丁愛(ài)蘭，丁長(zhǎng)青，王雪璐

（江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇 豐縣 221700）

鵝足腱（pes anserinus tendon）是縫匠肌、股薄肌、半腱肌三塊肌肉之腱性部分在脛骨近段內(nèi)側(cè)的附著點(diǎn)，外形類(lèi)似鵝足，故稱(chēng)鵝足，有協(xié)助膝關(guān)節(jié)屈曲及內(nèi)旋，防止關(guān)節(jié)外翻及過(guò)度旋轉(zhuǎn)之作用。脛骨與鵝足肌腱之間有個(gè)裝有液體的滑囊，稱(chēng)為鵝足滑囊，其功能是減少運(yùn)動(dòng)時(shí)相鄰結(jié)構(gòu)間的摩擦[1]。正常人群中該滑囊的滑液含量較少，且常被鄰近的關(guān)節(jié)腔積液等病變掩蓋而難以通過(guò)超聲或MRI觀察到[2]。鵝足滑囊炎（Pes anserine bursitis，PAB）是骨科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其病因及病機(jī)不明，臨床上以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織區(qū)域腫物及反復(fù)疼痛為主要表現(xiàn)，有時(shí)疼痛可呈頑固性長(zhǎng)期發(fā)作，還可伴髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌無(wú)力，嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)正常功能及生活質(zhì)量[3]。單憑臨床表現(xiàn)常被專(zhuān)科醫(yī)師誤診為慢性骨關(guān)節(jié)炎、內(nèi)側(cè)半月板或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷等。MRI無(wú)創(chuàng)、無(wú)電離輻射，且具備優(yōu)良的軟組織分辨能力，對(duì)膝關(guān)節(jié)各組成骨、韌帶、半月板及滑囊病變均能較好觀察，對(duì)PAB的診斷特異度高，定位準(zhǔn)確，目前已逐漸取代了有創(chuàng)性的關(guān)節(jié)造影檢查[4]。鑒于鵝足滑囊炎的影像學(xué)診斷的文獻(xiàn)報(bào)道仍較少，影像科及骨科等專(zhuān)科醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足可致漏誤診?，F(xiàn)通過(guò)回顧性分析經(jīng)臨床隨訪證實(shí)的15例PAB患者的臨床及MRI表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在探討MRI的診斷價(jià)值，以期提高認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至2021年6月在豐縣人民醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)MRI檢查、并經(jīng)臨床隨訪證實(shí)為PAB的15例患者的臨床及影像學(xué)資料。15例中男性患者6例，女性患者9例。并發(fā)癥：肥胖患者7例，糖尿病4例。長(zhǎng)跑及自行車(chē)騎行愛(ài)好者分別為4例、2例。病程中2例患者曾行膝關(guān)節(jié)CT檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)膝關(guān)節(jié)外傷史；②以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛及腫塊就診；③體征：脛骨近端前內(nèi)2～3 cm處壓痛，脛骨外旋及旋轉(zhuǎn)時(shí)觸發(fā)；④MRI上可見(jiàn)鵝足部后內(nèi)側(cè)分葉狀或蜂房樣囊性信號(hào)灶，符合PAB的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：MRI檢查禁忌證，MRI圖像偽影不能達(dá)到診斷要求者。

1.2 影像學(xué)檢查及評(píng)價(jià)方法使用1.5T磁共振成像儀[荷蘭飛利浦公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2013第3284170號(hào)，型號(hào)：Achieva]，膝關(guān)節(jié)專(zhuān)用相控陣表面線圈，取仰臥位，膝下墊專(zhuān)用墊以保持舒適自然微屈位，足部外展12°～15°，掃描過(guò)程中膝關(guān)節(jié)保持不動(dòng)。主要序列：SET1WI、FSET2WI及質(zhì)子相頻率選擇反轉(zhuǎn)恢復(fù)衰減序列（PDSPAIR），行軸位、矢狀位及冠狀位掃描。主要參數(shù)：T1WI（TR/TE：500 轉(zhuǎn)/s/17 轉(zhuǎn)/s），T2WI（TR/TE：3 500 轉(zhuǎn)/s/ 100 轉(zhuǎn)/s），PDSPAIR（TR/TE：3 000 轉(zhuǎn)/s/30 轉(zhuǎn)/s）；層厚/層間距：4.0 mm/0.3 mm，成像矩陣：256×256。

