■ 鞠云竹

（集安市醫(yī)院）

1 全面預算管理的概念

醫(yī)院的全面預算包括三部分內(nèi)容，第一部分是預算內(nèi)容較為全面，涉及到醫(yī)院的醫(yī)療、教育、科研等方面；第二個層面是預算涉及全過程，包括計劃、實施、編制、下達、執(zhí)行、控制、考核。第三個層面是預算要求全員參與。全面預算不只是財務部門要做的工作，同時也是全部的醫(yī)院職工和管理人員要參與的工作。醫(yī)院的全面預算管理落腳點是加強對預算的編制、執(zhí)行，將預算作為一種有效的管理機制，在醫(yī)院內(nèi)部發(fā)揮協(xié)調(diào)的作用，來促使醫(yī)院實現(xiàn)健康發(fā)展。

1.1 預算管理意識不強

大部分的醫(yī)院人員受傳統(tǒng)觀念影響，管理意識還停留在傳統(tǒng)階段。很多醫(yī)院將預算的任務交給財務部門，沒有認識到預算是全體成員所參與的工作。在預算編制的過程中，沒有將預算目標交給各預算責任主體開展編制，僅將預算當作一種工作任務，甚至部分人員認為各部門的工作和預算沒有直接關系，嚴重影響了醫(yī)院的預算成本控制工作。

1.2 預算編制不規(guī)范

公立醫(yī)院每年編制的預算主要有兩類，包括對外上報按照衛(wèi)計委要求進行編制的部門預算和醫(yī)院內(nèi)部預算。其主要目的是通過醫(yī)療衛(wèi)生部門的預算達成主管部門的要求，以便獲得預算資金撥款。醫(yī)院內(nèi)部的預算主要目標是為了醫(yī)院自身而編制，但很多醫(yī)院在執(zhí)行預算的過程中沒有對預算進行定期的分析，缺乏有效反饋，且預算編制往往以增量預算為主，沒有采取合理的預算編制方式，導致預算效果大打折扣。

1.3 預算執(zhí)行缺乏剛性

預算執(zhí)行是確保預算管理發(fā)揮作用的關鍵，公立醫(yī)院在執(zhí)行預算的過程中，如果需要對預算進行調(diào)整，需要報由預算管理委員會審批通過方可調(diào)整，但是部分醫(yī)院對預算調(diào)整較為隨意，單位也沒有設置專門的預算崗位。在預算執(zhí)行過程中，當執(zhí)行困難時隨意對預算進行調(diào)整，導致預算失去了應有的意義，執(zhí)行要求得不到落實。

1.4 預算評價機制不健全

全面預算管理是一項將管控要求落實到全體員工的管理制度，在預算具體實施的過程中必須通過合理的機制對實施情況進行有效考評，保證預算目標的實現(xiàn)。但是醫(yī)院在預算編制執(zhí)行的過程中，缺少全面的考評制度，績效考核沒有考慮預算指標，只是簡單地對預算的收支情況進行分析。同時，無法及時反映和解決在年度預算執(zhí)行當中存在的各種問題，無法對年度預算的管理工作做到有針對性地優(yōu)化，這會直接影響到預算管理工作的成效。

2 公立醫(yī)院全面預算管理體系構(gòu)建

2.1 組織體系的優(yōu)化

醫(yī)院的預算組織形式?jīng)Q定著預算工作組織的整體效率。公立醫(yī)院為了適應新醫(yī)改的要求，需要簡化工作機構(gòu)，提高工作效率。由于一些公立醫(yī)院未建立完善的預算管理機構(gòu)，則需根據(jù)實際財務情況制定完整的組織體系，充分考慮勞動分工、決策權限等方面問題，在醫(yī)院現(xiàn)有組織框架下，將預算權限下放，讓醫(yī)院各部門積極加入到預算管理工作中去。相關的機構(gòu)主要有預算管理委員會、預算管理辦公室等。預算管理委員會是預算最高的決策部門，辦公室負責收集與分析預算的執(zhí)行情況并上報，制定控制預算的制度及獎懲制度草案，協(xié)調(diào)預算執(zhí)行過程中的沖突，對預算開展考評并將考評結(jié)果上報。預算管理的組織機構(gòu)要堅持不相容的職務相分離的原則，確保各崗位成員各司其職，從而提高預算管理的效果。

