黎 雪, 劉 碩, 王學(xué)謙, 張文政, 原蘇芮, 蔡瑞娟, 方繼良, 林洪生

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

肺癌是目前我國發(fā)病率和死亡率第一位的惡性腫瘤。2020年惡性腫瘤流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,中國肺癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)分別占全球的 37.0%和39.8%[1],發(fā)病率和死亡率非常接近,其原因主要是由于臨床診斷病例多已為晚期,失去了手術(shù)機(jī)會。此外,肺癌的生存率隨著分期的升高而降低,研究顯示,Ⅰ期肺癌的5年生存率為55.5%,但Ⅳ期僅為5.3%[2]。肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑小于或等于3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶,影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影,可單發(fā)或多發(fā),邊界清晰或不清晰的病灶[3]。肺結(jié)節(jié)是肺癌的早期形式,作為肺部的常見病變之一,可能是良性病變、轉(zhuǎn)移瘤或肺癌。因此,針對肺結(jié)節(jié)的早診早治,對于肺癌患者的生存期和生活質(zhì)量至關(guān)重要[4]。

近年來,隨著低劑量CT(Low-dose computed tomography, LDCT)的廣泛應(yīng)用,肺結(jié)節(jié)和早期肺癌檢出率大幅度提高:美國國家肺癌篩查試驗(yàn)表明,相較于X線胸部平片篩查,采用LDCT篩查后肺癌死亡率降低了20%[5],同時,國內(nèi)一項(xiàng)多中心肺癌篩查研究顯示,LDCT檢查的肺結(jié)節(jié)檢出率為29.89%[6]。然而,根據(jù)目前現(xiàn)有的指南來看,針對<8 mm的結(jié)節(jié)的良惡性鑒別及處理方法仍是目前的臨床難題[7-8]。另一方面,肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)也給患者帶來了巨大的心理壓力[9]。因此,肺結(jié)節(jié)的早診早治對于臨床醫(yī)生和患者都具有必要而現(xiàn)實(shí)的臨床意義。

“治未病”是中醫(yī)治病的核心理念之一,國家提出的從“治療疾病”向“預(yù)防疾病”重點(diǎn)轉(zhuǎn)變的“前移戰(zhàn)略”,這種健康維護(hù)理念的變化與中醫(yī)治未病的主導(dǎo)思想息息相關(guān)。研究者們在前期應(yīng)用中醫(yī)藥“扶正培本,解毒散結(jié)”上千例的臨床觀察治療中得到了一定療效,體現(xiàn)了“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的治未病理念。因此,本文主要針對中醫(yī)藥防治肺結(jié)節(jié)的臨床優(yōu)勢及相關(guān)問題進(jìn)行闡述,并結(jié)合團(tuán)隊臨床工作實(shí)踐,提出幾點(diǎn)思考,以期為今后中醫(yī)藥防治肺結(jié)節(jié)的提供科學(xué)研究思路。

1 肺結(jié)節(jié)診治現(xiàn)狀

目前,針對肺結(jié)節(jié)診治指南主要有:美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南[10]、美國費(fèi)萊舍爾學(xué)會(Fleischner Society)的肺部偶發(fā)性結(jié)節(jié)指南[11],以及國內(nèi)的肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識[12]和2021年更新的中國肺癌篩查與早診早治指南[13]。以上指南在肺結(jié)節(jié)評估方法及處理原則等方面有所不同,具體內(nèi)容見表1和表2。

表2 亞實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪策略

然而,從以上總結(jié)中,我們不難看出由于早期診斷困難,西醫(yī)在肺結(jié)節(jié)的治療方案的選擇上也十分局限,除積極外科手術(shù)切除及部分影像可疑的炎性結(jié)節(jié)選用經(jīng)驗(yàn)性抗炎或抗結(jié)核治療外,更多患者只能定期隨訪觀察結(jié)節(jié)變化,這給患者心理帶來沉重負(fù)擔(dān),也增加了社會醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的支出。因此,探索中醫(yī)藥對于肺結(jié)節(jié)的治療優(yōu)勢,對于指導(dǎo)肺結(jié)節(jié)的治療,降低醫(yī)療成本,以及緩解肺結(jié)節(jié)患者的心理焦慮恐慌情緒,有必要而現(xiàn)實(shí)的意義。

