楊小云 黃曉光

（南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇南京 210000）

一、分級(jí)診療推進(jìn)中存在的問(wèn)題

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方面

1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平相對(duì)較低

在對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)護(hù)人員和居民的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，他們均認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和護(hù)理水平偏低，在開(kāi)展“基層首診”和“向下轉(zhuǎn)診”時(shí)有難度，居民更傾向于選擇自己信任的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)留人困難

在分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查問(wèn)卷時(shí)發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的基層醫(yī)務(wù)工作者不愿意繼續(xù)留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，特別是女性、3 000～10 000元收入人群、初級(jí)職稱、從業(yè)2～5年的醫(yī)護(hù)人員尤其明顯，影響留職意愿排名在前三位的因素是“薪酬待遇”“工作環(huán)境”“家庭因素”。基層缺乏有效的留人措施，無(wú)法留住高學(xué)歷、有資質(zhì)的人員。首先，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人才待遇上有差別?，F(xiàn)行的薪酬體制中，醫(yī)務(wù)人員的工作內(nèi)容主要有崗位工資、職稱工資等，而崗位工資的工作內(nèi)容與行政等級(jí)關(guān)系較大，職稱工資同專業(yè)技術(shù)人員的頭銜與工作職位有關(guān)，績(jī)效工資同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入情況掛鉤，這也使得上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理中能夠進(jìn)一步吸引基層人才。其次，在管理中，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展受到一定的限制。目前我國(guó)實(shí)行職稱評(píng)定機(jī)制作為醫(yī)務(wù)人員的主要考核手段，其中評(píng)定和聘用的環(huán)節(jié)起著重要作用。一般來(lái)說(shuō)，人員的申報(bào)與評(píng)審是從下級(jí)晉升聘用資格人員中選出的，且需要有一定的工作年限作為支撐。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的崗位聘用數(shù)量相對(duì)較少，限制了人員自身發(fā)展的道路。由此可見(jiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)法吸引和留用真正有用的人才，高素質(zhì)人才不愿意來(lái)到基層工作，基層醫(yī)療服務(wù)水平的提高受到了嚴(yán)重的制約。在家庭因素中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的福利待遇仍有不足，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在家庭和工作中無(wú)法兼顧，產(chǎn)生不愿意繼續(xù)留在基層工作的意愿。

（二）居民的因素

1.居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度低

分級(jí)診療的效果直接體現(xiàn)在居民參與度上，居民參與度越高，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任程度也會(huì)相應(yīng)地越高。據(jù)調(diào)查顯示，居民之所以不選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要是由于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生人員以及整體水平難以滿足居民需求。從這一層面來(lái)看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有得到居民的信任，而大醫(yī)院則獲得了更多的居民信賴，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)主要跟居民在基層就診的經(jīng)歷有很大關(guān)系。只有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正解決居民的問(wèn)題，才能夠提高居民的滿意度，但是根據(jù)具體的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)只有三成的人員表示在一定的情況下可以接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診治，同時(shí)樂(lè)意在其中進(jìn)行首次診治，但大多數(shù)居民表示并不愿意在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇首診，當(dāng)?shù)氐募夹g(shù)水平無(wú)法滿足居民的心理預(yù)期。

2.居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位認(rèn)知有限

大多數(shù)居民在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中依舊對(duì)基層的改革工作存在誤解，認(rèn)為基層醫(yī)療服務(wù)人員的水平難以滿足自身的診斷需求。此外，對(duì)于淮安市衛(wèi)生服務(wù)工作的認(rèn)識(shí)與認(rèn)同方面，居民的認(rèn)知也不足。從淮安市官方劃定的常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病就診現(xiàn)狀來(lái)看，盡管許多居民能夠在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到救治，但是居民在實(shí)際的選擇過(guò)程當(dāng)中，依然選擇了大型的醫(yī)院。這也表明隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，人們自身的社會(huì)服務(wù)需求也在不斷提高，在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程當(dāng)中，居民更加傾向于高水平的醫(yī)療服務(wù)，雖然基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以對(duì)部分居民進(jìn)行治療，也阻攔不了居民做出流向大醫(yī)院治療的選擇。

