杜焰家，石曉雁，張偉強，鐘子雙

梅州市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，廣東梅州514000

肺占位性病變是一種可由多種病因引起的影像學表現(xiàn)，如結核、腫瘤、肺炎、真菌感染等。肺占位性病變的活檢方式有很多種，如CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢、支氣管鏡穿刺活檢、胸腔鏡活檢、外科手術活檢等。CT 引導下肺穿刺活檢及支氣管穿刺活檢（TBLB）是常用的兩種微創(chuàng)檢查方式。但CT 引導下肺穿刺活檢出血、氣胸的發(fā)生率較高，對某些特殊位置的病變?nèi)〔睦щy，并且對直徑較小的病灶敏感性較低；傳統(tǒng)TBLB 取材的準確性及敏感性均較差，且出血等并發(fā)癥相對較多。超聲引導下支氣管鏡檢查（EBUS）可以盡可能避開大血管、神經(jīng)等重要部位，在減少大出血等風險的同時提高取材的準確性。目前EBUS 主要有兩種方式，即超聲引導下經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）和導向鞘引導支氣管超聲經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-GS-TBLB）。EBUS-TBNA為縱隔、肺門淋巴結腫大者取材進行病理診斷的首選方式，取材的安全性和準確性已被多項研究證實。EBUS-GS-TBLB 是肺外周病變（PPLs）的常用診斷方法，對良惡性病變都有一定的診斷價值，并且安全可靠［1-2］。但是對于同時有肺占位性病變及肺門、縱隔淋巴結腫大的患者，EBUS-TBNA 與EBUS-GSTBLB診斷效能對比報道較少。為此，本研究對比觀察了EBUS-TBNA 和EBUS-GS-TBLB 對合并肺門、縱隔淋巴結腫大的肺占位性病變的診斷效能，為臨床上該類患者診療方式選擇提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019 年7 月—2021 年7 月梅州市人民醫(yī)院行EBUS 檢查患者的臨床資料，篩選肺占位性病變合并肺門及縱隔淋巴結腫大的患者145 例。納入標準：胸部CT 提示肺部占位性病變且伴有肺門、縱隔淋巴結腫大；經(jīng)常規(guī)支氣管鏡檢查取材困難；肺門、縱隔腫大淋巴結最小直徑為1.5 cm，腫瘤直徑≥2.0 cm；患者耐受性好，自愿參與本研究并簽署知情同意書；臨床資料完整，能夠配合完成研究。排除標準：最終診斷不明確；支氣管腔內(nèi)占位；合并有嚴重凝血功能障礙或心肺功能較差，不能耐受該檢查者。145 例患者中，行EBUS-TNBA 70 例，男59 例、女11 例，年齡27 ～79（62.8 ± 9.2）歲；行EBUS-GS-TBLB 75例，男46例、女29例，年齡46 ～85（63.9 ± 9.7）歲。兩組患者性別、年齡等基線資料比較，P均＞0.05。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者對本研究知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 EBUS-TBNA 方法 患者采用全身麻醉，穿刺前行血常規(guī)、凝血功能及傳染病檢查，并禁水、禁食4 h 以上?；颊呦刃谐Ｒ?guī)支氣管鏡檢查各支氣管管腔，后換用EBUS-TBNA 超聲內(nèi)鏡檢查，到達聲門后開啟超聲圖像處理裝置，檢查病灶及各組淋巴結。超聲探頭達靶病灶附近后，充盈水囊并仔細探查，測量病灶大小及穿刺距離，超聲監(jiān)測下置入穿刺針并調(diào)節(jié)，負壓反復抽吸病灶組織，每針穿刺約20次，穿刺成功可見灶內(nèi)穿刺針強回聲，根據(jù)取得的病灶組織樣本量穿刺3 ～5 針。穿刺過程中全程檢測患者的生命體征，并及時處理各種不良反應。

1.2.2 EBUS-GS-TBLB 方法 患者采用全身麻醉，先行常規(guī)支氣管鏡檢查，清除氣道內(nèi)分泌物，然后根據(jù)胸部CT提示的病灶位置，將常規(guī)支氣管鏡送至病灶所在位置或距離病灶位置較近的支氣管并固定。隨后經(jīng)活檢通道將導向鞘的超聲探頭送至擬檢查的管腔，當有阻力感時用EBUS 對病變區(qū)域進行掃描，觀察分析圖像變化并記錄。固定支氣管鏡位置，輕柔緩慢地取出探頭，留置導管鞘，將活檢鉗和毛刷分別經(jīng)引導鞘管送至記錄的目標病灶位置并進行活檢，至少取材3次，然后送病理檢查。

