陳志華, 鄭秀芳, 韓 東, 王齊全, 譚露露

(1. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院 消化內(nèi)科, 海南 ?？? 570208;2. 海南省人民醫(yī)院 腫瘤放療科, 海南 ?？? 570311)

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)是一類直徑≥10 mm的扁平腺瘤性息肉樣病變，其貼近結(jié)腸黏膜表面呈側(cè)向生長，占結(jié)直腸癌癌前病變的1%～6%[1-2]。結(jié)直腸LST形態(tài)學(xué)特征、生長方式特殊，癌變率高，可在3年內(nèi)發(fā)展為晚期結(jié)直腸癌[3-4]。按照表面形態(tài)的不同，LST可分為顆粒型LST(LST-G)與非顆粒型LST，其中LST-G的癌變率為16%～50%(黏膜下浸潤癌占1%～7%)[5-6]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、病灶切除完整、可保持消化道結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢(shì)，已被廣泛用于臨床微創(chuàng)切除消化道早期癌[7]。ESD術(shù)前準(zhǔn)確判斷LST有無癌變及其浸潤深度等有利于選用適宜的手術(shù)方案，若臨床醫(yī)師在腸鏡檢查過程中能根據(jù)病變部位、病變大小等臨床特征評(píng)估LST-G是否癌變?yōu)轲つは陆櫚筛玫貫長ST-G的診治提供幫助。本研究回顧性分析320例結(jié)直腸LST-G患者的臨床資料，探討LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑奈ｋU(xiǎn)因素，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)LST-G的認(rèn)識(shí)，為LST-G的精準(zhǔn)治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選擇2016年1月—2020年12月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院消化內(nèi)科收治的320例結(jié)直腸LST-G患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): 行ESD治療的結(jié)直腸LST-G患者; 符合ESD適應(yīng)證者; 抬舉征陽性者; 病變直徑≥20 mm者。排除標(biāo)準(zhǔn): 非顆粒型LST、混合型LST患者; 多發(fā)LST-G(腫瘤數(shù)量≥2個(gè))患者; 家族性息肉病患者; 炎癥性腸病患者; 既往有結(jié)直腸癌手術(shù)史者; 凝血功能異常者; 其他類型癌癥患者; 術(shù)后局部復(fù)發(fā)行二次手術(shù)及非整片切除者; 臨床病理資料不完整者。

1.2 資料收集

收集所有患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙史、飲酒史、腸癌家族史等臨床資料。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI), BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。有吸煙史定義為過去平均每日吸卷煙1支以上，連續(xù)超過1年。有飲酒史定義為過去平均每日飲酒50 g以上，連續(xù)超過1年。

1.3 手術(shù)方法

患者ESD術(shù)前接受血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢查，結(jié)果無異常后口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(恒康正清)及西甲硅油清潔腸道，注射10 mg丁溴東莨菪堿預(yù)防腸道痙攣?；颊呓邮苋砺樽?，取側(cè)臥位或仰臥位。治療前行靛胭脂染色，明確結(jié)直腸LST-G病變邊界，進(jìn)鏡至病變位點(diǎn); 距病變邊界約5 mm處用Dual刀進(jìn)行點(diǎn)標(biāo)記后，黏膜下注射含亞甲藍(lán)、鹽酸玻璃酸鈉、巴曲亭的混合液直至病變隆起; 用Dual刀在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)5 mm處切開病變周邊黏膜，暴露黏膜下層后，沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)將病變周邊一圈黏膜完整切開; 用Dual刀或IT刀剝離黏膜下層，待病變完整剝離后隨鏡取出，送病理學(xué)檢查。若病理結(jié)果為黏膜下浸潤癌，患者ESD術(shù)后需追加外科手術(shù)治療，隨訪12～40個(gè)月未見復(fù)發(fā)。LST-G病變及表面結(jié)節(jié)(最大結(jié)節(jié))的直徑通過活檢鉗測(cè)量得出。病變部位根據(jù)腸腔形態(tài)特征結(jié)合腸鏡拉直后病變至肛門外緣的距離進(jìn)行判斷，分為右半結(jié)腸、左半結(jié)腸和直腸。病理標(biāo)本由中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院病理科2位副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師復(fù)查核實(shí)并做出病理診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

