劉 鳴，劉 香，王子燁，陳婷婷

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是腸黏膜慢性非特異度炎癥疾病，包括克羅恩?。╟rohn’s disease，CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）。CD是腸道慢性非特異度肉芽腫性炎癥疾病，主要累及末端回腸、鄰近結(jié)腸，可累及口腔至肛門消化道各段，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、體質(zhì)量減輕。多數(shù)伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀，可有關(guān)節(jié)痛、眼、口腔黏膜等腸外表現(xiàn)，主要并發(fā)癥為出血、穿孔、腸腔狹窄、腸梗阻。隨病情持續(xù)，復(fù)發(fā)、緩解交替，幾乎所有CD最終均會(huì)出現(xiàn)狹窄、瘺管，瘺管形成與黏膜潰瘍密切相關(guān)，目前大多以誘導(dǎo)和維持臨床緩解作為CD治療目標(biāo)，然而即使達(dá)到臨床緩解，腸黏膜炎癥仍繼續(xù)進(jìn)行。已有研究建議將黏膜愈合作為CD治療另一目標(biāo)，盡管黏膜愈合并不能改變CD最終結(jié)果，但誘導(dǎo)黏膜愈合，并使黏膜愈合期盡量延長(zhǎng)，可延長(zhǎng)無(wú)癥狀期，延緩疾病進(jìn)展。目前多采用內(nèi)窺鏡檢查，評(píng)估CD患者腸黏膜愈合情況，然而普通白光內(nèi)鏡成像在顯示組織炎癥方面存在很大局限性，WLI檢查發(fā)現(xiàn)黏膜愈合的病例中仍有一部分患者經(jīng)病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)炎癥繼續(xù)進(jìn)展[1]。常規(guī)病理檢查不但延長(zhǎng)了患者腸鏡檢查時(shí)間，而且增加患者檢查費(fèi)用，甚至引起出血穿孔等并發(fā)癥。隨著內(nèi)鏡檢查設(shè)備及技術(shù)進(jìn)展，為內(nèi)窺鏡下評(píng)估組織學(xué)炎癥，減少病理活組織檢查提供可能。

1 克羅恩病概述

1.1 流行病學(xué)亞洲地區(qū)克羅恩病共識(shí)指出，雖然亞洲地區(qū)IBD的發(fā)病率還沒(méi)有達(dá)到西方國(guó)家的水平，但CD患病人數(shù)日益增加，使得CD已成為一種全球性疾病[2]。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因目前尚未明確，可能與經(jīng)濟(jì)社會(huì)因素、飲食習(xí)慣改變等因素相關(guān)，而肺結(jié)核和病毒性肝炎等傳染病高發(fā)，使糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的應(yīng)用存在限制。在發(fā)病部位均以回盲部最多見(jiàn)，且在高峰年齡組、腸外表現(xiàn)發(fā)生率、并發(fā)癥方面與西方國(guó)家無(wú)明顯差異[3]。

1.2 發(fā)病機(jī)制CD是病因不明的慢性炎癥疾病，發(fā)病機(jī)制尚未明確?？赡芘c環(huán)境相互作用、遺傳易感性、腸道微生態(tài)、抗生素濫用、吸煙等不良生活習(xí)慣有關(guān)。

1.3 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)①非連續(xù)性性節(jié)段性改變；②鵝卵石樣改變和縱行潰瘍；③全層炎癥；④裂溝、瘺管；⑤肛門周圍病變；⑥非干酪性肉芽腫。出現(xiàn)①②③中癥狀或體征為疑診，在此基礎(chǔ)上加上④⑤⑥中任意一項(xiàng)可確診CD。

2 多種內(nèi)鏡成像技術(shù)在克羅恩病檢查中的應(yīng)用價(jià)值及其局限性

2.1 普通白光內(nèi)鏡成像技術(shù)普通白光成像光譜由紅、綠、藍(lán)三種光組成，是所有成像技術(shù)的基礎(chǔ)，但不同白光檢查對(duì)一些微小病灶不能清晰顯示，對(duì)黏膜下血管及黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)的顯示具有一定局限性。

