耿順金，余榮華

(云陽縣中醫(yī)院，重慶 404599)

1 中醫(yī)寒熱理論下腎病的辯證研究

中醫(yī)寒熱理論為中醫(yī)陰陽理論的具體運(yùn)用，中醫(yī)之腎為臟腑陰陽之本、水火之宅，具有陰陽兩方面的要素，因此運(yùn)用寒熱理論來指導(dǎo)腎臟疾病的治療，具有重要的臨床使用價值。要發(fā)揮腎臟的正常功能，必須有其他臟腑的協(xié)同配合。發(fā)生腎病后，在病理上會相互影響，出現(xiàn)相互轉(zhuǎn)變的情況。

腎臟功能失調(diào)可影響其他臟器的功能，其他臟器出現(xiàn)問題也會波及腎臟。腎病在發(fā)病前期就已經(jīng)具備了《傷寒論》中描述的“病位非一臟，病機(jī)非一端”的特點(diǎn)，因此在中醫(yī)理論下，腎臟發(fā)病為牽一發(fā)而動全身，不能僅關(guān)心腎臟的病變實(shí)質(zhì)，應(yīng)該判斷全身臟器的病機(jī)。張景岳提出“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水唯畏士，故其制在脾”。中醫(yī)理論普遍提出抓綱索目的辯證方法，首發(fā)癥候體現(xiàn)為急性腎盂腎炎與急性腎小球腎炎，患者出現(xiàn)外感六淫之侵入，阻遏營衛(wèi)，與體內(nèi)固邪相合，出現(xiàn)一系列的發(fā)熱、頭疼等征象。中醫(yī)理論對急性腎盂腎炎與急性腎小球腎炎等其他相關(guān)急性腎病描述為“太陽病不解，熱結(jié)膀胱．其人如狂，血自下，下者愈?！奔啊皞袩?，少腹?jié)M。應(yīng)小便不利，今反利者，為有血 也，當(dāng)下之，不可余藥”。發(fā)病初期，未出現(xiàn)太陽病則論證為三陰癥候，臨床爭端為多囊腎或隱匿性腎炎。患者不存在直接癥狀，表現(xiàn)無異常，當(dāng)感覺不適后已經(jīng)發(fā)展為尿毒癥。從病機(jī)上來看，患者存在固邪留附較深，體陰陽失衡、失調(diào)嚴(yán)重，在未需外邪相加則轉(zhuǎn)變?yōu)樯钪夭∽?。此外，在氣候失常、外邪?fù)感的情況下，病情加重較快。發(fā)生上述癥狀需要及時診治。多囊腎與隱匿性腎炎辯證出現(xiàn)：二三日不已，腹痛，小便不利，伴隨有四肢腫脹疼痛，其人或咳，或嘔者，真武湯主之，屬于直中腎病類型。

在中醫(yī)腎病理論中出現(xiàn)兩經(jīng)與三經(jīng)的癥候較為常見，發(fā)病初期會表現(xiàn)出陽明、少陽、太陽的證候，或出現(xiàn)少陰、太陰同時發(fā)病的證候，也有少陰、太陽的證候并見。固邪附著，素體陰陽失衡，固邪停滯于陽明、少陽的證候表現(xiàn)，究其根本，概正氣無力抵抗外邪，則病出犯太陽，固邪陽明，少陽相結(jié)，則表現(xiàn)為三陽合病。如固邪停滯于少陰、太陰，或少陰、太陰固邪齊發(fā)，則判定為少陰太陰合并，患者出現(xiàn)體虛、脈沉、惡寒、身痛等證候，病機(jī)為少陰里需。