320例結(jié)直腸LST-G患者中，男179例，女141例; 年齡50～80歲，平均(65.89±12.07)歲; BMI為(20.15～33.25) kg/m2, 平均(27.42±3.59) kg/m2; 有腸癌家族史者13例，有吸煙史者211例，有飲酒史者180例。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，將320例患者分為黏膜下浸潤癌發(fā)生組36例和黏膜下浸潤癌未發(fā)生組284例。黏膜下浸潤癌發(fā)生組有腸癌家族史者占比高于黏膜下浸潤癌未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。2組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 病變特征比較

黏膜下浸潤癌發(fā)生組的病變直徑、最大結(jié)節(jié)直徑大于黏膜下浸潤癌未發(fā)生組，病變部位為直腸者占比高于黏膜下浸潤癌未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 2組患者病變特征比較

2.3 LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑亩嘁蛩豅ogistic回歸分析

將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(腸癌家族史、病變直徑、最大結(jié)節(jié)直徑、病變部位)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腸癌家族史、病變直徑、最大結(jié)節(jié)直徑、病變位于直腸均為患者LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑挠绊懸蛩?P<0.05), 見表3。

表3 LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑亩嘁蛩豅ogistic回歸分析

2.4 病變直徑、最大結(jié)節(jié)直徑聯(lián)合病變位于直腸LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑脑\斷效能

繪制病變直徑、最大結(jié)節(jié)直徑聯(lián)合病變位于直腸診斷LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑腞OC曲線，結(jié)果顯示，病變直徑預(yù)測(cè)LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑淖罴呀財(cái)嘀禐?8.25 mm, 最大結(jié)節(jié)直徑預(yù)測(cè)LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑淖罴呀財(cái)嘀禐?4.33 mm。病變直徑、最大結(jié)節(jié)直徑、病變位于直腸聯(lián)合診斷LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑腁UC為0.891(95%CI: 0.814～0.932), 敏感度為89.82%, 特異度為75.37%, 陽性預(yù)測(cè)值為83.49%, 陰性預(yù)測(cè)值為84.27%, 約登指數(shù)為0.649, 顯著優(yōu)于病變直徑聯(lián)合病變位于直腸、最大結(jié)節(jié)直徑聯(lián)合病變位于直腸的診斷效能(Z=2.678,P=0.007;Z=3.188,P=0.001)。見表4、圖1。

表4 病變直徑、最大結(jié)節(jié)直徑聯(lián)合病變位于直腸對(duì)LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑脑\斷效能

圖1 病變直徑、最大結(jié)節(jié)直徑聯(lián)合病變位于直腸診斷LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑腞OC曲線

3 討 論

結(jié)腸腺瘤-腺癌途徑和de-novo途徑均為結(jié)直腸癌的癌變途徑[8], 有報(bào)道[9]稱結(jié)直腸LST比結(jié)直腸息肉惡變率高、進(jìn)展快，可在短時(shí)間內(nèi)成為進(jìn)展期癌。LST-G是LST的常見類型，本研究共納入320例結(jié)直腸LST-G患者，其黏膜下浸潤癌發(fā)生率為11.25%(36/320), 高于既往研究[5-6]結(jié)果，這或許與納入患者臨床資料差異有關(guān)。目前，對(duì)于病變直徑≥20 mm的LST-G，臨床多采用ESD治療。放大內(nèi)鏡和虛擬染色內(nèi)鏡等成像技術(shù)可有效提示黏膜下浸潤的形態(tài)學(xué)特征，但其準(zhǔn)確性與操作者的學(xué)習(xí)曲線以及可變性密切相關(guān)。為提升判斷準(zhǔn)確性，醫(yī)師可選擇高度可疑惡性區(qū)域進(jìn)行黏膜活組織檢查，但活檢取材深度有限，有漏診黏膜下浸潤癌的可能，且活檢可造成組織纖維化，增加手術(shù)難度[10]。若醫(yī)師能根據(jù)臨床資料、病變特征等評(píng)判LST-G是否癌變?yōu)轲つは陆櫚?，可為LST-G的診治提供幫助。

