張智翔, 崔 博, 李天云, 解 非

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院/西京醫(yī)院 放射診斷科, 陜西 西安, 710032)

原發(fā)性肝癌(PHC)易發(fā)生于中年以上男性，其發(fā)病可能與環(huán)境、肝硬化、病毒性肝炎等因素有關。PHC早期癥狀不明顯，發(fā)病迅速且容易轉移，近75%的患者確診時已經錯過最佳手術治療時機[1]。經導管肝動脈化療栓塞術(TACE)是治療PHC的非手術治療首選方案，可阻斷腫瘤動脈供血，對腫瘤進行藥物化療[2]。但TACE是姑息性治療方法，術后存在腫瘤殘余和復發(fā)等問題。多層螺旋電子計算機斷層掃描(MSCT)可清晰顯示肝內血供情況、病灶大小，廣泛應用于評估PHC患者TACE后療效[3]。釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)是順磁性螯合物類磁共振成像(MRI)對比劑，可準確顯示腫瘤血供特點，還可通過延遲相反映腫瘤細胞特征。本研究比較MSCT與Gd-DTPA增強MRI對PHC患者腫瘤殘余、復發(fā)的診斷準確性、敏感度及特異度，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2021年12月在本院診治的106例PHC患者，術前共有146個病灶，其中男87例，女19例; 年齡30～80歲，平均(58.58±6.33)歲; 腫瘤直徑1～12 cm, 平均(6.63±1.35) cm; 肝癌類型為結節(jié)型51例，局塊型55例。納入標準: ① 均行MSCT檢查、Gd-DTPA增強MRI檢查、數(shù)字減影血管造影(DSA), 且無檢查禁忌證者; ② 均行TACE且無手術禁忌證者; ③ 肝內病灶5個以內者; ④ 非彌漫性病變者; ⑤ 肝功能 Child-Pugh分級為A、B級者; ⑥ 患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準: ① 采取過其他抗腫瘤介入治療者; ② 嚴重心、腦、腎等臟器器質性病變者; ③ 其他惡性腫瘤者; ④ 消化道出血史或者凝血功能異常者; ⑤ 溝通障礙、精神疾病等無法配合完成本研究者; ⑥ 術后1個月內死亡者; ⑦ 術后隨訪丟失或者退出本研究者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理會批準。

1.2 方法

所有患者均在TACE術后2～6個月復查。MSCT檢查采用SOMATOM Definition AS 64排128層螺旋CT(德國西門子公司)?；颊咴跈z查前15 min飲水0.5～1.0 L, 采用高壓注射器以2.5～3.0 mL/s的速度注射300 g/L的造影劑，注射20 s、60 s、5 min后分別掃描動脈期、門脈期、延遲期。掃描參數(shù): 管電壓為120 kV, 矩陣為242×242, 層厚為5 mm。采用CT多平面重建(MPR)和容積重建(VR)等方法進行檢查

Gd-DTPA增強MRI檢查采用MAGNETOM Spectra 3.0T型磁共振成像系統(tǒng)(德國西門子公司)?；颊咴跈z查前空腹6～8 h并進行呼吸訓練，均采取仰臥位，頭體先進位。MRI縱向序列: ① T1加權像(T1WI)的重復時間(TR)為220 ms, 回波時間(TE)為1.2 ms, 視野(FOV)為320 mm×320 mm～380 mm×380 mm, 層間距為2 mm, 層厚為5 mm, 激勵間隔(NEX)為2次。② T2加權像(T2WI)脂肪抑制的TR為3 000 ms, TE為90 ms, 層厚為3 mm, FOV為320 mm×320 mm～380 mm×380 mm, 層間距為2 mm, 層厚為5 mm, NEX為2次。③ Gd-DTPA增強MRI采用高壓注射器在患者前臂正中靜脈推注Gd-DTPA，按照0.1 mmol/kg的劑量注射藥物，藥物注射完成后采用生理鹽水5 mL沖洗給藥部位，在注射對比機15 s、60 s、120 s進行動態(tài)平掃, 60～80 min延遲后再進行T1WI序列、平掃掃描。