2 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)古籍未見病名,但其應(yīng)歸于肺積、積聚等范疇,古今醫(yī)家多認(rèn)為肺結(jié)節(jié)以正氣虧虛,邪毒搏結(jié)等因素并存[14-16]?！毒霸廊珪吩弧捌⒛I不足及虛弱失調(diào)之人,多有集聚之病”[17]。結(jié)合筆者的臨床工作,肺結(jié)節(jié)多與痰凝、氣滯、血瘀這三個病理因素相關(guān),同時兼有正氣虧虛,在病因上多是由于患者不良的生活方式(起居、飲食),或者先天稟賦(遺傳)的缺陷,導(dǎo)致了人體正氣的不足,再加上外感的邪氣和內(nèi)生的痰濁、瘀血停滯在肺臟,才形成了CT可見的、有形的肺積、肺結(jié)節(jié)。

3 中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)的優(yōu)勢

目前,針對肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)研究較少,但根據(jù)現(xiàn)有研究來看,中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)的優(yōu)勢主要有以下幾點(diǎn):①縮小肺結(jié)節(jié)的大小,②減輕肺結(jié)節(jié)患者的癥狀負(fù)擔(dān),③改善肺結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)狀況,④降低肺結(jié)節(jié)的惡性概率,⑤改善肺結(jié)節(jié)微環(huán)境,現(xiàn)總結(jié)如下。

3.1 縮小肺結(jié)節(jié)的大小

肺結(jié)節(jié)的大小和變化是臨床上判斷是否為早期肺癌,以及進(jìn)行臨床決策的重要因素。國內(nèi)外指南中均建議,小于8 mm的肺結(jié)節(jié),如在6個月后的隨訪后,發(fā)現(xiàn)無明顯變化,即可建議患者進(jìn)行年度LDCT檢查;反之則需建議患者進(jìn)行有創(chuàng)操作判斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)。一項(xiàng)納入187例肺結(jié)節(jié)患者的研究顯示,益肺活血化痰散結(jié)法能夠縮小肺結(jié)節(jié)最大徑面的體積(總有效率=37.43%)[18];同時一項(xiàng)納入243例肺結(jié)節(jié)患者的隨機(jī)對照研究顯示,越鞠丸方可以縮小肺結(jié)節(jié)的最大結(jié)節(jié)體積,總有效率為37.93%[19]。 因此,肺結(jié)節(jié)大小及其變化,無疑是臨床醫(yī)生和患者共同關(guān)注的問題。

3.2 減輕肺結(jié)節(jié)患者的癥狀負(fù)擔(dān)

在以前傳統(tǒng)的認(rèn)知中,肺結(jié)節(jié)患者被認(rèn)為無明顯的癥狀和體征,但隨著人們生活節(jié)奏的加快和健康保健意識的提高,在調(diào)查中顯示,被發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)的患者,有著沉重的心理負(fù)擔(dān)和軀體功能障礙[9]。再者肺結(jié)節(jié)患者大多先前有不良的生活方式,因此這類人群在軀體功能上也往往具有不適癥狀。滿君等對45例辨證為三焦瘀滯證的肺結(jié)節(jié)患者,予以四逆散合升降散干預(yù),研究結(jié)果顯示6個月后可明顯改善多項(xiàng)軀體功能的不適癥狀[20]。

3.3 改善肺結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)狀況

中醫(yī)體質(zhì)是指人體生命過程中,在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)。依據(jù)目前的研究結(jié)果,結(jié)合筆者的臨床工作發(fā)現(xiàn),肺結(jié)節(jié)患者多數(shù)并無嚴(yán)重或特殊的癥狀,患者大多以不良的生活方式,導(dǎo)致的氣虛或陰虛為主,但也由于及時發(fā)現(xiàn),病邪并未深達(dá)入里從而證候不顯[21]。在臨床工作中,亦可借助中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說,予以相應(yīng)的中醫(yī)藥干預(yù),以解決肺結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)失衡狀態(tài)[22]。

3.4 降低肺結(jié)節(jié)的惡性概率

肺結(jié)節(jié)惡性概率模型,主要包括Mayo模型和國內(nèi)提出的Brock模型,現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于臨床和科研領(lǐng)域。被認(rèn)為是除肺結(jié)節(jié)大小外,能夠更好量化肺結(jié)節(jié)癌變數(shù)值的途徑之一,并且惡性概率綜合考量了肺結(jié)節(jié)多方面因素,如毛刺征、吸煙史等,可能比肺結(jié)節(jié)大小能夠更為全面地評估患者狀態(tài)和確定臨床決策。有隨機(jī)對照研究顯示,中醫(yī)辨證施治,依據(jù)理氣解郁、化痰、養(yǎng)陰散結(jié)等治則所開具的方藥均顯示出可以降低肺結(jié)節(jié)患者的惡性概率的治療效果[23]。