由2名高年資診斷醫(yī)師共同讀片，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商一致。重點(diǎn)觀察囊性灶位置、形態(tài)、各序列信號(hào)特點(diǎn)、周?chē)淖兗坝袩o(wú)伴發(fā)的其他膝關(guān)節(jié)病變等。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)特征MRI均掃描單膝關(guān)節(jié)（圖1～5），其中病灶位于左膝10例，右膝5例。2例行膝關(guān)節(jié)CT檢查者掃描雙膝，也為單膝患?。▓D6）。病灶較小者多位于脛骨近端前內(nèi)2～3 cm，半腱肌、股薄肌和縫匠肌的肌腱的聯(lián)合腱止點(diǎn)與內(nèi)側(cè)副韌帶之間，較大者上達(dá)股骨內(nèi)側(cè)髁后內(nèi)上方，股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)側(cè)及縫匠肌、半腱肌、半膜肌間聯(lián)合肌腱間。病灶在MRI上邊緣清楚，可見(jiàn)囊壁，囊壁外緣欠規(guī)則，與周?chē)浗M織間及內(nèi)部多可見(jiàn)薄層低信號(hào)分隔。病灶多呈典型的囊性信號(hào)：長(zhǎng)T1WI、長(zhǎng)T2WI、抑脂序列呈較均勻高信號(hào)，病灶多呈分葉狀、多房樣。病灶大?。?.3 cm×1.7 cm×1.9 cm～7.6 cm×4.1 cm×.3.7 cm。2例可見(jiàn)病灶向脛骨骨髓內(nèi)延伸，骨皮質(zhì)可呈類(lèi)似于腫瘤扇貝形外觀（圖4）。

圖1 軸位MRI抑脂序列圖像

圖4 矢狀位抑脂序列圖像

2.2 病灶內(nèi)鈣化的顯示2例行雙膝關(guān)節(jié)CT掃描，病灶在CT上顯示遠(yuǎn)不如MRI直觀明確，但調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)拇皩挻拔?，仍可?jiàn)略低于肌肉密度的病灶、隱約可見(jiàn)病灶內(nèi)的分隔，其中1例可見(jiàn)病灶內(nèi)散在點(diǎn)狀鈣化（圖6），而MRI對(duì)點(diǎn)狀鈣化的顯示較差。

圖2 矢狀位TWI圖像

圖3 矢狀位抑脂序列圖像

圖5 冠狀位T2WI圖像

圖6 CT圖像

圖1～6，68歲同一男性鵝足滑囊炎患者的膝關(guān)節(jié)MRI及CT圖像，可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部呈分葉狀排列的病灶（箭頭），并向脛骨骨髓內(nèi)延伸（圖4箭頭），伴周?chē)浗M織受壓移位。

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)區(qū)的鵝足囊位于縫匠肌、股薄肌及半腱肌的聯(lián)合腱止點(diǎn)與脛骨內(nèi)側(cè)副韌帶之間，因3個(gè)肌腱纖維膜較為致密且相連，形似鵝足而得名，該滑囊與關(guān)節(jié)腔不通[5]。該病發(fā)生率約為2.5%，其發(fā)病機(jī)制不明，膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、潛在的退行性或炎性骨關(guān)節(jié)病、粗厚大腿、糖尿病、超重女性、年齡較大、長(zhǎng)跑及自行車(chē)愛(ài)好者等可能是發(fā)病的高危因素[6-9]。本組大部分患者有其中1種及以上高危因素。目前多認(rèn)為該病系鵝足肌腱長(zhǎng)期反復(fù)摩擦及壓迫，使滑囊壁發(fā)生以循環(huán)及供氧障礙為主要病理特征的無(wú)菌性炎癥、造成滑囊積液粘連，進(jìn)而形成局部腫塊并影響膝關(guān)節(jié)的功能。

患者通常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)中等程度疼痛，關(guān)節(jié)被動(dòng)外翻、外旋時(shí)疼痛加劇；關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或骨突附近可捫及緩慢增大的圓形或橢圓形包塊，多伴壓痛[4]。其癥狀類(lèi)似于內(nèi)側(cè)半月板損傷或囊腫，也與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷等疾病相似[1]。該病有自限傾向，多可通過(guò)非甾體抗炎藥、冰敷、理療、類(lèi)固醇局部注射及體外沖擊波療法，并輔以增加鵝足肌肉伸展性、柔韌性和耐力的康復(fù)鍛煉成功治療[3，6]。治療后癥狀消失可能需要10 d至36月[10]。

膝關(guān)節(jié)X線片僅可顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織腫脹。超聲簡(jiǎn)便快捷，高頻超聲可以顯示膝內(nèi)側(cè)的囊性病變，也可顯示鵝足肌腱的增厚腫脹情況，但多因滲出、出血及增生等病理變化所致的內(nèi)部回聲不均勻，病灶邊緣難以清晰顯示；且增厚且走行不規(guī)則的肌腱韌帶會(huì)引起偽影，超聲易誤診為病變。CT可顯示膝關(guān)節(jié)軟組織囊性病變，但多因病變密度較周?chē)∪廛浗M織差異較小而難以客觀評(píng)價(jià)其范圍。X線片可顯示70%～95%的病例的關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化，CT能最佳地顯示關(guān)節(jié)內(nèi)的鈣化。MRI對(duì)鈣化的顯示具體取決于鈣化結(jié)節(jié)的礦化程度，鈣化在MRI上以T1WI低至中等信號(hào)及 T2WI低信號(hào)最為常見(jiàn)，部分信號(hào)復(fù)雜的微小鈣化難以顯示[11]。與X線相比較，CT和MRI可以更容易地展示鈣化/骨化體與關(guān)節(jié)諸結(jié)構(gòu)的關(guān)系[12]。

