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        麻黃細(xì)辛附子湯在肺系疾病治療中的應(yīng)用體會

        2023-01-06 04:00:54廖成榮劉橋齡
        實(shí)用中醫(yī)藥雜志 2022年2期
        關(guān)鍵詞:附片肺系藥用

        廖成榮,劉橋齡

        (重慶市墊江縣中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 墊江 408300)

        中醫(yī)認(rèn)為,肺主氣司呼吸,主行水,朝百脈,主治節(jié),其在體合皮,其華在毛,開竅于鼻,在志為悲,在液為涕,肺與大腸相表里,其所涉及的臟腑經(jīng)絡(luò)、皮膚毛竅等均可用“肺系”加以概括。肺系正常功能的發(fā)揮,離不開肺氣的推動(dòng)和調(diào)控,而肺氣中又可再分為肺陰和肺陽[1]。若肺氣不足,在內(nèi)則表現(xiàn)為呼吸無力而少氣不足以吸,津液不得輸布而痰飲內(nèi)生;阻塞氣道,咳喘并作,在外則因不得布散衛(wèi)氣于外,表現(xiàn)為怕冷、鼻塞、抑郁等諸多癥狀。近年來,筆者選用以麻黃細(xì)辛附子湯為主治療肺系疾病取得滿意療效,現(xiàn)整理如下。

        麻黃細(xì)辛附子湯出自《傷寒論》第301條,原文為“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細(xì)辛附子湯主之?!北痉接陕辄S2兩(去節(jié))、細(xì)辛2兩、附子1枚(炮,去皮,破八片)組成;本條原本論述少陰兼表證的治療,即“太少兩感”;方中麻黃發(fā)汗解表,附子溫經(jīng)扶陽,細(xì)辛辛溫熊烈,通達(dá)內(nèi)外,在外可助麻黃以解表,在內(nèi)可合附子以溫陽。三藥合用,共奏溫陽發(fā)汗,表里雙解之效[2]。此外,據(jù)單味藥物分析,麻黃可升發(fā)陽氣,細(xì)辛可通達(dá)陽氣,附子可溫補(bǔ)陽氣,均具有“陽”的屬性,故對于陽氣虛損或陰寒內(nèi)盛的各類肺系疾病,均可辨證選用。

        1 麻黃細(xì)辛附子湯在肺系疾病中的應(yīng)用

        1.1 體虛惡風(fēng)

        皮膚為一身之表,具有防御外邪,調(diào)節(jié)津液代謝與體溫等多重作用。若肺氣虛弱,肺陽的溫煦、宣發(fā)作用減弱,肺氣宣發(fā)無力,導(dǎo)致衛(wèi)氣不及于表,不能發(fā)揮其溫分肉、充皮膚、防外邪的作用,而出現(xiàn)惡風(fēng)、怕冷諸癥。凡遇此癥,筆者常常選用麻黃細(xì)辛附子湯溫經(jīng)散寒通陽,同時(shí)合用玉屏風(fēng)散益氣固表,桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),以此為基,靈活合方,多能奏效。常用扶陽御風(fēng)湯為基礎(chǔ)方治療。藥用麻黃6g,細(xì)辛3g,附片6g(先煎),黃芪30g,白術(shù)18g,防風(fēng)15g,桂枝9g,白芍9g,生姜9g(自備),甘草6g,大棗6g。

        1.2 慢性咳嗽

        慢性咳嗽臨證中治療頗有難度,但筆者經(jīng)過實(shí)踐,從風(fēng)、從瘀論治多能取效,如果仍不能取效時(shí),多從“溫陽”角度論治,這與常常提到的“風(fēng)勝則動(dòng),風(fēng)勝則癢”以及“久病多瘀”等觀點(diǎn)相一致。洪廣祥也曾經(jīng)提出氣陽虛弱是慢性肺系病癥的重要內(nèi)因,痰瘀伏肺是最主要病理產(chǎn)物,外感風(fēng)寒是反復(fù)發(fā)作最常見誘因,故而提出“治肺不遠(yuǎn)溫”的學(xué)術(shù)思想[3]。筆者臨證中吸取洪老經(jīng)驗(yàn),無論是感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、變應(yīng)性咳嗽等哪種慢性咳嗽,但凡以久咳為主,癥見咳嗽陣作,咳白痰,量或多或少,易咳或不易咳出,咽癢或不伴咽癢者,只要辨證屬于陽虛咳嗽者,均可考慮選用以麻黃細(xì)辛附子湯為主治療。臨證中,筆者常常靈活合方,如咽癢,甚至痙攣性咳嗽,常常合用三蟲飲(蟬蛻、僵蠶、地龍);如瘀象明顯,常常合用止痙散;如伴有過敏質(zhì),常常合用過敏煎;凡此合方,均以辨證為前提。常用麻附三蟲飲基礎(chǔ)方治療,藥用麻黃6g,細(xì)辛3g,附片6g(先煎),蟬蛻9g,僵蠶9g,地龍12g,前胡15g,白前15g,百部18g,紫苑18g,杏仁15g,桔梗15g,甘草10g。