2.2 色素內(nèi)鏡成像技術(shù)色素內(nèi)鏡通過(guò)對(duì)局部黏膜血管進(jìn)行增強(qiáng)顯示彌補(bǔ)了傳統(tǒng)白光內(nèi)窺鏡的不足，被推薦用于IBD發(fā)育不良的監(jiān)測(cè)。按其染色原理不同可分為兩大類，即基于染料的色素內(nèi)鏡和基于光學(xué)成像及計(jì)算機(jī)的無(wú)色素虛擬染色色素內(nèi)鏡。用于染料色素內(nèi)鏡的染色劑可分為吸收劑、活體染色劑和造影劑，基于染料的色素內(nèi)窺鏡檢查有一定局限性，如檢查時(shí)間延長(zhǎng)、染料覆蓋不均、無(wú)法對(duì)上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行詳細(xì)分析等，而血管變化是胃腸道腫瘤的早期診斷的重要特征[4]。虛擬染色色素內(nèi)鏡進(jìn)一步細(xì)分為光學(xué)彩色內(nèi)窺鏡和數(shù)字彩色內(nèi)窺鏡，光學(xué)虛擬染色色素內(nèi)鏡利用光學(xué)過(guò)濾器處理內(nèi)窺鏡光源，通過(guò)組織對(duì)特定波長(zhǎng)光的吸收來(lái)增強(qiáng)和促進(jìn)局部黏膜血管的可視化。相比之下，數(shù)字虛擬染色色素內(nèi)鏡使用計(jì)算機(jī)預(yù)處理器和后處理器處理內(nèi)窺鏡圖像，從而提高黏膜毛細(xì)血管圖案的對(duì)比度并增強(qiáng)黏膜表面圖案形態(tài)[4]。

2.3 窄帶成像內(nèi)鏡技術(shù)窄帶成像內(nèi)鏡（NBI）使用光學(xué)過(guò)濾器過(guò)濾掉寬帶紅光，保留窄帶藍(lán)光和綠光，通過(guò)血紅蛋白對(duì)其吸收提供黏膜血管增強(qiáng)圖像。NBI對(duì)黏膜血管具有很強(qiáng)的顯示性，可以通過(guò)觀察局部黏膜血管形態(tài)及密度改變，區(qū)分正常黏膜及病變黏膜[5]。但NBI成像視野較暗，遠(yuǎn)距離觀察病變時(shí)分辨率較低。

2.4 柔性光譜成像色彩增強(qiáng)內(nèi)鏡成像技術(shù)柔性光譜成像色彩增強(qiáng)內(nèi)鏡（FICE）也稱多波段成像，是基于光譜圖像處理技術(shù)的成像系統(tǒng)，從視頻處理器獲取普通的內(nèi)窺鏡圖像，并對(duì)給定的專用波長(zhǎng)的光進(jìn)行算術(shù)處理，并產(chǎn)生圖像，F(xiàn)ICE可選擇400～700 nm之間的波長(zhǎng)。單波長(zhǎng)圖像是隨機(jī)選擇的，并分配紅色、綠色和藍(lán)色以構(gòu)建和顯示虛擬增強(qiáng)的彩色圖像。FICE適合遠(yuǎn)距離觀察病變，提高病變黏膜與周圍黏膜之間對(duì)比度，提高檢出率，但FICE對(duì)血管的顯示優(yōu)勢(shì)不如NBI和藍(lán)激光放大內(nèi)鏡（BLI）。

2.5 電子染色與光學(xué)增強(qiáng)內(nèi)鏡成像技術(shù)i-scan是一種電子染色內(nèi)鏡，將后處理算法應(yīng)用在使用WLE獲得的圖像上，增強(qiáng)黏膜表面和毛細(xì)血管圖案的對(duì)比度[6-7]。光學(xué)增強(qiáng)內(nèi)鏡（OE）是一種新型電子染色內(nèi)鏡，其OE模式可以增強(qiáng)黏膜表面結(jié)構(gòu)和血管的觀察效果。i-scan OE系統(tǒng)是最近推出的光學(xué)和數(shù)字電子虛擬色素內(nèi)窺鏡的組合，可增強(qiáng)黏膜和血管的細(xì)節(jié)使用數(shù)字預(yù)處理和后處理，觀察胃腸道黏膜及血管細(xì)微變化，評(píng)估病變腸段黏膜模式及血管模式。與普通白光內(nèi)窺鏡相比較，在評(píng)估組織活動(dòng)性應(yīng)用方面優(yōu)于普通白光內(nèi)窺鏡。根據(jù)觀察到的病變腸段黏膜及血管，可使用放大內(nèi)鏡評(píng)分進(jìn)行活動(dòng)性評(píng)估[8]。Arndt等應(yīng)用i-scan OE新型放大內(nèi)鏡評(píng)分對(duì)克羅恩病黏膜模式及血管模式進(jìn)行評(píng)分，表明放大內(nèi)鏡聯(lián)合光學(xué)染色內(nèi)鏡所觀察到的CD內(nèi)鏡下活動(dòng)性與IBD患者的組織學(xué)活動(dòng)性有很強(qiáng)的相關(guān)性[9]。

