毛宗福

醫(yī)療服務價格關乎廣大人民群眾的“錢袋子”，也與公立醫(yī)院的高質量發(fā)展密切相關。2021年5月，中央全面深化改革委員會第十九次會議審議通過了《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》（以下簡稱《試點方案》），意味著通過頂層系統(tǒng)設計、高位推動，長期滯后的醫(yī)療服務價格改革將全面提速，公立醫(yī)院高質量發(fā)展將迎來重大機遇。

醫(yī)療服務價格改革是公立醫(yī)院改革的重要內容，醫(yī)療服務價格也成為公立醫(yī)院改革的關鍵環(huán)節(jié)，其對公立醫(yī)院服務收入及服務行為的影響，在不同時期有著不同的表現特征。

在計劃經濟時期，公立醫(yī)院不是獨立法人經濟體，“管辦”一體化，政府統(tǒng)一制定醫(yī)療服務價格（收費），群眾以較低的價格獲取醫(yī)療福利，收支差額部分通過“藥品加成”政策和財政補助項目進行補償，醫(yī)務人員薪酬與“收支結余”不掛鉤。雖然醫(yī)療服務價格（收費）項目水平偏低、項目編制粗糙、“技耗”不分現象普遍存在，但并不影響醫(yī)院的正常運營和醫(yī)務人員的薪酬收入。這一時期，“大鍋飯”問題嚴重，醫(yī)務人員“臉難看”、醫(yī)院“床難求”現象普遍。

改革開放前期，在全社會“開放搞活”、打破“大鍋飯”的背景下，要求公立醫(yī)院在堅持公益性的同時，更加強調獨立經營核算，財政補助由差額改為定額，原來的“完全計劃”變?yōu)椤安糠指慊睢?。一方面，為了彌補醫(yī)療服務政策性虧損，大幅增加與臨床操作過程、操作方法捆綁的醫(yī)療服務價格項目；另一方面，擴大醫(yī)院自主經營權，將職工月度績效、年終獎金與診療收入掛鉤，“高價藥品”“高值耗材”以及“大處方”“大檢查”成為醫(yī)院變相“增收提效”的工具。這一時期，過度醫(yī)療、“看病貴”成為突出的社會性問題。

進入新時代以來，為了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”引發(fā)的亂象，2017年，全國所有公立醫(yī)院取消藥品加成，實施“零差率”政策。醫(yī)療服務收入成為補償醫(yī)療支出、維護醫(yī)院正常運轉的主要來源。因此，醫(yī)療服務價格形成機制和管理體系決定了公立醫(yī)院醫(yī)療服務收入及其結構變化，對公立醫(yī)院的高質量發(fā)展具有決定性作用。

但是由于歷史原因，我國尚未建立科學合理、動態(tài)調整、體現技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制，突出問題主要表現在三個方面：一是醫(yī)療服務價格項目編制不規(guī)范，設置顆粒度過細，對醫(yī)療技術和醫(yī)療活動改良創(chuàng)新的兼容度低，不適應臨床診療和價格管理需要；二是技術服務定價側重與物耗成本捆綁，物耗與勞務價值關系以及不同醫(yī)療服務項目間的比價關系不合理，沒有形成充分凸顯技術勞務價值及其差異的價格體系；三是創(chuàng)新技術準入不及時，報批程序復雜、周期長，明顯延誤具有臨床價值的創(chuàng)新技術的“更迭升級”。

醫(yī)療服務價格方面積累的矛盾，對公立醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療、醫(yī)療質量安全已產生負面影響。以中部某市三甲醫(yī)院為例，其普通門診診察費為3.0元，掛號費為1.5元，即每接診一名患者，醫(yī)療服務和管理成本收入合計4.5元。按照每個工作日8小時、每月22個工作日、15分鐘接診一名患者的方式計算，每位門診醫(yī)師每月為醫(yī)院創(chuàng)造的醫(yī)療服務收入僅為3168元。因此，“堤內損失堤外補”成為心照不宣的“變通措施”，這也導致衛(wèi)生總費用的不合理增長，浪費醫(yī)?！熬让X”，加重患者負擔。

面對這些問題，醫(yī)療服務價格改革的呼聲由來已久，歷經十年醫(yī)改探索，目前時機也已趨成熟。新冠肺炎疫情的發(fā)生進一步證實，公立醫(yī)院和醫(yī)務人員不僅是健康中國建設的主力軍，也是守護國家安全、人民生命的重要戰(zhàn)略資源。要調動醫(yī)務人員積極性、保障人民群眾健康、維護和促進公立醫(yī)院的公益性及高質量發(fā)展，深化醫(yī)療服務價格改革的緊迫性陡增、意義重大。