        關(guān)于麻黃細(xì)辛附子湯用于治療頑固性咳嗽,李本林[4]曾總結(jié)其應(yīng)用指征有以下幾點(diǎn):①久咳、咽癢、無明顯咽喉腫痛;②曾有明確的外感風(fēng)寒病史,咳嗽遷延日久不愈;③素體陽虛,面色清白或萎黃,畏寒肢冷;④困倦疲憊,精神不爽,但欲寐;⑤舌質(zhì)胖淡,苔薄白,脈沉細(xì);⑥曾使用抗生素治療或清熱解毒方藥治療無效。以此為參,靈活運(yùn)用,多能提高辨證水平。

        1.3 肺間質(zhì)纖維化

        肺間質(zhì)纖維化是一種原因不明,以進(jìn)行性雙肺彌漫性間質(zhì)纖維化伴蜂窩狀改變?yōu)椴±硖卣鞯囊环N疑難肺系疾病,臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥,最終多因心肺功能衰竭而死亡[5]。經(jīng)過對文獻(xiàn)梳理,筆者提出該病的發(fā)生與“肺朝百脈-絡(luò)病”理論密切相關(guān)。宗氣“走息道以司呼吸,貫心脈以行氣血”,肺的正常功能的發(fā)揮以宗氣為用,以肺朝百脈為基,從而發(fā)揮肺主氣司呼吸之職,進(jìn)而推動(dòng)血行及氣體交換。本病的發(fā)生不僅傷及肺氣、肺陽,而且傷及宗氣,日久傷及肺絡(luò),而成虛實(shí)夾雜之頑疾。故治療當(dāng)扶正祛邪為原則,以益氣通絡(luò)為主線,并根據(jù)不同兼夾證候靈活調(diào)整。臨證中,常常選用麻黃細(xì)辛附子湯取小劑量以求溫陽通經(jīng),選用升陷湯補(bǔ)益宗氣,選用百合地黃二冬湯補(bǔ)肺生津,同時(shí)選用僵蠶、地龍、土鱉蟲等品活血通絡(luò)。藥用麻黃3g,細(xì)辛2g,附片3g(先煎),黃芪30g,太子參30g,升麻3g,柴胡6g,桔梗9g,百合30g,生地黃30g,麥冬30g,天冬30g,五味子9g,僵蠶12g,地龍12g,當(dāng)歸15g,川芎15g,甘草6g。

        1.4 慢性鼻炎

        肺開竅于鼻,鼻為呼吸之氣出入的場所,鼻的通氣和嗅覺功能的正常發(fā)揮,均依賴于肺津的滋養(yǎng)和肺氣的宣發(fā)運(yùn)動(dòng)。肺氣宣暢,肺津充足,鼻竅得養(yǎng)而通利,嗅覺靈敏;如肺氣不足,肺津虧虛,則鼻竅失潤而干燥,或鼻塞不通,嗅覺遲鈍。臨證時(shí),無論是慢性鼻炎還是過敏性鼻炎,只要表現(xiàn)為鼻塞流涕,噴嚏頻作,畏寒倦臥,遇寒及花粉、油漆、油煙等刺激加重,舌質(zhì)淡舌苔白,脈沉無力等癥,辨證為陽虛肺竅不利,均選用以麻黃細(xì)辛附子湯為主治療。表虛不固,伴有汗出,常常合用玉屏風(fēng)散;鼻塞不利,清涕多,常常合用蒼耳子散;額頭脹痛,常常合用選奇湯;伴有過敏質(zhì),常常合用過敏煎。常用溫陽通竅湯為基礎(chǔ)方治療。藥用麻黃6g,細(xì)辛3g,附片6g(先煎),黃芪30g,白術(shù)18g,防風(fēng)15g,蒼耳子9g,辛夷9g,白芷12g,薄荷9g(后下),桂枝9g,白芍9g,甘草6g,大棗15g。