2.6 聚焦放大內(nèi)鏡成像技術(shù)聚焦放大內(nèi)鏡（CLE）可以在亞細(xì)胞水平上可視化結(jié)構(gòu)，自2003年推出以來(lái)，CLE已成為一種可用于各種疾病的精確組織學(xué)實(shí)時(shí)活體成像的先進(jìn)內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)。在局部或全身注射造影劑后，CLE會(huì)向組織發(fā)射低功率藍(lán)色激光，然后從組織反射并通過(guò)相同的檢測(cè)系統(tǒng)重新聚焦在檢測(cè)系統(tǒng)上。以放大1 000倍的顯微成像觀察局部結(jié)構(gòu)[10]。應(yīng)用CLE可用于觀察炎癥性腸病腸道黏膜的上皮細(xì)胞間隙。但CLE需要應(yīng)用熒光劑，且價(jià)格昂貴，對(duì)操作醫(yī)師水平要求高，使其臨床應(yīng)用受到限制[11]。

2.7 細(xì)胞內(nèi)窺鏡成像技術(shù)IBD的炎癥活動(dòng)不僅在臨床上表現(xiàn)出一系列炎癥癥狀、在內(nèi)鏡下顯示炎癥部位黏膜及血管模式改變，還涉及細(xì)胞學(xué)改變，炎癥細(xì)胞及免疫細(xì)胞聚集，普通內(nèi)窺鏡檢查無(wú)法有效區(qū)分各類細(xì)胞，而細(xì)胞內(nèi)窺鏡（EC）可放大1 400倍，觀察局部上皮結(jié)構(gòu)，細(xì)胞特征（大小、分布），血管形態(tài)及對(duì)局部黏膜進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析(細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞核大小、形態(tài)及核漿比例)，可動(dòng)態(tài)觀察IBD病變黏膜中浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞[12]。與普通內(nèi)窺鏡檢查相比，可更加有針對(duì)性地指導(dǎo)靶向活檢，更加準(zhǔn)確評(píng)估病變活動(dòng)性，提高可重復(fù)性，但同時(shí)EC診斷準(zhǔn)確度對(duì)操作者專業(yè)能力限制，在不同操作者之間存在一定差異。