3.相關(guān)部門對(duì)“分級(jí)診療”宣傳不到位

通過(guò)分析對(duì)居民的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高學(xué)歷水平的居民在“首診”時(shí)傾向于選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，學(xué)歷水平相對(duì)較低的居民在就醫(yī)時(shí)更傾向于選擇大醫(yī)院，由此可見(jiàn)居民的學(xué)歷水平、理解能力、接觸新事物的能力存在不同，政府沒(méi)有根據(jù)不同人群來(lái)制訂宣傳策略。

另外，分析居民對(duì)“分級(jí)診療”的宣傳效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，大部分居民都認(rèn)為“分級(jí)診療”的宣傳沒(méi)有做到位，由于“分級(jí)診療”模式宣傳效果不到位，導(dǎo)致居民“盲目”看病就醫(yī)，“小題大做”。

二、分級(jí)診療推進(jìn)建設(shè)的建議

（一）由政府主導(dǎo)，進(jìn)行全局醫(yī)療資源統(tǒng)籌

對(duì)于基層醫(yī)療服務(wù)體系來(lái)講，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖然是分級(jí)診療機(jī)構(gòu)中最基層的環(huán)節(jié)，但這個(gè)環(huán)節(jié)卻是至關(guān)重要的，它是該制度的重要支撐與起點(diǎn)，沒(méi)有這個(gè)環(huán)節(jié)，分級(jí)就沒(méi)有基礎(chǔ)著力點(diǎn)。在研究中發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源分配不均，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診總?cè)藬?shù)較少，影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)的實(shí)現(xiàn)。因此政府必須擔(dān)任起主導(dǎo)者的角色，推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)及可持續(xù)發(fā)展，具體來(lái)說(shuō)可以從以下幾個(gè)方面入手：

1.提供相應(yīng)的資金支持

對(duì)于分層診療模式中的首要環(huán)節(jié)，這是一個(gè)很復(fù)雜的工程，需要投入大量的資金來(lái)健全和完善，擁有充足的資金支持，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才能獲得建設(shè)的動(dòng)力。

2.加強(qiáng)各部門、機(jī)構(gòu)之間的配合

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作為推行分級(jí)診療模式的輔助體系，其建設(shè)相當(dāng)復(fù)雜，其中包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及相應(yīng)制度建設(shè)工作，還需要對(duì)各個(gè)工作人員展開(kāi)管理，并調(diào)整其工作習(xí)慣。進(jìn)入轉(zhuǎn)型流程后，各機(jī)構(gòu)需相互協(xié)作，通過(guò)互相分享信息技術(shù)等方式配合各個(gè)部門推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)體系，這就需要政府充分發(fā)揮職能，統(tǒng)一調(diào)配，協(xié)調(diào)各部門的連接。

3.制訂指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范

政府要充分發(fā)揮牽頭作用，立足淮安市的疾病譜以及當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，要制訂出符合分級(jí)診療機(jī)構(gòu)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地指導(dǎo)基層服務(wù)診療體系根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)展開(kāi)相應(yīng)的建設(shè)工作。

4.加強(qiáng)監(jiān)督管理

政府要保證基層醫(yī)療在轉(zhuǎn)型方面做到合理、正規(guī)和高效，進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療對(duì)周邊地區(qū)的放射性[1]。要進(jìn)一步加強(qiáng)相應(yīng)的考核制度，提高監(jiān)督的成效。同時(shí)，政府也應(yīng)做好客觀評(píng)估及其相應(yīng)的管理制度，便于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋落實(shí)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。