DSA造影檢查采用Innova 3100-IQ血管造影機(美國GE公司)，造影劑采用300 mg/mg的碘普羅胺，以4～6 mL/s的速度注入。患者均采取平臥位，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，穿刺處局部麻醉后，在一側股動脈進行穿刺插管，將導管和導絲送入，對肝固有動脈或者肝總動脈進行造影，必要時對肝左、肝右動脈進行造影，在靜脈期、動脈期和實質期采集圖像。

1.3 觀察指標

以DSA檢查結果作為金標準，記錄TACE后腫瘤殘余、復發(fā)情況，比較DSA檢查結果和MSCT、Gd-DTPA增強MRI的檢查結果，評價2種檢查方法的準確性、敏感度和特異度。MSCT或Gd-DTPA增強MRI診斷為腫瘤殘余(復發(fā))或均為腫瘤殘余判定為陽性。準確率、靈敏度、特異度越高，對腫瘤殘余(復發(fā))的診斷價值越高，準確率=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)×100%, 敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%, 特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 2種檢查方法診斷腫瘤殘余的價值比較

106例患者術前有146個病灶，經DSA檢查顯示TACE后有43個病灶存在腫瘤殘余。MSCT檢查結果顯示，真陽性35例，假陽性12例，假陰性8例，真陰性91例; Gd-DTPA增強MRI檢查結果顯示，真陽性41例，假陽性4例，假陰性2例，真陰性99例，見表1。MSCT診斷腫瘤殘余的準確率、敏感度、特異度分別為86.30%(126/146)、81.40%(35/43)、88.35%(91/103), 低于Gd-DTPA增強MRI的95.89%(140/146)、95.35%(41/43)、96.12%(99/103), 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。MSCT、Gd-DTPA增強MRI的影像學表現(xiàn)見圖1、圖2、圖3。

表1 2種檢查方法對腫瘤殘余的診斷價值比較 個

表2 2種檢查方法診斷腫瘤殘余的準確性、敏感度和特異度比較 %

A: CT平掃,肝右葉可見碘油沉積; B、C、D: CT增強掃描,可見肝左葉內側段片狀低密度影,邊界模糊,邊緣不均勻,輕度強化。圖1 PHC患者的MSCT檢查圖像

A: T1平掃; B: T1抑脂序列平掃; C: T2平掃; 可見肝右葉TACE后改變,呈不均勻條片狀長T1、長T2信號影,肝左葉內側段病變呈團片狀不均勻長T1、長T2信號。圖2 PHC患者的MRI檢查圖像

A: 動脈中期,增強掃描可見肝左葉病變動脈中期、晚期呈不均勻花環(huán)樣明顯強化; B、C: 分別為靜脈期、延遲期,可見肝左葉病變靜脈期及延遲期強化迅速減退; D: 肝膽期,可見肝左葉內側段病變相對于肝臟背景呈明顯低信號。圖3 PHC患者的Gd-DTPA增強MRI檢查圖像

2.2 2種檢查方法診斷腫瘤復發(fā)的價值比較

106例患者術前有146個病灶，經DSA檢查有36個病灶存在腫瘤復發(fā)。MSCT檢查結果顯示，真陽性29例，假陽性10例，假陰性7例，真陰性100例; Gd-DTPA增強MRI檢查結果顯示，真陽性35例，假陽性3例，假陰性1例，真陰性107例。見表3。MSCT診斷腫瘤復發(fā)的準確率、敏感度、特異度分別為88.36%(129/146)、80.56%(29/36)、90.91%(100/110), 低于Gd-DTPA增強MRI的97.26%(142/146)、97.22%(35/36)、97.27%(107/110), 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