MRI 對(duì)滑囊等軟組織病變較X線及CT敏感性高，分辨率好。病變位于膝關(guān)節(jié)縫匠肌、股薄肌及半腱肌的聯(lián)合腱止點(diǎn)與脛骨內(nèi)側(cè)副韌帶之間，呈分葉狀、多房樣長(zhǎng)T1WI、長(zhǎng)T2WI及抑脂序列高信號(hào)，可見(jiàn)囊壁及病灶內(nèi)薄壁分隔及周?chē)浗M織可受壓移位[4-5]。PAB可向脛骨骨髓內(nèi)延伸，骨皮質(zhì)可呈類(lèi)似于腫瘤扇貝形外觀（脛骨皮質(zhì)扇貝征）[13]。MRI可清晰顯示PAB病變的形態(tài)、大小、范圍、邊緣及包膜情況，與周?chē)M織間的關(guān)系，為臨床提供更精確的信息。MRI上也易于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)積液、內(nèi)側(cè)半月板損傷或囊腫、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷等疾病鑒別，也可較好評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)骨軟骨、韌帶、半月板等病變，為臨床鑒別膝部?jī)?nèi)側(cè)區(qū)域疼痛提供有力支持。PAB多可基于MRI特征而獲得診斷，而無(wú)需手術(shù)病理診斷[14]。MRI的及時(shí)準(zhǔn)確診斷可以避免不必要的有創(chuàng)性關(guān)節(jié)鏡檢查，對(duì)臨床早期干預(yù)具有重要意義[4]。

PAB在MRI影像學(xué)上主要應(yīng)與以下疾病相鑒別[1，5，13-14，16-17]：①內(nèi)側(cè)半月板囊腫，可表現(xiàn)為膝內(nèi)側(cè)區(qū)腫物，冠狀位見(jiàn)囊性病灶位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，且與半月板關(guān)系密切；②鵝足肌腱炎，也表現(xiàn)為PAB腫脹及疼痛，MRI可見(jiàn)鵝足肌腱末端腫脹、信號(hào)增高，可伴腱鞘積液；③鵝足肌腱內(nèi)的隱神經(jīng)卡壓征，也可表現(xiàn)為PAB腫脹及疼痛，患膝內(nèi)側(cè)疼痛，壓痛點(diǎn)較為局限，可伴脛骨內(nèi)側(cè)髁處皮膚痛覺(jué)減退，可捫及痛性結(jié)節(jié)或條索狀包塊，MRI的T2WI或抑脂序列可見(jiàn)隱神經(jīng)腫脹、信號(hào)增高；④腘窩囊腫或膿腫，MRI可見(jiàn)病灶位于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)，可與關(guān)節(jié)腔相通，也可向大腿延伸；腘窩膿腫，信號(hào)多不均，呈多房狀，邊緣明顯強(qiáng)化；⑤內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，慢性損傷者也表現(xiàn)為膝內(nèi)側(cè)區(qū)域腫大，多有明確創(chuàng)傷史，MRI可見(jiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶腫脹增粗、信號(hào)增高，完全斷裂時(shí)肌纖維不連續(xù)伴回縮；⑥膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織慢性脫套傷，病史可較長(zhǎng)，位于膝內(nèi)側(cè)者表現(xiàn)為皮下腫物，MRI可見(jiàn)病灶位于皮下脂肪與深筋膜間，結(jié)合創(chuàng)傷史及伴脂肪滴的混雜信號(hào)可診斷；⑦前交叉韌帶黏液樣變性伴腱鞘囊腫，T2WI高信號(hào)內(nèi)可見(jiàn)“芹菜?！睒拥牡托盘?hào)纖維束，后方見(jiàn)混雜信號(hào)囊腫；⑧軟骨母細(xì)胞瘤及滑膜肉瘤，前者常發(fā)生于骨骺?jī)?nèi)，病灶內(nèi)常伴點(diǎn)狀鈣化，T2WI呈不均勻信號(hào)（軟骨成分呈高信號(hào)，鈣化呈低信號(hào)），后者呈不規(guī)則強(qiáng)化；⑨腘動(dòng)脈瘤及腘靜脈畸形，均可見(jiàn)血管流空信號(hào)?？傊?，MRI可清晰顯示PAB的影像學(xué)特征并易于與膝關(guān)節(jié)其他病變相鑒別，值得 應(yīng)用。