2.2 制度體系的優(yōu)化

醫(yī)院的全面預算不僅要遵循醫(yī)院的行業(yè)制度，還需要結(jié)合自身的實際情況健全制度體系。全面預算管理是系統(tǒng)性的工程，需要建立一套完整的規(guī)章制度，從預算的編制到審核、執(zhí)行、控制、分析、考評全流程都需要明確制度規(guī)范[1]。醫(yī)院要建立全面預算管理通則作為全面預算管理的框架性制度。同時明確預算管理的組織體系，包括崗位設置、組織程序和方法。針對預算編制工作要落實編制制度，明確預算編制的方法、程序、時間，以及審批權限。針對預算的執(zhí)行控制，要落實管控制度，明確支出的審批程序、控制方法、控制內(nèi)容、控制程序。針對預算的調(diào)整要明確調(diào)整原則、調(diào)整前提、調(diào)整時間、調(diào)整方法等內(nèi)容。針對預算的分析需要明確預算分析方法、程序、責任分工、報告制度。針對預算的考評需要明確考評原則、考評內(nèi)容、考評指標體系、考評結(jié)果的落實要求等方面內(nèi)容。

2.3 加強編制體系

第一，確定醫(yī)院的預算目標。首先要認識到預算目標是預算的方向，醫(yī)院要根據(jù)新醫(yī)改的目標，分析國家政策、地理位置、軟硬件設施等方面的優(yōu)勢，并分析地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展趨勢、醫(yī)療保險制度、更新醫(yī)院的管理機制。仔細分析公立醫(yī)院的市場份額被私立醫(yī)院所擠占，可能會導致市場份額縮小，以及公立醫(yī)院經(jīng)濟收入范圍縮減等方面的劣勢，分析新醫(yī)改中加強政府對藥品監(jiān)管，允許其他競爭對手進入方面的威脅。通過SWOT分析，分析醫(yī)院的優(yōu)勢、機會、劣勢、威脅之后，結(jié)合醫(yī)院的實際情況分析醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，并根據(jù)預算管理委員會的探討形成最終的預算目標。

第二，加強對經(jīng)營預算的編制。首先對醫(yī)療收入預算，根據(jù)醫(yī)院的門診人數(shù)、門診病人人均費用、住院病人人均費用等方面的指標，結(jié)合醫(yī)院前幾個年度的門診量漲幅、出院人數(shù)漲幅等方面的指標，以及分析門診咨詢費用及住院人均費用的漲幅，判斷醫(yī)院下一年度的醫(yī)療收入預算。其次，對財政補助收入預算進行編制。財政補助收入包括基本支出補助和項目支出補助，基本支出補助是財政部門下?lián)艿膶ｍ検杖腠椖恐С鲅a助，是學科發(fā)展、構(gòu)建設備等方面的補助，醫(yī)院需要對這部分預算根據(jù)人員數(shù)變化、人員薪酬體系標準等方面進行預測。對于科教項目預算編制，科教項目要結(jié)合科研項目數(shù)量歸集開展預算。其次，對支出預算進行編制。在醫(yī)療支出和管理費用支出方面，需要根據(jù)支付標準和薪資待遇，以及單位的收費標準對費用進行支出預測。在財政項目補助支出方面，主要是根據(jù)政府撥款要求購買的設備和基本建設發(fā)生的支出進行預測。在科教項目支出方面，主要是根據(jù)科研教學活動批準的支出項目進行統(tǒng)計，并進行預測。