1.3 診斷效能評價方法 經(jīng)EBUS-TBNA 或EBUSGS-TBLB 檢查可以明確診斷為診斷陽性，反之未能通過該兩種方式明確診斷為診斷陰性。

1.4 檢查相關并發(fā)癥觀察 全程心電監(jiān)護患者的生命體征，注意觀察有無出血、呼吸困難、低氧血癥、心動過速、低血壓、休克等反應，當出現(xiàn)大出血、惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥時立即終止操作并及時進行處理。穿刺后禁食禁水2 h，繼續(xù)檢測患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

145 例患者確診為惡性腫瘤132 例，其中肺癌128 例、淋巴瘤及其他轉(zhuǎn)移瘤4 例；良性病變13 例。行EBUS-TBNA 檢查的70 例患者中，確診惡性腫瘤60例，肺癌56例（鱗狀細胞癌10例，腺癌16例，小細胞癌26例、其他類型4例）、其他轉(zhuǎn)移瘤4例，腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期5 例、Ⅲ～Ⅳ期55 例；確診良性病變7 例，其中病理結果為肉芽腫性炎者5例；3例患者未取材成功，送檢標本提示為血凝塊。2 例患者術中出現(xiàn)少量出血，未中止操作，無呼吸困難、大出血、心律失常等不良反應。并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%（2/70）。EBUS-TBNA 對病灶的總體發(fā)現(xiàn)率及診斷總陽性率均為95.7%，對惡性腫瘤的診斷陽性率為85.7%（60/70）。行EBUS-GS-TBLB 檢查的75 例患者中，確診惡性腫瘤72 例，肺癌71 例（鱗癌3 例、腺癌53例、小細胞癌5例、其他類型10例）、其他來源的惡性腫瘤1例，腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期15例、Ⅲ～Ⅳ期57例；確診良性病變3 例。所有患者取材成功。6 例患者出現(xiàn)少量出血、竇性心動過速等，給予對癥處理后均可緩解。并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%（6/75）。EBUS-GSTBLB 對病灶的總體發(fā)現(xiàn)率為100%，診斷總陽性率為78.7%，對惡性腫瘤的診斷陽性率為74.7%（56/75）。與EBUS-GS-TBLB 相比，EBUS-TBNA 對惡性腫瘤診斷的陽性率及對病灶診斷的總陽性率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低（P均＜0.05）。

3 討論

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，也是導致腫瘤患者死亡的主要原因［3-4］。隨著人們對肺癌認識的提高，腫瘤早期篩查越來越受到重視，以不明原因的肺部占位及縱隔淋巴結腫大為表現(xiàn)的胸部病變檢出率較前明顯提高。如何在明確病灶性質(zhì)的同時盡可能避免創(chuàng)傷和風險較大的診斷方式（如外科手術活檢、縱隔鏡等）是目前臨床醫(yī)師努力的方向。近年來EBUS 在對該類病變的診斷價值越來越得到學者們的重視。

EBUS-TBNA 的安全性已經(jīng)被多項臨床研究證實，即使對于老年人、兒童和停用溶栓藥物不充分的患者也是相對安全的［5-7］。本研究中，行EBUS-TBNA的70例患者僅有2例出現(xiàn)了少量出血，也進一步證實了該種檢查方式的安全性。并且，相比于傳統(tǒng)穿刺取材方式，EBUS-TBNA 的準確性更高［8］。本研究結果顯示，EBUS-TBNA 對病變的總體檢出率和陽性率較高，均為95.7%，對惡性腫瘤的診斷陽性率為85.7%。EBUS-TBNA 已被證實可以替代縱隔鏡用于診斷縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移并分期，尤其對局部晚期肺癌的患者有更高的應用價值。通過對患者轉(zhuǎn)移狀態(tài)的系統(tǒng)評估，可以提高對腫瘤可切除性評估的準確性，從而顯著降低需要外科手術診斷肺部及縱隔病變的比例，減輕患者經(jīng)濟負擔，減少不必要的手術創(chuàng)傷［9-10］。GUBERINA 等［11］發(fā)現(xiàn)，EBUS-TBNA 有助于提高放療靶體積定義的準確性，并推薦將其作為Ⅲ期非小細胞肺癌放療分期的重要評估手段。并且，EBUS-TBNA 對良性病變也有一定的診斷價值。有研究顯示，EBUS-TBNA 對結核病、結節(jié)病等肉芽腫性疾病的診斷準確率也較高［12］。本研究中，EBUSTBNA 組良性病變僅有7 例（取材未成功的3 例未納入良性病變），其中5 例為肉芽腫性疾病，但由于納入樣本量較少，參考意義有限。