（二）完善分級(jí)診療相關(guān)保障體制，為加強(qiáng)“向下轉(zhuǎn)診”建立有力保障

1.建立分級(jí)、分診的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)論目前分級(jí)診療如何發(fā)展，相應(yīng)的規(guī)范約束都是必不可少的，因此需制訂相應(yīng)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。一般情況下，可將該制度的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)分為流程標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?；诩夹g(shù)層面，要根據(jù)省市級(jí)、縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的基本醫(yī)療水平來(lái)進(jìn)一步判定，結(jié)合技術(shù)層面、知識(shí)層面的具體差異來(lái)制訂對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，層層遞進(jìn)，達(dá)到最終可以指導(dǎo)的效果。另外，與流程相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)也非常關(guān)鍵，例如針對(duì)雙向診療制訂的標(biāo)準(zhǔn)就需要包含診療相關(guān)方所具備的責(zé)任和義務(wù)，使診療過(guò)程更加規(guī)范。

2.建立健全個(gè)性化康復(fù)保健機(jī)制

從研究中的分析來(lái)看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診率要高于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的向下轉(zhuǎn)診率，這在一定程度上也說(shuō)明了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的護(hù)理、康復(fù)保健等職能并未充分發(fā)揮。對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，要注重簽約家庭醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)，從簽約服務(wù)出發(fā)，立足于服務(wù)主體、范圍以及具體的項(xiàng)目，進(jìn)一步進(jìn)行精準(zhǔn)服務(wù)，建立健全個(gè)性化康復(fù)保健機(jī)制。同時(shí)還要更加合理、明確地規(guī)定相關(guān)方的權(quán)利，確保簽約的有效性。如果短時(shí)間內(nèi)簽約醫(yī)生人數(shù)不夠，就需要及時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。待培訓(xùn)合格以后再進(jìn)行考核，選出具備資格的工作者，由其代替全科醫(yī)生向患者提供相應(yīng)的服務(wù)。

3.構(gòu)建分級(jí)診療就醫(yī)流程概念模型，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診有效運(yùn)行

筆者立足于我們國(guó)家長(zhǎng)期探索的有效分級(jí)診療模式，結(jié)合淮安市的基本情況，構(gòu)建出淮安市分級(jí)診療衛(wèi)生體系就醫(yī)流程的概念模型。具體情況見(jiàn)下圖1：

圖1 分級(jí)診療衛(wèi)生服務(wù)體系就醫(yī)流程概念模型

如圖，當(dāng)患者想要就醫(yī)時(shí)，可以在家中通過(guò)電話的方式同簽約醫(yī)生進(jìn)行實(shí)時(shí)聯(lián)系。醫(yī)生則根據(jù)初步問(wèn)診情況向其推薦與自身病情相符的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，或地區(qū)一級(jí)、二級(jí)、綜合醫(yī)院等。如果患者前往一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院后，病情仍舊沒(méi)有可觀的改善，醫(yī)生可根據(jù)轉(zhuǎn)診的要求開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，辦理好相關(guān)的手續(xù)后幫助患者去三級(jí)醫(yī)院就診，同時(shí)，二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生將病歷資料等信息提供給三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生。待患者的病情穩(wěn)定后，選擇向下轉(zhuǎn)診，派遣專業(yè)人員幫助患者轉(zhuǎn)至與其居住地距離最短的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，完成康復(fù)或后期的治療，并在必要時(shí)配合相關(guān)醫(yī)護(hù)人員研究患者后續(xù)的診療方案，定期聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)溝通患者的病情變化，直到患者出院。

三、注重基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才建設(shè)

從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)護(hù)人員的留職意愿來(lái)看，雖然大部分醫(yī)護(hù)人員都對(duì)“分級(jí)診療”和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能較為認(rèn)可，但收入相對(duì)較低和工作時(shí)長(zhǎng)在2～5年的醫(yī)護(hù)工作者均有離職的打算，考慮到收入待遇、業(yè)務(wù)能力提升及晉升空間等人才建設(shè)問(wèn)題，筆者提出以下幾個(gè)建議。首先是引培并舉，鼓勵(lì)醫(yī)療領(lǐng)域的技術(shù)人員前往基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，提升其服務(wù)水平。各地區(qū)負(fù)責(zé)人可根據(jù)當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生服務(wù)需求引進(jìn)相關(guān)技術(shù)人員，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還可以和同領(lǐng)域的高端人才進(jìn)行交流，利用合理的培訓(xùn)機(jī)制提高技術(shù)人員的專業(yè)水平。需要注意的是，培訓(xùn)工作要因材施教，不能盲目培訓(xùn)，培訓(xùn)周期不宜過(guò)長(zhǎng)。