3.5 改善肺結(jié)節(jié)微環(huán)境

在既往研究中,研究者們大多關(guān)注疾病本身,對其所處的微環(huán)境研究較少。隨著近年來免疫細(xì)胞相關(guān)研究的開展,越來越多研究者認(rèn)識到疾病的發(fā)生發(fā)展與微環(huán)境密切相關(guān),這也為中醫(yī)防治肺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展提供了嶄新視角。中醫(yī)改善肺結(jié)節(jié)微環(huán)境的“整體性”“平衡性”“多系統(tǒng)”“多靶點(diǎn)”等特性正逐漸成為關(guān)注的熱點(diǎn)。有研究對86例肺結(jié)節(jié)患者采取益氣養(yǎng)陰類中藥干預(yù),研究結(jié)果顯示,益氣養(yǎng)陰類中藥具有延緩肺癌高危肺結(jié)節(jié)發(fā)展及早期肺癌發(fā)生的潛在作用,采取動物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其機(jī)制可能為:①通過對細(xì)胞免疫因子TGF-β水平的調(diào)控,從而起到延緩肺癌高危肺結(jié)節(jié)發(fā)展及早期肺癌發(fā)生的作用;②通過p53依賴AKT/NF-κB信號傳導(dǎo)抑制人肺癌細(xì)胞增殖;③促進(jìn)腫瘤凋亡蛋白表達(dá),預(yù)防肺癌發(fā)生[24]。

以上研究均對中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)進(jìn)行了初步探索,為今后的肺結(jié)節(jié)研究提供了思考和依據(jù)。但不難看出,這些研究納入病例數(shù)均較少且并未系統(tǒng)深入探討中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)的優(yōu)勢所在。因此,筆者結(jié)合臨床工作以及團(tuán)隊前期研究基礎(chǔ),提出幾點(diǎn)中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)的思考。

4 中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)的思考

4.1 增強(qiáng)患者的身體狀況,使其耐受治療

手術(shù)是目前肺結(jié)節(jié)的主要治療方式,但在臨床中體弱及年老的肺結(jié)節(jié)患者往往會因?yàn)樯眢w狀況,如合并有多種疾病、營養(yǎng)狀況不良等,而難以耐受手術(shù)治療,同時,年齡被認(rèn)為是肺癌的高危因素之一。因此,老年肺結(jié)節(jié)患者被認(rèn)為有更高的概率進(jìn)展為肺癌,卻會因?yàn)榉N種原因,無法進(jìn)行必要的手術(shù)治療。中醫(yī)藥對于患者身體狀態(tài)和生活質(zhì)量的效果已被臨床證實(shí),此時介入中醫(yī)藥治療改善患者的身體狀況,為成功進(jìn)行手術(shù)切除治療保駕護(hù)航,無疑是中西醫(yī)結(jié)合治療肺結(jié)節(jié)的一種可能的有效途徑。

4.2 中醫(yī)非藥物療法防治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生

手術(shù)所帶來的并發(fā)癥也影響著患者的生活質(zhì)量。肺癌手術(shù)及術(shù)后的臥床制動往往會引起患者的細(xì)支氣管閉塞、肺組織容量減少、膈肌運(yùn)動障礙及手術(shù)創(chuàng)傷后遺癥和并發(fā)癥等,從而導(dǎo)致心肺功能的受損,其中最常見的并發(fā)癥主要包括乏力、咳嗽、疼痛。然而,許多肺結(jié)節(jié)患者在發(fā)現(xiàn)時,往往處于肺癌早期,因此在術(shù)前并沒有特異的臨床癥狀。那么這就意味著,患者在術(shù)前無明顯不適,卻在手術(shù)后出現(xiàn)了許多因肺葉切除而產(chǎn)生的并發(fā)癥從而影響生活質(zhì)量。有研究表明,術(shù)后患者運(yùn)用中醫(yī)非藥物療法,如針灸[25]、中醫(yī)傳統(tǒng)功法[26]等,可促進(jìn)排痰,緩解疲乏、疼痛等癥狀,并改善患者的心肺功能以及血液理化指標(biāo)。因此,對術(shù)后患者采用中醫(yī)非藥物療法,可更好地促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高生活質(zhì)量。