EBUS-GS-TBLB 及CT 引導下肺穿刺活檢對都是用于PPLs 診斷比較有效的活檢方式。有研究發(fā)現(xiàn)，前者雖然對惡性腫瘤的診斷率相對較低，約為72.4%［13］，但安全性相對較高。本研究中，行EBUSGS-TBLB的75例患者中有6例出現(xiàn)了少量出血及竇性心動過速等癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為8%，高于EBUS-TBNA 組（2.6%），但無氣胸、大出血、惡性心律失常等情況，不影響操作的進行。并且EBUS-GSTBLB可以在病灶周圍多次取樣，增加病灶取材的成功率，提高疾病診斷的準確性。本研究結果顯示，EBUS-GS-TBLB 組取材成功率100%，對病變診斷的總體陽性率為78.7%，低于EBUS-TBNA 組的85.7%；對惡性腫瘤的診斷陽性率為74.7%，低于EBUS-TBNA 組。提高術者操作水平、多次活檢或與其他方式聯(lián)合檢查對提高腫瘤檢出陽性率可能有一定幫助。有研究顯示，腫瘤標志物聯(lián)合檢測對肺癌的診斷及病理類型的確定有一定價值［14］。對于影像學檢查提示惡性病變可能但活檢結果為陰性的患者，當有多項腫瘤標志物升高時應提高警惕，通過其他方式進一步排查腫瘤可能，盡量減少漏診。有研究表明，EBUS-GS-TBLB 對PPLs 診斷的準確性與病灶大小及距離肺門的距離相關，對病灶直徑＞2 cm及距離肺門較近的病灶診斷準確性相對較高［15］。在操作前仔細篩選合適的患者對降低漏診率也有一定意義。本研究EBUS-GS-TBLB 組納入的3 例良性病變均通過EBUS-GS-TBLB 明確診斷。相關研究發(fā)現(xiàn)，EBUS-GS-TBLB 對良性病變的確診率僅為57.0%～77.8%［16］，但該研究樣本量較小，EBUS-GSTBLB 確切的診斷價值仍有待進一步擴大樣本量的研究明確。

有病例報告指出，對于肺占位性病變合并肺門及縱隔淋巴結腫大的患者，聯(lián)合EBUS-GS-TBLB 及EBUS-TBNA 在明確病理診斷的同時可協(xié)助進行術前淋巴結轉(zhuǎn)移分期［17］。并且由于多部位取材，取材樣本量較大，不僅可提高診斷的準確性，還可進一步完善腫瘤基因?qū)W檢測等項目，節(jié)約時間成本，為后續(xù)治療方式的選擇提供充分依據(jù)。然而，同時行兩種檢查可加重患者的經(jīng)濟負擔，對于已經(jīng)有遠處轉(zhuǎn)移、錯過最佳手術治療時機的患者，聯(lián)合檢測可能會造成資源浪費。

隨著近年EBUS 聯(lián)合電磁導航、現(xiàn)場快速評價等技術的應用，EBUS 診斷的準確性、安全性明顯提高。但由于這些新型技術對人員、技術及設備的要求較高，在很多醫(yī)院的應用受到限制。大部分醫(yī)院尤其是地市級醫(yī)院仍以EBUS 為主要檢查手段。因此，本研究結果對目前大部分醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院對該病的診療方面有重要參考價值。

綜上所述，EBUS-TBNA 與EBUS-GS-TBLB 對良惡性病變都有一定的診斷價值，尤其對惡性病變的診斷價值更高。對同時有肺占位性病變合并肺門、縱隔淋巴結明顯腫大的患者，與EBUS-GS-TBLB 對比，EBUS-TBNA 安全性更高，對惡性腫瘤的診斷陽性率更高，對于高度懷疑惡性病變的患者可能是更為理想的選擇。EBUS-TBNA 與EBUS-GS-TBLB 聯(lián)合應用對有手術機會的患者更有利，推薦在臨床上進一步嘗試。