2 中醫(yī)視角下的寒熱理論

寒熱理論也重視情感與情緒對病癥的影響。中醫(yī)視角下，人為寒氣生于臟器中，臟器陰陽失衡會影響人體正氣，長久會導(dǎo)致肝氣郁結(jié)而生熱。情感的宣泄與臟器的問題是引起寒熱的主要原因。有學(xué)者在中醫(yī)研究中對臟治寒生熱還是熱生寒的問題有所爭論。古代醫(yī)家提出：寒熱生于一臟中，非外入，由臟器內(nèi)生致熱，熱致肝氣郁結(jié)，體虛火旺，腎虛煎灼，氣亂而虛火上浮。中醫(yī)寒熱理論認(rèn)為，腎臟疾病中的熱具體分為腎氣上浮和郁而化火，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中表現(xiàn)為腎炎、多囊炎等；腎病中的寒具體是指腎陽虛則寒從中生，五臟之陽紊亂則生虛，則表象為五臟之陰。朱丹溪提出：從未有火而為氣有余者，皆火證皆謂氣之不足所致。李東垣提出：命火、原陽，補(bǔ)氣升陽之法，對虛及而發(fā)熱者固不相宜。古代醫(yī)家認(rèn)為：“正氣充沛不為有余，有余指六淫、七情太過所致，病氣有余之象謂有余，如元陽、命火之類屬正常的，病變的火謂有余之火”。

3 中醫(yī)寒熱理論在腎病治療中的運(yùn)用

在《傷寒雜病論》《黃帝內(nèi)經(jīng)》中作者對補(bǔ)腎之法都提出了不同的見解。在傳統(tǒng)的中醫(yī)理論中，認(rèn)為腎臟藏陰而寓元陽，為水火之臟。表現(xiàn)出寒熱對腎臟癥狀的影響。腎多虛證也是常見的臨床病癥，腎虛發(fā)病由熱氣導(dǎo)致，不同年齡段的表現(xiàn)與證候都不相同，例如，中青年人的腎虛表現(xiàn)為：失眠健忘、心悸氣短、疲乏無力、腰膝酸軟。老年人的證候表現(xiàn)為：滑精或陽痿、頭昏耳鳴、乏力神疲。小兒腎虛的癥狀：龜背、囟門閉合晚、雞胸、出現(xiàn)五軟的情況。中醫(yī)辯證論治提出需虛者補(bǔ)之，腎虛以補(bǔ)腎為宜。

補(bǔ)腎可分為食源性補(bǔ)腎。寒氣下行導(dǎo)致的腎虛可以采用針灸、拔罐、刮痧、藥枕、氣功、運(yùn)動、按摩等方式；肝氣郁結(jié)、陰虛火旺，熱氣上行導(dǎo)致的腎虛可采用食源性補(bǔ)腎和藥源性補(bǔ)腎方法進(jìn)行治療。腎不納氣宜納氣歸腎，腎氣不固宜固攝腎氣，陰虛火旺宜滋陰降火，腎陰虧虛宜滋養(yǎng)腎陰。兼證腎水凌心宜溫化水氣，腎虛土衰宜補(bǔ)火生土。

根據(jù)寒熱理論的闡述，對補(bǔ)腎中藥的研究應(yīng)重點(diǎn)以對機(jī)體免疫功能修復(fù)為主，表象上需要改善內(nèi)分泌體液調(diào)節(jié)功能，修復(fù)機(jī)體的物質(zhì)代謝功能，全面提升機(jī)體的應(yīng)激能力。對陽虛產(chǎn)生的腎臟疾病，可采用鹿茸、鎖陽、山茱萸、海馬、車前子、巴戟天、附子等，對陰虛火旺及火不歸元導(dǎo)致的腎臟類疾病，可采用肉桂、熟地黃、山茱萸等進(jìn)行治療，達(dá)到兼證腎虛土衰宜補(bǔ)火生土，腎水凌心宜溫化水氣的效果。

