王敏丹, 王 宏, 韓文娟, 蔣瑩瑩, 朱文英, 陸玉芬, 韓小云

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 蘇州, 215000;2. 蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 常州, 213000)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)在育齡婦女中的發(fā)病率較高，且呈上升趨勢，其中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫最為常見，占所有子宮內(nèi)膜異位囊腫的80%以上[1]。子宮內(nèi)膜異位囊腫雖是良性疾病，但具有浸潤、增殖、再生、轉(zhuǎn)移等惡性生物學(xué)行為，惡變率約為1.0%[2], 并可引起痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、盆腔疼痛等癥狀[3]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)已成為子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的首選治療方式，其可剝除絕大多數(shù)囊腫，但很少能夠完整剝除囊腫[4]。若術(shù)中囊腫出現(xiàn)破裂，流出的液體將很難完全清除，此外殘留病灶也會在體內(nèi)急速生長引起復(fù)發(fā)[5]。因此，選擇正確的沖洗方法有效清除盆腔內(nèi)黏附的囊液，對于減少盆腔脫落內(nèi)膜細(xì)胞殘留和降低內(nèi)膜細(xì)胞擴(kuò)散種植概率尤為重要。相關(guān)研究[6]發(fā)現(xiàn)，局部少量多次沖洗并結(jié)合體位調(diào)整可減少胃癌根治術(shù)中的脫落腫瘤細(xì)胞殘余，進(jìn)而防止腹盆腔種植轉(zhuǎn)移。另有研究[7]指出，每平方英寸組織給予250～400 mmHg壓力沖洗是理想的，過高的壓力可通過加重組織損傷和水腫使感染率增高。糖類抗原125(CA125)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)在EMs的發(fā)生與發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，且其在腹腔液中的變化相較血液中更加靈敏，對于監(jiān)測EMs患者病情進(jìn)展和局部病灶復(fù)發(fā)具有良好的參考價值[8]。本研究探討體位調(diào)整聯(lián)合加壓沖洗對腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中沖洗效果以及患者腹腔液CA125、VEGF水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院2020年12月—2022年3月于全身麻醉下行腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除手術(shù)的66例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥18歲者; ②經(jīng)癥狀、體征、腹部B超檢查結(jié)果等確診，符合卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]者; ③囊腫直徑4～10 cm者; ④符合腹腔鏡手術(shù)指征[10]者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并其他腫瘤者; ② 伴有急性或慢性盆腔炎者; ③ 合并凝血功能失調(diào)、肝腎功能障礙者。脫落標(biāo)準(zhǔn): ① 手術(shù)暫停; ② 術(shù)中改為開放手術(shù); ③ 盆腔散在分布異位病灶; ④ 術(shù)后病理診斷非卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。按照隨機(jī)數(shù)字表法將66例患者分為對照組和觀察組，每組33例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、囊腫直徑和手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 資料均衡可比，見表1。

表1 2組患者基本資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組婦科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)生完成。2組患者的術(shù)前準(zhǔn)備一致，手術(shù)均取仰臥位、全身麻醉和三孔腹腔鏡操作方法，氣腹建立完成后，先采集2組手術(shù)患者氣腹建立后腹腔液標(biāo)本20 mL, 隨后改變手術(shù)體位為頭低腳高30 °體位，開始手術(shù)。剝除過程中若囊腫發(fā)生破裂，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)及時使用吸引器吸出囊液，待標(biāo)本取出、卵巢縫合且確認(rèn)卵巢創(chuàng)面沒有活動性出血后，準(zhǔn)備沖洗。

1.3 沖洗方法

1.3.1 對照組: 采用常規(guī)沖洗方法，即保持頭低腳高位，用1 000 mL生理鹽水對腹腔和盆腔各部位進(jìn)行沖洗，將手術(shù)床調(diào)回平臥位，吸盡沖洗液。

1.3.2 觀察組: 在對照組沖洗基礎(chǔ)上，沖洗時調(diào)整手術(shù)體位，且沖洗全程使用加壓袋加壓沖洗，壓力設(shè)置為300 mmHg。① 保持頭低腳高位，用500 mL生理鹽水全腹腔加壓沖洗; ② 調(diào)整體位為頭高腳低30 °體位，使沖洗液流入盆腔，徹底吸引; ③ 保持頭高腳低30 °體位，用500 mL生理鹽水加壓沖洗盆腔，吸盡沖洗液。

1.4 觀察指標(biāo)