2.8 藍(lán)激光放大內(nèi)鏡成像技術(shù)“LASEREO”是2012年富士公司開(kāi)發(fā)的一種新型內(nèi)鏡系統(tǒng)，它使用半導(dǎo)體激光作為光源，具有窄帶光觀察功能，無(wú)需定制濾光片。其工作原理是通過(guò)被血紅蛋白選擇性吸收的未經(jīng)過(guò)濾的短波長(zhǎng)藍(lán)光和黏膜對(duì)光線反射增強(qiáng)顯示局部黏膜血管分布及黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)。LASEREO系統(tǒng)由一個(gè)光源、一個(gè)處理器和一系列特殊的示波器組成。光源有兩種類型的激光器，波長(zhǎng)分別為410、450 nm和峰值波長(zhǎng)范圍分別為（410±10）nm和（450±10） nm。此外，兩個(gè)帶寬都小于大約2 nm。強(qiáng)激光與450 nm波長(zhǎng)的激光和熒光燈的組合為白光成像提供了足夠的照明度。410 nm波長(zhǎng)的激光用于BLI窄帶觀察用激光。藍(lán)激光放大內(nèi)鏡具有4種成像模式，白光成像模式、聯(lián)動(dòng)成像模式、藍(lán)激光成像模式、明亮-藍(lán)激光成像模式，在用于臨床觀察時(shí)，可根據(jù)病變情況由內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)四種成像模式進(jìn)行自由切換，以達(dá)到對(duì)病變區(qū)域的最佳觀察效果[13]。聯(lián)動(dòng)成像運(yùn)用不同波長(zhǎng)的白光用激光和窄帶閾用激光，同時(shí)進(jìn)行發(fā)射，反射在黏膜表明血管和黏膜表面成像的圖像處理功能，即在BLI基礎(chǔ)上加入紅色信號(hào)進(jìn)行病變觀察，識(shí)別黏膜顏色微小色差。聯(lián)動(dòng)成像使略發(fā)紅的區(qū)域更紅，發(fā)白的區(qū)域更白，使顏色的擴(kuò)張和縮小同時(shí)進(jìn)行。所以通過(guò)聯(lián)動(dòng)成像可在獲得黏膜表面血管、黏膜表面構(gòu)造強(qiáng)調(diào)信息同時(shí)，對(duì)發(fā)紅的部位起重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)作用，從而協(xié)助臨床進(jìn)行診斷。藍(lán)激光放大內(nèi)鏡使用窄帶聯(lián)合白光成像，彌補(bǔ)FICE和NBI不足，以其對(duì)黏膜微血管系統(tǒng)的清晰顯示，首先用于消化道早期腫瘤篩查。Naohisa等[14]應(yīng)用BLI對(duì)314結(jié)直腸息肉病患者進(jìn)行分析，結(jié)果表明BLI對(duì)增生性息肉、腺瘤、黏膜內(nèi)癌、黏膜下癌具有較高診斷準(zhǔn)確率，其中對(duì)增生性息肉檢出率為100%，此外在未放大的腫瘤和非腫瘤直徑＜10 mm息肉的診斷準(zhǔn)確率高于白光，為95.2%。近年來(lái)藍(lán)激光放大內(nèi)鏡應(yīng)用逐漸擴(kuò)展到IBD領(lǐng)域，CD累及的組織在固有層及黏膜下層可見(jiàn)毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張、增殖、重塑，可伴黏膜內(nèi)出血或血管破裂伴管腔內(nèi)出血，回腸末端黏膜絨毛改變，絨毛變形肥大，形態(tài)不規(guī)則，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)糜爛壞死潰瘍改變，絨毛內(nèi)血管呈螺旋、鋸齒狀，絨毛內(nèi)或絨毛間出血等[15]。藍(lán)激光放大內(nèi)鏡增強(qiáng)對(duì)黏膜血管微細(xì)結(jié)構(gòu)的顯示，其比WLI更能易發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張、迂曲、增殖的血管和病變的黏膜絨毛，藍(lán)激光成像系統(tǒng)作為一種新型內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)，目前在國(guó)內(nèi)各大內(nèi)鏡診治中心尚未得到普及，且BLI對(duì)內(nèi)鏡操作醫(yī)師要求較高，對(duì)各種病變黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)改變及BLI內(nèi)鏡操作熟練掌握，使得二者結(jié)合受到挑戰(zhàn)。

3 克羅恩病黏膜血管改變

腫瘤性病變及炎癥性病變常表現(xiàn)為血管增殖，內(nèi)皮細(xì)胞激活使血管通透性增加，滲出增加，趨化因子細(xì)胞因子表達(dá)，炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞募集，毛細(xì)血管增殖及毛細(xì)血管、小靜脈重塑，導(dǎo)致炎癥組織微血管床擴(kuò)張。有研究提出，血管生成可作為炎癥性腸病發(fā)病機(jī)制的新組成成分，微循環(huán)在炎癥過(guò)程的起始和持續(xù)中均發(fā)揮重要作用[16-17]?？肆_恩病累及的組織在固有層及黏膜下層可見(jiàn)大量擴(kuò)張的血管，可伴黏膜內(nèi)出血或血管破裂伴管腔內(nèi)出血，回腸末端黏膜絨毛改變，絨毛變形肥大，形態(tài)不規(guī)則，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)糜爛壞死潰瘍改變，絨毛內(nèi)血管呈螺旋、鋸齒狀，絨毛內(nèi)或絨毛間出血等[9]。血管化、血管重塑與炎癥是相互依賴的過(guò)程[16]。