第三，資本預算的編制。資本預算主要是根據(jù)醫(yī)院是否有固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)、大型項目方面的投資，是否存在基建項目、大型修繕等方面的支出進行預測。

第四，財務預算的編制。財務預算主要是根據(jù)未來一定時間內(nèi)的經(jīng)營狀況、現(xiàn)金收支情況，對醫(yī)院的整體經(jīng)營狀況進行預測，編制收入、支出等方面的預算表。

2.4 完善預算的控制與執(zhí)行

第一，全面預算管理編制得再完善，如果預算沒有加以執(zhí)行，那么預算工作也將形同虛設。對此全面預算管理要求員工必須加強控制與執(zhí)行。首先，完善全面預算管理的執(zhí)行。全面預算管理目標下達之后要將預算指標層層分解，分解到具體的崗位，并在執(zhí)行過程中重點關注對現(xiàn)金流的管理與資金支付的管理，針對各類差異及時查明原因，確保預算目標順利達成[2]。

第二，加強對全面預算管理的控制。醫(yī)院編制預算工作需要耗費大量的人力、物力、財力，完成了編制之后，需要對預算進行有效控制。在信息技術的推動下，全面預算管理的系統(tǒng)也得到了極大地改善。在信息系統(tǒng)下需要遵循成本效益原則，通過事前、事中、事后的控制，實現(xiàn)全面預算管理的全過程管控。醫(yī)院要通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)自動控制，對不符合管控要求的預算支出不予通過。

第三，完善的預算的調(diào)整流程。當醫(yī)院等的外部環(huán)境發(fā)生重大變化時，需要對預算進行一定的調(diào)整。公立醫(yī)院的預算目標會受到政策的影響，對此醫(yī)院要結(jié)合外部形勢靈活應對。當發(fā)生重大政策轉(zhuǎn)變或內(nèi)部重大調(diào)整時，需要及時進行書面的預算調(diào)整。例如，隨著近年來公立醫(yī)院改革，要求取消藥品加成與衛(wèi)生材料加成，降低藥品和衛(wèi)生材料占比，醫(yī)院也需要對預算中涉及藥品、衛(wèi)生材料的部分進行調(diào)整。

2.5 優(yōu)化報告與分析

第一，加強對全面預算的報告體系。預算應該對月度、季度、年度分別按照執(zhí)行情況進行報告。預算執(zhí)行情況報告應該明確預算執(zhí)行情況，對預算進行分析，對預算完成進度分析、預算執(zhí)行業(yè)績分析，以及對預算的分析中體現(xiàn)的問題予以一定的優(yōu)化。

第二，對執(zhí)行數(shù)和預算數(shù)進行對比，分析差異范圍，找出解決措施，并在年度終了進行考評。分析的方法主要有定期分析，定期分析是按月度和季度開展分析。若醫(yī)院預算體系成熟也可以按月度進行分析。有差異分析，差異分析是按照預算執(zhí)行數(shù)和預算目標數(shù)的差異進行分析。有對比分析，對比分析是分析實際數(shù)與預算數(shù)等方式進行分析。有標桿分析，標桿分析是選擇具有代表性的醫(yī)院為對象，找出自身和具有代表性醫(yī)院的差距并進行改進。

2.6 優(yōu)化考核與評價

公立醫(yī)院有必要從多個維度對預算進行監(jiān)督考評，不僅要關注財務方面的指標，同時應該注意到公立醫(yī)院的社會服務性質(zhì)，需要關注非財務方面的指標，引入平衡計分卡的原則進行考評。平衡計分卡的財務維度主要是醫(yī)院的各項財務指標完成情況。醫(yī)院的客戶維度主要是服務量及全院醫(yī)療服務質(zhì)量等。運營維度主要是醫(yī)院內(nèi)部流程的完善程度及風險管理水平等。學習與成長維度主要是對醫(yī)院職工的業(yè)務培訓時長等。通過平衡計分卡的指標設置，使醫(yī)院的考核指標更加全面。另外，對于在醫(yī)院預算工作中作出重大突出貢獻的部門及其領導還要對其予以一定獎勵，逐漸在醫(yī)院內(nèi)部形成良好的預算控制氛圍。