一是優(yōu)化醫(yī)院收入結構，調動醫(yī)務人員積極性。在我國公立醫(yī)院醫(yī)療醫(yī)藥服務總收入中，藥品和耗材占比過高。以福建省三明市為例，2012年至2021年，三明市先后9次調整醫(yī)療服務價格共8421項（次），其中調高6966項（次），調低1455項（次）。輔以藥品和耗材集中帶量采購、促進合理用藥等措施，三明市22家縣級以上公立醫(yī)院的藥品與耗材占比由2011年的60%降至2020年的30%左右，醫(yī)療醫(yī)藥服務總收入由2011年的16.9億元上升至2020年的31.5億元。通過價格調整，三明市醫(yī)療服務收入累計增加60億元，在崗職工平均薪酬收入由2011年的4.2萬元提高到2020年的13.4萬元。同期，三明市衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生技術人員調離215人，解聘1109人，招聘引進4906人。通過醫(yī)療服務價格調整、人力資源薪酬改革，三明市走出“巧婦難為無米之炊”的困境，充分調動了廣大醫(yī)務人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性，節(jié)約了醫(yī)保基金，減輕了患者個人負擔，為公立醫(yī)院的高質量發(fā)展奠定了基礎。

二是完善價格項目編制規(guī)范，引導價格合理回歸。在藥品“零差率”政策的背景下，“大檢查”很快成為“以檢養(yǎng)醫(yī)”的突出現象。究其原因，是由于我國臨床檢查、檢驗、化驗類服務價格項目“技耗”不分，項目邊界內涵不清晰，甚至物耗占比及價格影響更大，技術服務價值被“湮沒”，一些技術性強、專業(yè)度高、勞動量大的醫(yī)療服務項目價值難以體現。

完善價格項目編制規(guī)范，有利于引導價格合理回歸，促進醫(yī)療服務技術良性競爭發(fā)展。以新冠病毒核酸檢測服務項目為例，2020年3月，在開展新冠病毒核酸檢測之初，參照臨床檢驗項目傳統(tǒng)定價模式，全國多數地區(qū)收費價格高達每人次260元左右，該價格既包括核酸檢測試劑盒的成本，也包括醫(yī)療勞務成本。但因當時湖北省疫情形勢嚴峻，為保障“應檢盡檢”政策落地，醫(yī)保部門采取以資源消耗為基礎、“技耗”分離定價策略，一次性將新冠病毒核酸檢測總費用降至每人次180元以下，為武漢市的“全員檢測”和疫情防控作出了貢獻。

三是合理確定價格增長總量，促進公立醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)。強化基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益屬性，提高醫(yī)療衛(wèi)生為人民服務的質量和水平，必須加強對醫(yī)療服務價格的宏觀管理，平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需要與各方的承受能力，在總量范圍內突出重點、有升有降，確保群眾負擔總體穩(wěn)定、醫(yī)?；鹂沙惺堋⒐⑨t(yī)療機構健康發(fā)展可持續(xù)，否則，無異于“殺雞取卵”。

《試點方案》提出，醫(yī)療服務價格總水平要與經濟社會發(fā)展水平相適應，建立健全醫(yī)療服務價格調整總量規(guī)則。將醫(yī)療服務價格總量及其衍生出的醫(yī)療服務費用、醫(yī)務人員薪酬統(tǒng)籌納入國家宏觀調控，是國家治理現代化的需要，也為公立醫(yī)院的高質量發(fā)展提供了可靠保障。事實上，多數OECD國家的醫(yī)療服務價格也并不是通過市場供求調節(jié)自發(fā)形成的，而是根據國民經濟發(fā)展、社會平均工資水平和社會醫(yī)療保險基金承受能力等因素，通過行業(yè)協(xié)會或相關組織談判確定其總體水平，再確立相關價格項目的收費標準或“分值點數”，并按照項目價格或“分值點數”收費計酬。

“千里之行始于足下”。當務之急，要認真學習領會《試點方案》的精髓，站在新時代高質量發(fā)展和共同富裕的高度，跳出“價格”看“價格”，堅定《試點方案》不走樣，穩(wěn)妥試點改革，凝聚各方力量，健全醫(yī)療服務價格項目進退機制，完善定調價規(guī)則，發(fā)揮價格合理補償功能，提高醫(yī)療服務價格治理的社會化、標準化和智能化水平?！?/p>