巡回護(hù)士于氣腹建立完成后、沖洗結(jié)束后分別收集患者腹腔液，并檢測腹腔液CA125、VEGF水平。腹腔液收集方法如下: ① 氣腹建立完成后, 2組患者均取頭高腳低30 °體位，手術(shù)醫(yī)生用0.9%生理鹽水50 mL沖洗盆腔，用吸引器吸凈盆腔最低位腹腔液。巡回護(hù)士取下1號吸引器引流袋，更換2號吸引器引流袋，用注射器抽吸1號引流袋內(nèi)腹腔液20 mL, 分別向2個一次性清潔干燥密封容器中注入10 mL, 用于檢測氣腹建立完成后腹腔液CA125、VEGF水平。② 沖洗全部完成，待沖洗液吸盡后，巡回護(hù)士取下2號吸引器引流袋，更換3號吸引器引流袋, 2組患者均取頭高腳低30 °體位，手術(shù)醫(yī)生再追加50 mL生理鹽水沖洗盆腔，用吸引器吸凈盆腔內(nèi)沖洗液。巡回護(hù)士用注射器抽吸3號引流袋內(nèi)腹腔液20 mL, 分別向2個一次性清潔干燥密封容器中注入10 mL, 用于檢測沖洗結(jié)束后腹腔液CA125、VEGF水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 腹腔液CA125水平比較

氣腹建立完成后(干預(yù)前), 2組患者腹腔液CA125水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 沖洗結(jié)束后(干預(yù)后), 2組患者腹腔液CA125水平均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組干預(yù)前后腹腔液CA125水平差值大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時點(diǎn)腹腔液CA125水平比較[M(P25, P75)] U/mL

2.2 腹腔液VEGF水平比較

氣腹建立完成后(干預(yù)前), 2組患者腹腔液VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 沖洗結(jié)束后(干預(yù)后), 2組患者腹腔液VEGF水平均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組干預(yù)前后腹腔液VEGF水平差值大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組腹腔液VEGF水平比較[M(P25, P75)] pg/mL

3 討 論

EMs患者異位病灶種植處的腹膜被破壞，導(dǎo)致大量CA125抗原進(jìn)入血液循環(huán)，且腹腔液中CA125水平顯著升高，故CA125是EMs的診斷標(biāo)志物之一[11-12]。二聚體糖蛋白VEGF具有強(qiáng)效特異性，在新血管形成過程中起著關(guān)鍵作用，可為異位內(nèi)膜發(fā)育和增殖提供有利條件，并促進(jìn)EMs疾病進(jìn)展[13]。腹腔液CA125、VEGF水平降低提示異位的內(nèi)膜病灶已被清除，可用于評價EMs治療有效性和監(jiān)測復(fù)發(fā)情況[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前, 2組患者腹腔液CA125、VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后, 2組患者腹腔液CA125水平均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此證實(shí)，術(shù)中反復(fù)沖洗可清除脫落細(xì)胞[15], 有助于改善腹腔、盆腔內(nèi)部微循環(huán)，與張鳳等[16]研究結(jié)果一致。此外，觀察組干預(yù)前后腹腔液CA125、VEGF水平差值均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明觀察組采用的沖洗方法更易于將盆腔內(nèi)脫落的內(nèi)膜細(xì)胞沖洗干凈，與相關(guān)研究[17]結(jié)果一致。

目前，關(guān)于EMs手術(shù)腹腔沖洗的研究[18-23]主要集中于沖洗液的選擇方面，對于腹腔沖洗方式的研究尚較少見。腹腔沖洗法可以有效清除腹腔內(nèi)腫瘤脫落細(xì)胞，在手術(shù)結(jié)束前使用大量沖洗液沖洗可減少腫瘤脫落細(xì)胞數(shù)量，其作為一種無瘤技術(shù)已被臨床人員普遍認(rèn)可[15]。國外研究[19]發(fā)現(xiàn)，沖洗清除的細(xì)菌數(shù)量與組織表面承受的壓力呈正相關(guān)，加壓沖洗可顯著降低污染組織的感染率。加壓沖洗有利于對黏附在臟器表面的血塊、污物及盆腔隱匿部位的內(nèi)膜脫落細(xì)胞進(jìn)行沖刷，而體位調(diào)整可將沖洗液局限在盆腔，便于吸引，從而減少殘留。本研究中，加壓袋沖洗壓力設(shè)置為300 mmHg, 沖洗效果比較理想，與相關(guān)報道[7]結(jié)論相符。由此表明，本研究將體位調(diào)整聯(lián)合加壓沖洗應(yīng)用于腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，減少了盆腔中脫落的內(nèi)膜細(xì)胞殘留，降低了內(nèi)膜細(xì)胞的擴(kuò)散種植概率。

綜上所述，將體位調(diào)整聯(lián)合加壓沖洗方法應(yīng)用于腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，可降低腹腔液CA125、VEGF水平，減少盆腔中脫落的內(nèi)膜細(xì)胞殘留，降低內(nèi)膜細(xì)胞的擴(kuò)散種植概率，建議在臨床推廣應(yīng)用。