3 完善全面預算管理的措施及建議

3.1 建立全面預算管理組織機構(gòu)

全面預算管理工作是一項綜合性強的工作，必須有健全的組織管理機構(gòu)推進全面預算管理，公立醫(yī)院還必須設置由各級院領導班子和各職能部門共同參加的全面預算管理委員，全面預算管理委員是全院計劃工作的第一決定部門，專門領導醫(yī)院全面預算管理辦法、年度預算計劃的審定。全面預算管理工作可設置辦事機構(gòu)，或掛靠在財政部門，成為全面預算管理工作的最高領導部門，同時承擔對醫(yī)院等全面預算管理工作的組織、聯(lián)絡、協(xié)調(diào)等工作；各職能部門將承擔本部門全部預算管理工作的具體工作。另外，衛(wèi)生防疫站還將根據(jù)全部預算管理工作需要，建設完善的全部成本管理系統(tǒng)，以確保全部預算管理工作的順暢進行。

3.2 加強全面預算管理意識

醫(yī)院的預算管理工作涉及到各個方面，不僅和醫(yī)院的業(yè)務支出具有一定的關系，同時還和醫(yī)院的建設、設備的購買、工作人員費用支出、工作人員技能培養(yǎng)、醫(yī)學講座等事項有關系。因此，醫(yī)院的領導應當注重培養(yǎng)工作人員的全面預算管理意識，一級級地向各個科室的領導人傳達全面預算管理理念，最終使各個科室的領導人真正的認識全面預算概念。只有各個科室的領導人熟練掌握全面預算管理的相關概念，才能為年度預算的申報及批復預算的執(zhí)行奠定基礎，提高工作人員參與工作的積極性，全面提升醫(yī)院的預算管理水平。

3.3 合理選擇編制方法

各部門在預算編制時，應當根據(jù)業(yè)務類型靈活地選擇彈性計劃、零基預算、定額計劃等不同的編制方式進行預算編制。因此，政府收入預算編制時可選擇增量法；零基礎預算編制法一切從零開始分析，可以減少營業(yè)開支，適合于差旅費、接待費、培訓成本等基本預算編制；以固定資產(chǎn)折舊為相對穩(wěn)定費用，適宜采取定額預算編制辦法；原物料成本、藥品費等成本則以實際營銷量水平為基礎，編制過程相對復雜，適宜采取彈性預算法編制。

3.4 加強全面預算的編制

預算編制作為全面預算管理的基礎，公立醫(yī)院在進行編制預算的過程中應該堅持整體性、節(jié)約性、量入為出、突出重點的特點。對上年的預算執(zhí)行情況進行分析，根據(jù)實際情況調(diào)整策略，明確人員數(shù)量等前提下進行編制。制定時應當盡可能細化計劃項目，尤其對于采購計劃，在固有資產(chǎn)的基礎上，結(jié)合醫(yī)院的實際發(fā)展規(guī)模，在技術以及經(jīng)濟可行性的基礎上進行制定。最后結(jié)合國家公立醫(yī)院發(fā)展的計劃，設置連續(xù)三年的長期發(fā)展?jié)L動計劃，以利于公立醫(yī)院對未來的經(jīng)營發(fā)展作出全盤計劃，并發(fā)揮政府預算的決策和管理職能。

4 結(jié) 語

對于公立醫(yī)院而言，全面預算管理是有效的內(nèi)部控制方法，可以對醫(yī)院的資源進行合理配置，還能對員工的工作效果進行評價，為醫(yī)院的戰(zhàn)略提供實施保障。對此，公立醫(yī)院在發(fā)展過程中必須要加強對預算管理工作的重視，促使醫(yī)院不斷完善預算管理體系，從而使醫(yī)院實現(xiàn)健康發(fā)展。