4 克羅恩病臨床、內(nèi)鏡、組織學(xué)活動(dòng)性評(píng)估

目前常將臨床緩解作為臨床診療和試驗(yàn)研究的觀察指標(biāo)及終點(diǎn)，但有研究表明部分患者在達(dá)到臨床緩解后，體內(nèi)炎癥過(guò)程仍然繼續(xù)進(jìn)展，因此黏膜愈合逐漸得到重視，有研究者建議將黏膜愈合作為觀察治療進(jìn)展的另一重要指標(biāo)，然而達(dá)到黏膜愈合的患者群體中，仍有一部分患者表現(xiàn)為持續(xù)組織學(xué)炎癥，常需病理活檢才能準(zhǔn)確評(píng)估，增加了患者檢查時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18]。以臨床癥狀評(píng)估的臨床緩解、以黏膜愈合評(píng)估的內(nèi)鏡下緩解、以病理活檢評(píng)估的組織學(xué)緩解，是評(píng)估CD緩解的三大重要方法，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)及設(shè)備不斷發(fā)展，使達(dá)到鏡下評(píng)估的疾病活動(dòng)性與組織學(xué)活動(dòng)性保持一致成為可能。下面將從CD的臨床活動(dòng)、內(nèi)鏡下活動(dòng)度及組織學(xué)活動(dòng)度等三方面對(duì)CD活動(dòng)性進(jìn)行介紹。

4.1 克羅恩病的臨床活動(dòng)性評(píng)估對(duì)于CD臨床活動(dòng)性的評(píng)定，目前尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)，包括克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（CDAI），哈維·布蘭德指數(shù)（HBI），Van Hees Index，肛周疾病活動(dòng)指數(shù)（PDAI）及針對(duì)瘺管的分級(jí)等，臨床上應(yīng)用較多的是CDAI。

4.1.1 克羅恩病活動(dòng)指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)CDAI是目前較為廣泛的被用于判斷CD臨床活動(dòng)性的評(píng)分系統(tǒng)，主要依據(jù)患者1周內(nèi)出現(xiàn)水樣或稀便次數(shù)、腹痛、腹部包塊等的天數(shù)，乘以相應(yīng)的倍增因子，乘積加以總和，得到疾病活動(dòng)指數(shù)總評(píng)分?？偡种?～600，＜150為緩解期，150～219為輕度活動(dòng)期，220～450為中度活動(dòng)期，＞450為嚴(yán)重期，分值越高，病情越嚴(yán)重[19]。

表1 克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）計(jì)算表

4.1.2 其他評(píng)分系統(tǒng)其他評(píng)分系統(tǒng)如HBI是較CDAI更為簡(jiǎn)單的評(píng)分系統(tǒng)，還有用于肛周病變?cè)u(píng)分的PDAI，其根據(jù)分泌物、疼痛、性功能障礙、肛周病變、硬結(jié)程度對(duì)肛門周圍病變進(jìn)行評(píng)分。除此之外，還有針對(duì)瘺管的評(píng)分，目前尚無(wú)針對(duì)這些評(píng)分系統(tǒng)的共識(shí)。

4.2 克羅恩病的內(nèi)鏡下活動(dòng)性評(píng)估CD內(nèi)鏡下活動(dòng)性的評(píng)估由醫(yī)生在內(nèi)窺鏡檢查期間根據(jù)觀察到的消化道黏膜、血管改變，依據(jù)CD的內(nèi)窺鏡下評(píng)分系統(tǒng)得到，該評(píng)分可由進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查的醫(yī)師進(jìn)行，也可由另一位臨床醫(yī)師或影像醫(yī)師進(jìn)行。常用的內(nèi)窺鏡評(píng)分系統(tǒng)有CD內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分系統(tǒng)（CDEIS）和CD簡(jiǎn)單內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)（SESCD）[20]。

4.2.1 克羅恩病內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)CDEIS是20年前由法國(guó)炎癥消化指數(shù)組(GETAID)開(kāi)發(fā)的唯一經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的CD內(nèi)鏡活動(dòng)評(píng)分系統(tǒng)，已被作為內(nèi)鏡下判斷CD活動(dòng)性的金標(biāo)準(zhǔn)，它復(fù)雜且耗時(shí)，因此不適合常規(guī)使用。CDEIS將結(jié)腸鏡所能觀察到的病變分為5個(gè)部分：直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、回腸及右半結(jié)腸，內(nèi)鏡檢查時(shí)主要描述9種病變：假息肉、潰瘍愈合、明顯紅斑、明顯黏膜腫脹、阿弗他潰瘍、淺潰瘍、深潰瘍、潰瘍性狹窄、非潰瘍性狹窄（觀察到以上項(xiàng)目即可作為該腸段受累）。主要根據(jù)深/淺潰瘍的有無(wú)、每10 cm腸段中表面受累腸段平均長(zhǎng)度、每10 cm腸段中潰瘍累及腸段平均長(zhǎng)度在腸段上述5部分依如下表格進(jìn)行評(píng)分：