張機(jī)在后漢時期就對寒氣導(dǎo)致腎病的表象進(jìn)行定義，對證候?yàn)樾”悴焕?、少腹拘急、虛勞腰痛、脈沉者、病發(fā)熱、脈反沉的情況創(chuàng)立了八味腎氣丸，服用之后有效實(shí)現(xiàn)回陽救逆、均補(bǔ)心神的效果，對熱氣導(dǎo)致的腎病提出益火之源，以消陰翳；壯水之主，以制陽光的主張。錢乙在《金匱要略》中提出：腎怯失音，囟開不合的證候，以開養(yǎng)陰之先河為主。采用杞菊地黃丸、麥味地黃丸滋陰補(bǔ)腎，對于治療大部分腎病可以稱之為“神劑”。腎和命門學(xué)說也是參考張仲景的《傷寒論》，認(rèn)為溫?zé)嶂?，易傷津耗液，熱病的治療要?qiáng)調(diào)固護(hù)陰液：常以增液、養(yǎng)陰、滋腎等法配合治療。

在腎和命門學(xué)說中，景岳對寒熱引起的腎病提出了采用右歸丸、左歸丸以及大補(bǔ)元煎等處方治療，這是目前中醫(yī)依然沿用的補(bǔ)腎方案。清代熱病學(xué)派學(xué)者提出：溫?zé)嶂?，需滋腎、養(yǎng)陰、增液等方式相結(jié)合?，F(xiàn)代研究中，補(bǔ)腎方法集中在免疫遺傳系統(tǒng)、性腺機(jī)能、骨代謝、微量元素與自由基的治療，而在中醫(yī)寒熱理論治療腎病處方中，均找到了對應(yīng)的藥物成分，例如生地梓醇以及淫羊藿苷等，說明寒熱理論在腎病治療中具有一定地位，是經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)的有效方法。中醫(yī)認(rèn)為，傷寒會導(dǎo)致肺脾腎三臟功能出現(xiàn)紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致四肢水腫。對于腎炎等急性腎病，中醫(yī)證候表現(xiàn)為四肢腫脹、疲憊乏力、尿液濁長等，需補(bǔ)熱以治之，采用補(bǔ)腎藥物治療，治療腎精虧損，益元補(bǔ)氣。

對于主癥為肉上粟起，意欲飲水，彌更益煩，反不渴的情況，寒熱理論判斷病機(jī)為：水寒郁遏表陽，治療方法應(yīng)以滲散水氣為主，選用文蛤散，取體表有斑紋的海蛤，行體表之水，解水熱。若未效，選用五答散溫陽化氣行水，改善肝氣郁結(jié)、陰虛火旺的證候。風(fēng)寒束表證，病人溫?zé)醿?nèi)蘊(yùn)，表現(xiàn)為風(fēng)寒束表兼熏蒸肝膽，治療方法以清熱解毒為目標(biāo)，疏風(fēng)利水，方引麻黃連翹赤小豆湯，生姜辛散、杏仁、麻黃肺以利水道，消水腫、治療舌紅苔黃，達(dá)到濕熱泄越，表里宣通的效果。

對陰熱有傷，水利不通的患者，病機(jī)為水汽不利、陽明陰傷的情況，表現(xiàn)為舌紅、脈細(xì)數(shù)、少苔、小便短赤、口燥咽干。選擇清熱滋陰藥物進(jìn)行利水治療，方引豬苓湯。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要應(yīng)用于前列腺疾病、腎病綜合征、慢性腎炎、急性腎炎、腎結(jié)石等證候。

4 結(jié)語

張仲景的《傷寒論》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對寒熱理論的描述是中醫(yī)的基礎(chǔ)依據(jù)之一。寒熱理論是中醫(yī)氣血、情感、陰陽等概念角度下的宏觀展現(xiàn)。本研究針對寒熱理論從腎病辯證論治的角度進(jìn)行討論分析，結(jié)合古代中醫(yī)學(xué)者的研究與方引，運(yùn)用六經(jīng)概念對腎病治療提供參考。寒熱理論治療腎病的本質(zhì)應(yīng)該從張仲景對虛勞、水腫、小便不利的角度辨證論治，從寒熱、陽明、火旺、腎虛四個角度出發(fā)，作為臨床腎病的診療與指導(dǎo)。