        1.5 抑郁癥

        抑郁癥的主要表現(xiàn)在于怠惰嗜臥、情緒低落、思維遲鈍、食少納差等,其核心在于“悲”“憂”,而兩者由肺精、肺氣化生,故而于肺系關(guān)系密切?!爸T氣膹郁,皆屬于肺”也提示氣郁與肺功能密切相關(guān)。臨證中,如果從肝論治效果不佳時(shí),應(yīng)重視開宣肺氣,養(yǎng)肺精,溫肺陽。麻黃細(xì)辛附子湯為溫陽的代表方。陽得助,陽主動(dòng),自然能使人體各種功能得以正常發(fā)揮,從而有效緩解和改善抑郁癥狀。常用解郁開心飲為基礎(chǔ)方。藥用麻黃6g,細(xì)辛3g,附片6g(先煎),醋柴胡15g,白芍18g,川芎9g,枳殼12g,陳皮12g,醋香附15g,郁金15g,百合30g,生地黃18g,生麥芽60g,大棗30g,合歡皮30g,炙甘草10g。

        2 典型案例

        胡某,女,35歲,2019年11月2日初診。半年前因工作失意,出現(xiàn)心神不定,多愁善感,郁郁不歡,整日思睡,做事無興趣,喜好獨(dú)處,拒絕和外界接觸,甚則不自主悲傷欲哭。曾在某院精神科診斷為“抑郁癥”,經(jīng)治療癥狀緩解,但半月前因工作被辭而導(dǎo)致癥狀加重。查舌質(zhì)淡,舌苔薄黃,脈沉細(xì)無力。中醫(yī)診斷為郁證。辨證為肝氣不舒,心神失養(yǎng)。治以疏肝理氣,潤養(yǎng)心肺,調(diào)補(bǔ)心脾為法。主方用柴胡疏肝散合百合地黃湯合甘麥大棗湯。藥用醋柴胡15g,白芍18g,川芎9g,枳殼12g,陳皮12g,醋香附15g,郁金15g,百合30g,生地黃18g,生麥芽60g,大棗30g,合歡皮30g,炙甘草10g。7劑,水煎服。2019年11月10日二診,服藥期間未在出現(xiàn)不自主哭泣,自覺心境改善,但是仍嗜睡,做事無興趣,喜好獨(dú)處,進(jìn)一步詢問病史,告知素來怕風(fēng)畏寒,查舌質(zhì)淡,舌苔薄白,脈沉細(xì)無力。此乃兼夾陽氣不足之征,單純疏肝潤養(yǎng)心肺調(diào)養(yǎng)心脾恐難以痊愈,故而于前方基礎(chǔ)上合用麻黃細(xì)辛附子湯繼續(xù)調(diào)理。藥用麻黃9g,細(xì)辛9g,附片6g(先煎),醋柴胡15g,白芍18g,川芎9g,枳殼12g,陳皮12g,醋香附15g,郁金15g,百合30g,生地黃18g,生麥芽60g,大棗30g,合歡皮30g,炙甘草10g。12劑,水煎。2019年11月25日三診,服藥至今,諸癥緩解,幾近正常,但是存在眼瞼干澀,夜寐欠佳,舌質(zhì)淡苔薄白,脈弦細(xì)??紤]為病久肝陰暗耗,肝血不足,于前方減麻黃細(xì)辛附子湯劑量,合酸棗仁湯。藥用麻黃6g,細(xì)辛6g,附片4g(先煎),醋柴胡12g,白芍18g,川芎6g,枳殼12g,陳皮12g,醋香附12g,百合30g,生地黃18g,生麥芽60g,大棗30g,炒酸棗仁30g,茯神30g,炙甘草10g。12劑,水煎。2019年12月10日四診,服藥后諸癥消失,睡眠特佳,眼瞼干澀消失。囑保持情緒舒暢,多參與活動(dòng),與人交流,避免復(fù)發(fā)。

        按語:患者以“郁郁不歡伴嗜睡、不自主哭泣”為主癥就診,發(fā)病前有明確肝氣不舒之因,故而從肝郁論治,選用柴胡疏肝散疏肝氣,暢氣機(jī);用百合地黃湯潤養(yǎng)心肺;用甘麥大棗湯緩養(yǎng)心脾,因生麥芽兼有解郁之效,故以生麥芽代浮小麥;同時(shí)加郁金、合歡皮解郁安神。因抓住病機(jī),故而用藥后有所改善,但是細(xì)究舌脈,同時(shí)結(jié)合補(bǔ)充問診,提示嗜睡、做事無興趣、喜好獨(dú)處等為陽氣不足的一面,結(jié)合對“諸氣膹郁,皆屬于肺”的理解,于前方合用麻黃細(xì)辛附子湯,終獲顯效。后以此為基礎(chǔ),適當(dāng)調(diào)整而愈。

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