表2 克羅恩病內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)（CDEIS）計(jì)算表

4.2.2 克羅恩病簡(jiǎn)單內(nèi)鏡評(píng)分SES-CD較CDEIS簡(jiǎn)單，可重復(fù)。與CD內(nèi)窺鏡嚴(yán)重程度指數(shù)之間顯示出很強(qiáng)的相關(guān)性，目前應(yīng)用較為廣泛，SES-CD主要評(píng)估4個(gè)內(nèi)窺鏡項(xiàng)目：潰瘍大小、潰瘍表面積及比例、病變腸段表面積比例、狹窄，每個(gè)項(xiàng)目0～3分，最高為56分，分值越高，病情越嚴(yán)重[23]。0～2提示緩解期，3～6提示輕度活動(dòng)期，7～15提示中度活動(dòng)期，＞16提示嚴(yán)重活動(dòng)期，見(jiàn)表3。

表3 克羅恩病簡(jiǎn)單內(nèi)鏡評(píng)分（SES-CD）計(jì)算表

4.2.3 放大內(nèi)鏡評(píng)分i-scan OE放大內(nèi)鏡評(píng)分是一種關(guān)注血管和黏膜模式的新型光學(xué)增強(qiáng)評(píng)分[24]，涉及黏膜模式和血管模式評(píng)估，其將血管模式（VP）和黏膜模式（MP）分別分為1～4級(jí)，對(duì)應(yīng)1～4分。計(jì)算血管模式及黏膜模式下得分總和，總分2～8分，MP+VP=2為緩解期，3～4分為輕度活動(dòng)期，5～6分為中度活動(dòng)期，7～8分為重度活動(dòng)期[9]，見(jiàn)表4、表5。

表4 克羅恩病的放大內(nèi)鏡評(píng)分計(jì)算表

表5 克羅恩病的回腸末端放大內(nèi)鏡評(píng)分計(jì)算表

4.3 克羅恩病組織學(xué)活動(dòng)度評(píng)估組織學(xué)評(píng)分指數(shù)是在結(jié)腸鏡檢查期間，根據(jù)內(nèi)窺鏡醫(yī)師對(duì)腸道黏膜病變的評(píng)估，在可疑病變黏膜區(qū)域鉗取活檢標(biāo)本，送病理檢查。由有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師對(duì)標(biāo)本進(jìn)行處理分析，根據(jù)活檢標(biāo)本的顯微鏡下表現(xiàn)，評(píng)估疾病的組織學(xué)活動(dòng)性。

結(jié)直腸全球組織活動(dòng)度評(píng)分（GGHAS/IGHAS）：評(píng)分系統(tǒng)復(fù)雜，且尚未得到有效證實(shí)，較少應(yīng)用于臨床。

改良萊利指數(shù)（mRI）：在潰瘍性結(jié)腸炎R(shí)iley評(píng)分基礎(chǔ)上，加入克羅恩病特征性病理改變。即針對(duì)急性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩膿腫、黏蛋白耗竭、表面上皮完整性、慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩結(jié)構(gòu)不規(guī)則6個(gè)潰瘍性結(jié)腸炎組織學(xué)特征，以及淋巴細(xì)胞聚集體、肉芽腫、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量3個(gè)克羅恩病典型組織學(xué)特征對(duì)疾病組織學(xué)炎癥進(jìn)行分級(jí)?？傇u(píng)分≤4為緩解期，≥5為活動(dòng)期，5～9為輕度活動(dòng)期，10～18為中度活動(dòng)期，≥19為嚴(yán)重期[9]。

5 展望

CD的臨床緩解、黏膜愈合內(nèi)鏡下緩解，與組織學(xué)活動(dòng)性之間尚未統(tǒng)一，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，有望使內(nèi)窺鏡下對(duì)CD活動(dòng)性的判斷與組織學(xué)活動(dòng)性保持一致，并開(kāi)發(fā)驗(yàn)證疾病活動(dòng)與緩解的內(nèi)鏡下炎癥活動(dòng)指數(shù)臨界值，指導(dǎo)臨床試驗(yàn)的觀察終點(diǎn)。