量表[11]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，該量表由患者自我評(píng)估及醫(yī)務(wù)人員評(píng)估兩部分組成，包括體重變化、攝食情況、影響飲食因素、活動(dòng)及身體功能、疾病與營(yíng)養(yǎng)需求、代謝應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查（肌肉消耗情況）7部分，其中前4個(gè)部分由患者自評(píng)，后3個(gè)部分由醫(yī)務(wù)人員評(píng)估?？偡窒嗉?，分值越高，代表被評(píng)估者營(yíng)養(yǎng)狀況越差。

1.3.5 生活質(zhì)量評(píng)分 采用SF-36量表（36-Item Short Form Health Survey）評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，涉及8項(xiàng)指標(biāo)，分別為精神健康、情感職能、社會(huì)功能、一般健康狀況、生理機(jī)能、軀體疼痛、生理智能和精力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于定量資料，若服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，若不服從正態(tài)分布采用中位數(shù)和上、下四分位數(shù)進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)；對(duì)于定性資料，采用頻數(shù)和百分比（%）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組和對(duì)照組患者在年齡、性別、BMI、NRS-2002評(píng)分、肌肉消耗、進(jìn)食量、影響飲食因素（如胃腸道并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)、疼痛及其他客觀因素）方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組和對(duì)照組基本情況的比較 [()/M(P25,P75)/n(%)]Table 1 Comparison of basic condition between nutritional intervention group and control group [()/M(P25,P75)/n(%)]

表1 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組和對(duì)照組基本情況的比較 [()/M(P25,P75)/n(%)]Table 1 Comparison of basic condition between nutritional intervention group and control group [()/M(P25,P75)/n(%)]

Notes: a: t value;b: χ2 value;c: Z value;BMI: body mass index;NRS-2002: nutrition risk screening 2002.

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組和對(duì)照組患者在入院時(shí)的PG-SGA評(píng)分分別為（6.70±2.03）和（6.97±3.84）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.347,P=0.730）。手術(shù)4周后，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組和對(duì)照組患者的PG-SGA評(píng)分分別為（5.45±1.79）和（7.50±3.10）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.708,P=0.009），見圖1。

2.3 血液指標(biāo)

手術(shù)4周后，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組和對(duì)照組的血清前白蛋白、白蛋白和血紅蛋白差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組和對(duì)照組血液檢查指標(biāo)的比較 ()Table 2 Comparison of blood test indices between nutritional intervention group and control group ()

表2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組和對(duì)照組血液檢查指標(biāo)的比較 ()Table 2 Comparison of blood test indices between nutritional intervention group and control group ()

2.4 生活質(zhì)量評(píng)分

手術(shù)4周后，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組和對(duì)照組患者在生活質(zhì)量評(píng)分方面，除了情感職能這一指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.083），其他指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組和對(duì)照組生命質(zhì)量評(píng)分的比較 [M(P25,P75)]Table 3 Comparison of life quality score between nutritional intervention group and control group [M(P25,P75)]

3 討論

目前已知的結(jié)直腸癌危險(xiǎn)因素有很多，飲食結(jié)構(gòu)、生活方式和生活環(huán)境等都會(huì)對(duì)其發(fā)病概率和程度造成影響[12]，其中高熱量、高脂肪、低膳食纖維的不健康飲食方式占據(jù)主要地位[13]，所以營(yíng)養(yǎng)不良在結(jié)直腸癌患者中發(fā)生率很高。再疊加腫瘤抑制因子的作用、手術(shù)治療的應(yīng)激反應(yīng)和化療帶來的不良反應(yīng)，結(jié)直腸癌患者普遍存在免疫力低下、生活質(zhì)量較差和營(yíng)養(yǎng)狀況持續(xù)惡化的情況。本研究從營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、血液檢查和生活質(zhì)量評(píng)分三個(gè)層面綜合評(píng)估營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)于改善結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療患者營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量的影響。

本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組和對(duì)照組患者入院時(shí)的PG-SGA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.347,P=0.730）。手術(shù)4周后，兩組患者的PG-SGA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.708,P=0.009）。PG-SGA評(píng)分主要通過收集信息或主觀資料，對(duì)患者各項(xiàng)身體機(jī)能和營(yíng)養(yǎng)狀況開展全面評(píng)估，已經(jīng)在腫瘤患者特異性營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方面得到廣泛應(yīng)用[14-15]?？偡址种翟礁撸頎I(yíng)養(yǎng)狀況越差。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組患者的PG-SGA評(píng)分在經(jīng)過4周的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，評(píng)分明顯降低，且與對(duì)照組患者評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明營(yíng)養(yǎng)狀況得到有效改善，與以往研究結(jié)果基本一致[16-17]。

張歡等[18]將60例接受放療的腫瘤患者進(jìn)行隨機(jī)分組并實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在出院時(shí)白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血清前白蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但血清白蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。邱丹等研究[19]則指出，采用五階梯營(yíng)養(yǎng)治療的觀察組與對(duì)照組的結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療患者在化療前及第1、2、3個(gè)化療周期后的血清總蛋白、白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但從第4個(gè)化療周期開始直至化療末，觀察組的血清總蛋白、白蛋白水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。造成結(jié)果差異的原因一方面在于研究對(duì)象選擇的不同，例如患者年齡、基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況、腫瘤分期等因素；另一方面可能在于觀測(cè)時(shí)間的不同，例如開始時(shí)間點(diǎn)、時(shí)間長(zhǎng)短及是否連續(xù)等?？紤]到營(yíng)養(yǎng)狀況的變化反映到血液指標(biāo)需要一定的時(shí)間，本研究將繼續(xù)進(jìn)行隨訪，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者指標(biāo)的變化，以便更全面地評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的效果。

有研究證實(shí)，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和其生活質(zhì)量之間存在正相關(guān)關(guān)系，即營(yíng)養(yǎng)狀況良好者的社會(huì)功能、決策功能和軀體功能普遍更強(qiáng)[20]。而基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的個(gè)體化科學(xué)干預(yù)有助于降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性[21]，本研究所采用的多學(xué)科模式營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，綜合醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、精神科醫(yī)師和藥劑師等人員對(duì)患者的個(gè)性化分析和評(píng)估，并在此基礎(chǔ)上適時(shí)給予心理疏導(dǎo)，提高患者接受營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的配合度，從而提高生活質(zhì)量。Lin等[22]對(duì)晚期結(jié)直腸癌患者開展了以專科護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師為主導(dǎo)的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，在經(jīng)過電話隨訪、胃腸道反應(yīng)管理和飲食評(píng)估等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)服務(wù)后發(fā)現(xiàn)，患者營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，生活質(zhì)量也有所提高，與本研究結(jié)果基本一致。

總之，由臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士、精神科醫(yī)師、藥劑師等人員組成的多學(xué)科模式營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組共同合作，依據(jù)患者的實(shí)際情況設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，從而在短期內(nèi)有效提高患者營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，值得借鑒和實(shí)施。但因本研究患者均來自同一個(gè)研究中心，且樣本量較小，缺乏代表性，后期可通過增加樣本量的方式更加準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的效果。此外，本研究回顧性收集患者信息，并未進(jìn)行隨機(jī)分組，雖然營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組和對(duì)照組患者的基本情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但仍會(huì)存在選擇偏倚。