其次是要合理地將上級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源有針對(duì)性地向下級(jí)醫(yī)院傾斜。在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體當(dāng)中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院的相關(guān)人員應(yīng)該有序地流動(dòng)起來(lái)，可通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診的方式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)技術(shù)交流，一對(duì)一針對(duì)性教學(xué)可協(xié)助基層提高自身業(yè)務(wù)水平[2]。除此之外，上級(jí)醫(yī)院的人才準(zhǔn)入制度可考慮具備基層經(jīng)驗(yàn)，并且根據(jù)其在基層的具體職位和工作內(nèi)容來(lái)評(píng)價(jià)其工作水準(zhǔn)，從而提高基層機(jī)構(gòu)的實(shí)踐操作能力。

再次提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的待遇。本文認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)調(diào)整當(dāng)前的薪酬制度，并向全科醫(yī)生傾斜，使其享有更好的薪資待遇。偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)護(hù)人員要給予相應(yīng)的偏遠(yuǎn)地區(qū)津貼。同時(shí)，要制訂科學(xué)詳細(xì)的績(jī)效考核體系，把全科醫(yī)生一年間給居民提供的醫(yī)療服務(wù)次數(shù)、質(zhì)量、病患認(rèn)知度，滿意度以及雙向轉(zhuǎn)診率等作為考核指標(biāo)，通過(guò)該方式讓全科醫(yī)生更加積極地面對(duì)工作，從而鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在業(yè)內(nèi)的地位，讓他們更好地扎根在基層為群眾進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[3]。

四、調(diào)整機(jī)構(gòu)，匯聚力量

鑒于目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能定位模糊的問(wèn)題，分級(jí)診療可借鑒社會(huì)辦醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，引導(dǎo)社會(huì)力量的加入以助推分級(jí)診療制度下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。但是要合理有效地引進(jìn)社會(huì)力量，才能更好地作用于分級(jí)診療。

（一）調(diào)整資金投入機(jī)制，由機(jī)構(gòu)建設(shè)導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)能力導(dǎo)向

調(diào)整好現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生投入機(jī)制，避免多方進(jìn)行投入或者一次性投入等現(xiàn)象的發(fā)生，根據(jù)淮安市的具體情況、居民疾病譜、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平以及老齡化情況，確立一套適合淮安市人民的治療、護(hù)理和康復(fù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上調(diào)整醫(yī)療資金投入機(jī)制[4]。

（二）推廣人才評(píng)定機(jī)制，拓寬基層醫(yī)療工作人員的晉升途徑

一個(gè)機(jī)構(gòu)吸引人才的主要指標(biāo)就是機(jī)構(gòu)的晉升空間，如果晉升空間足夠大，一定會(huì)吸引更多的人才，這樣就能夠匯聚人才力量，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)推廣人才評(píng)定機(jī)制，從而提高基層社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。

（三）完善保障機(jī)制，做好轉(zhuǎn)診銜接

要進(jìn)一步完善轉(zhuǎn)診的保障機(jī)制，包括但不限于共享患者信息，與醫(yī)療保險(xiǎn)、藥品相關(guān)的補(bǔ)償支付等，讓患者能夠更加方便地進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，同時(shí)也可減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

五、結(jié)束語(yǔ)

隨著我國(guó)衛(wèi)生與健康事業(yè)的不斷發(fā)展，如何讓醫(yī)療衛(wèi)生資源保持理想的使用率，進(jìn)而讓國(guó)民能夠享受健康的服務(wù)是作為醫(yī)務(wù)工作者需要思考的問(wèn)題。從學(xué)術(shù)的角度來(lái)說(shuō)，分級(jí)診療的科學(xué)性及有效性仍然需要不斷地去研究才能有結(jié)果，健康全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系也需各個(gè)層面持續(xù)深化，才能保證足夠的完善度與科學(xué)性。