表3 2種檢查方法對腫瘤復發(fā)的診斷價值比較 個

表4 2種檢查方法診斷腫瘤復發(fā)的準確性、敏感度和特異度比較 %

3 討 論

PHC發(fā)病率高、侵襲性強，其腫瘤的侵襲性生長與轉移及新生血管有關[4]。PHC臨床治療中最為有效的方案是手術切除根治，但是對于中晚期PHC患者而言, TACE是較好的介入治療方案。TACE將適量栓塞劑和化療藥物注入到腫瘤供血靶動脈使其閉塞，導致腫瘤組織因缺血而變小或者壞死[5-6]。但PHC患者肝臟腫瘤有側支循環(huán)、多重供血等情況，很難徹底消滅腫瘤，因此及早發(fā)現(xiàn)病灶殘留或者復發(fā)對后期治療十分重要。

TACE后腫瘤殘余或者復發(fā)的評估方法主要有DSA、超聲、MRI、CT等。DSA是診斷肝動脈解剖結構的金標準，能夠清晰顯示PHC患者TACE后血供、病灶殘留或者復發(fā)情況，但存在重復性差、檢查費用高、有創(chuàng)傷等問題[7]。超聲診斷具有較大的人為干擾性，且醫(yī)生的臨床診斷經驗以及操作水平都會對結果的準確性造成影響。MRI和MSCT是臨床常用的診斷PHC患者TACE后腫瘤復發(fā)或者殘余的影像學方法。

TACE中常采用碘油作為栓塞劑, MSCT掃描圖像呈現(xiàn)為高密度影，易產生偽影，很難觀察到碘油在病灶沉積區(qū)的內部情況，即便觀察到腫瘤病灶碘油沉積不均勻，也不能準確判斷腫瘤殘余或者復發(fā)[8-9]。MSCT采用MPR、VR等方法進行檢查, MPR技術可同時觀察到不同的空間和目的地，VR技術具有高質量圖像，能夠在任意角度清晰顯示深層解剖結構，顯示腫瘤供血血管，但顯示軟組織的分辨率欠佳，輻射劑量較大[10-11]。MRI顯示組織分辨率和對比度高，能夠多方位、多平面地清晰顯示腫瘤及其周邊的解剖結構[12]。腫瘤凝固性壞死顯示為T1WI、T2WI圖像低信號，腫瘤壞死、出血，腫瘤殘余或者復發(fā)顯示為T1WI、T2WI圖像高信號。

本研究中，術前146個病灶中有43個病灶存在腫瘤殘余, MSCT診斷腫瘤殘余的準確率、敏感度、特異度分別為86.30%、81.40%、88.35%, 顯著低于Gd-DTPA增強MRI的95.89%、95.35%、96.12%; 術前146個病灶中有37個病灶復發(fā), MSCT診斷腫瘤復發(fā)的準確率、敏感度、特異度分別為88.36%、80.56%、90.91%, 顯著低于Gd-DTPA增強MRI的97.26%、97.22%、97.27%。研究結果表明, Gd-DTPA增強MRI對PHC患者TACE術后腫瘤殘余、復發(fā)的診斷優(yōu)于MSCT。分析原因為: MSCT能夠在一定程度上鑒別診斷PHC患者TACE后腫瘤殘余或者復發(fā)與腫瘤自然壞死的區(qū)別，但高密度碘油會與強化后的腫瘤殘余或者復發(fā)混淆[13]。Gd-DTPA可增強血供組織中較大細胞外液的間隙信號強度，通過Gd-DTPA的注射獲取標準的動態(tài)圖像[14]。增強MRI將灌注參數(shù)和圖像相結合，沒有電離輻射，在T1WI的基礎上注入造影劑，能夠快速、反復、多期掃描，獲取組織的血流關注信息，經過數(shù)據(jù)處理得到血流灌注參數(shù)，而不同組織的血流關注參數(shù)有明顯差異，因此能夠提高診斷的準確性[15-16]。

綜上所述，在對PHC患者TACE后腫瘤殘余、復發(fā)的診斷中, Gd-DTPA增強MRI優(yōu)于MSCT, 主要是MSCT診斷會受到很多因素干擾，而Gd-DTPA增強MRI能夠客觀、全面地評估TACE后腫瘤病灶殘留或者復發(fā)。