4.3 多發(fā)性肺結(jié)節(jié)難以根除,中醫(yī)藥預(yù)防肺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)

肺結(jié)節(jié)可根據(jù)數(shù)量分為孤立性和多發(fā)性,多發(fā)性肺結(jié)節(jié)是指肺結(jié)節(jié)有2個及以上病灶[12]?？梢园l(fā)生在肺葉的任何位置,并且每一個肺結(jié)節(jié)可能處在不同的進(jìn)展階段,選擇全部切除多發(fā)性肺結(jié)節(jié)可能會引起肺功能的過多損傷,而選擇切除部分肺結(jié)節(jié)有可能會延誤其他未切除病灶的治療?；颊咭矔?yàn)閾?dān)心自己的肺結(jié)節(jié)術(shù)后復(fù)發(fā),而產(chǎn)生心理焦慮。此前,中醫(yī)藥預(yù)防肺癌術(shù)后患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移已經(jīng)取得了其良好的效果,這體現(xiàn)了中醫(yī)藥在預(yù)防腫瘤上具有重要的作用和優(yōu)勢,將肺結(jié)節(jié)研究聚焦在預(yù)防肺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)上,無疑具有廣闊的前景和必要的現(xiàn)實(shí)意義。

4.4 單純中醫(yī)藥治療逆轉(zhuǎn)肺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展

手術(shù)所導(dǎo)致的肺葉切除,不僅會出現(xiàn)并發(fā)癥,如果肺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā),患者將面臨無法再次切除手術(shù),承受巨大心理壓力。在NCCN肺癌篩查指南中,專家建議強(qiáng)調(diào)了醫(yī)患共決策的重要性,意味著肺結(jié)節(jié),尤其是體積較小肺結(jié)節(jié)的手術(shù)與否,須征求患者的同意。但我們在臨床中發(fā)現(xiàn),許多患者對手術(shù)持恐懼態(tài)度,不愿接受手術(shù)治療。因此,若我們能發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”的優(yōu)勢,不僅可以提高患者的生活質(zhì)量,減少不必要的醫(yī)療干預(yù),也能顯著地降低我國治療肺癌和肺結(jié)節(jié)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。有研究表明,中醫(yī)藥干預(yù)可通過多種細(xì)胞信號通路調(diào)控免疫功能、細(xì)胞周期、誘導(dǎo)其凋亡等發(fā)揮延緩肺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的作用[27],這些均顯示了中醫(yī)藥對于肺結(jié)節(jié)及肺癌防治的有效性。同時,根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn),我們在臨床中可采用越鞠丸隨證化裁加減使用,香附理氣,蒼術(shù)化痰,川芎活血,神曲健脾,梔子解毒,全方功效也可以剛好針對肺結(jié)節(jié)的虛、痰、滯、瘀的發(fā)病機(jī)理。

4.5 重視中醫(yī)情志療法

近年來,生活質(zhì)量與精神心理相關(guān)性研究愈發(fā)受到臨床醫(yī)師的重視。有研究表明,肺結(jié)節(jié)患者存在不同的心理障礙,而多數(shù)肺結(jié)節(jié)患者常表現(xiàn)為焦慮、緊張、抑郁等心理[9,28]?！捌咔橹∫?看花解悶,聽曲消愁,有勝于藥也”,因此,針對肺結(jié)節(jié)患者的積極宣教、人文關(guān)懷是十分有必要的?？刹捎弥嗅t(yī)情志療法如五音療法、順意與認(rèn)知療法等,都可以取得較好的效果。

5 結(jié)語

隨著我國防癌篩查的普及和人們對健康的重視,肺結(jié)節(jié)的預(yù)防無疑成為了目前的熱點(diǎn)和亟須解決的問題。但中醫(yī)藥防治肺結(jié)節(jié)的優(yōu)勢所在,以及發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)之后如何結(jié)合肺結(jié)節(jié)發(fā)展階段和診療過程,并采取相應(yīng)的中醫(yī)藥防治措施,仍缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床共識。今后的研究中,應(yīng)當(dāng)開展大規(guī)模臨床研究,與此同時結(jié)合分子機(jī)制,深入挖掘中醫(yī)藥防治肺結(jié)節(jié)的優(yōu)勢,創(chuàng)立具有中醫(yī)藥特色的癌前預(yù)防新模式仍待我們進(jìn)一步探索。