病變直徑與病變惡性潛質(zhì)密切相關(guān)，病變直徑越大的LST, 發(fā)生癌變(黏膜下浸潤癌)和淋巴結(jié)受累的風(fēng)險(xiǎn)越高。亢倩玉等[11]指出，病變直徑≥25 mm的LST癌變?yōu)轲つは陆櫚┑母怕曙@著高于病變直徑<25 mm的LST, 且病變直徑≥25 mm是LST癌變?yōu)轲つは陆櫚┑奈ｋU(xiǎn)因素。另有研究[12]指出，相較于病變直徑<40 mm的LST-G, 病變直徑≥40 mm的LST-G更易癌變?yōu)轲つは陆櫚?。本研究發(fā)現(xiàn)，黏膜下浸潤癌發(fā)生組的平均病變直徑為(41.02±10.55) mm, 顯著大于黏膜下浸潤癌未發(fā)生組，且多因素Logistic回歸分析顯示病變直徑是LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑挠绊懸蛩亍Ｓ纱颂崾?，病變直徑越? LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑娘L(fēng)險(xiǎn)越高。本研究還發(fā)現(xiàn)，黏膜下浸潤癌發(fā)生組有腸癌家族史者占比顯著高于黏膜下浸潤癌未發(fā)生組。因此，對(duì)于既往存在腸癌家族史的LST-G患者，醫(yī)師進(jìn)行ESD術(shù)前評(píng)估時(shí)更應(yīng)警惕黏膜下浸潤癌的癌變風(fēng)險(xiǎn)，為其選擇合理的手術(shù)方式。

日本學(xué)者[5]提出一種基于最大結(jié)節(jié)直徑的新LST-G亞型分類法，其將LST-G分為1型(最大結(jié)節(jié)直徑<5 mm)、2型(最大結(jié)節(jié)直徑 5～10 mm)和3型(最大結(jié)節(jié)直徑>10 mm), 且發(fā)現(xiàn)3型LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑母怕曙@著高于1型和2型。本研究發(fā)現(xiàn)，黏膜下浸潤癌發(fā)生組最大結(jié)節(jié)直徑為(15.24±3.41) mm, 顯著大于黏膜下浸潤癌未發(fā)生組，且多因素Logistic回歸分析顯示最大結(jié)節(jié)直徑為LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑挠绊懸蛩兀@或許是因?yàn)槟[瘤的發(fā)生通常是從病變中最大結(jié)節(jié)里的細(xì)胞開始向外浸潤[13]。LST-G好發(fā)部位存在地區(qū)差異，國外研究[14-15]稱LST-G好發(fā)于近端結(jié)腸，而國內(nèi)研究[16]稱LST-G好發(fā)于遠(yuǎn)端結(jié)腸，主要分布于直腸。本研究發(fā)現(xiàn)，黏膜下浸潤癌發(fā)生組病變部位為直腸者占比顯著高于黏膜下浸潤癌未發(fā)生組，且病變部位為直腸是LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑奈ｋU(xiǎn)因素，與既往研究[17]結(jié)論一致，這可能是因?yàn)橹蹦c管腔大、水分足、血供豐富等, LST-G生長速度較結(jié)腸更快，惡變風(fēng)險(xiǎn)更高。

ESD術(shù)前，準(zhǔn)確判斷LST-G有無癌變(黏膜下浸潤癌)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。本研究ROC曲線及Delong非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，病變直徑預(yù)測(cè)LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑淖罴呀財(cái)嘀禐?8.25 mm, 最大結(jié)節(jié)直徑預(yù)測(cè)LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑淖罴呀財(cái)嘀禐?4.33 mm。病變直徑、最大結(jié)節(jié)直徑、病變位于直腸三者聯(lián)合對(duì)LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑脑\斷效能顯著優(yōu)于前兩者分別聯(lián)合病變位于直腸的診斷效能。由此提示，根據(jù)病變直徑、最大結(jié)節(jié)直徑、病變是否位于直腸可有效預(yù)測(cè)LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑娘L(fēng)險(xiǎn)，從而指導(dǎo)LST-G的精準(zhǔn)治療。

綜上所述，有腸癌家族史、病變直徑≥38.25 mm、最大結(jié)節(jié)直徑≥14.33 mm、病變位于直腸均為LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑奈ｋU(xiǎn)因素，且病變直徑、最大結(jié)節(jié)直徑聯(lián)合病變位于直腸對(duì)LST-G癌變?yōu)轲つは陆櫚┑脑\斷效能最佳。但本研究為單中心、小樣本、回顧性研究，未來還需進(jìn)一步開展多中心、大樣本、前瞻性臨床病理研究加以驗(yàn)證。