何聰，王顯雷，付優(yōu)，申麗旻，杜全勝

1 河北省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，石家莊 050051；2 河北省胸科醫(yī)院結(jié)核三病區(qū)

中重癥急性胰腺炎是重癥醫(yī)學科最常見的危重疾病之一，嚴重者可出現(xiàn)多臟器功能障礙，病死率較高。疾病早期患者存在嚴重應激反應，處于高分解代謝狀態(tài)，機體對營養(yǎng)底物的需求也大大增加，很快會出現(xiàn)營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。因此，對于重癥急性胰腺炎患者，盡早開始營養(yǎng)治療至關(guān)重要［1］。然而，腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時機目前并無定論，過早啟動會因胰腺分泌的刺激而加重病情，過晚則會使患者處于嚴重營養(yǎng)不良狀態(tài)下，延誤治療時機，因此選擇合適的時機開始營養(yǎng)治療非常重要［2］。本研究聯(lián)合應用腸道超聲及腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分指導中重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療，探討其作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月—2021年12月入住河北省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科的中重癥急性胰腺炎患者54 例。納入標準：年齡18～70 歲；符合中重型急性胰腺炎診斷標準［3］；無腸內(nèi)營養(yǎng)絕對禁忌證；住ICU 時間＞96 h。排除標準：胃及上段小腸術(shù)后；嚴重胃腸道功能衰竭，住ICU 期間始終未開始腸內(nèi)營養(yǎng)；活動性消化道出血；上消化道梗阻；消化道穿孔；急性胃腸損傷分級（AGI）Ⅳ級；嚴重胃腸脹氣超聲下胃竇、小腸、結(jié)腸不能顯影；孕期及圍產(chǎn)期；嚴重血流動力學不穩(wěn)定［去甲腎上腺素≥1.0 μg/（kg·min）和（或）腎上腺素≥1.0 μg/（kg·min）］；全身各臟器儲備功能差，嚴重基礎疾病無法治愈，入選后96 h內(nèi)出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證或死亡。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組各27 例。對照組男18 例，女9 例；年齡（48.48± 10.33）歲；急性生理及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評 分17（15，20）分；腹 腔 內(nèi) 壓 力18（16，24）mmHg；急性胃腸損傷分級（AGI）Ⅰ級6 例、Ⅱ級10 例、Ⅲ級11 例。觀察組男16 例，女11 例；年齡（49.63±11.85）歲；APACHE Ⅱ評分17（14，23）分；腹腔內(nèi)壓力18（16，22）mmHg；AGI Ⅰ級7 例、Ⅱ級12 例、Ⅲ級8 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過河北省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（審批號：2019-157），并取得患者或其直系親屬的知情同意。

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分 患者入ICU 24 h 內(nèi)用重癥患者營養(yǎng)評分表（NUTRIC）進行營養(yǎng)風險篩查，當NUTRIC 評分≥5 分時需要營養(yǎng)治療，目標喂養(yǎng)量每日25 kCal/kg［4］。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分內(nèi)容包括腹痛、腹脹、腹內(nèi)壓、惡心嘔吐、腹瀉、腸鳴音、誤吸，每項0~8 分，計算總分。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分0~6分繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，7~12 分繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)減慢速度，≥13分停止腸內(nèi)營養(yǎng)，任意兩項得分≥8分不可進行腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 腸道超聲檢查方法 使用Philips CX50 彩色多普勒超聲儀，由經(jīng)過中國重癥超聲研究組重癥胃腸超聲培訓并取得合格證書的2 名主治醫(yī)師進行胃竇及小腸結(jié)腸超聲檢查?；颊哕|體處于45°半臥位，經(jīng)胃管注入300 mL 溫開水，將探頭置于患者腹部正中劍突下矢狀位，以腸系膜上動脈、腹主動脈及肝左葉作為標志找到胃。連續(xù)觀察6 min 胃竇收縮次數(shù)，每2 min平均胃竇收縮次數(shù)即為胃竇收縮頻率（ACF）；連續(xù)3 次測量胃竇最小收縮（S 收縮）及最大擴張面積（S舒張），計算胃竇收縮幅度（ACA），ACA=（S舒張-S收縮）/S舒張；胃竇運動指數(shù)（MI）：=ACF×ACA［5-6］。

1.4 腸內(nèi)營養(yǎng)治療 兩組患者均應用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療，并根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性情況逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑。觀察組：當血流動力學逐漸穩(wěn)定［去甲腎上腺素＜0.3 μg/（kg·min）或已停用血管活性藥物］后聯(lián)合應用腸道超聲及腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分指導腸內(nèi)營養(yǎng)治療。當存在胃竇蠕動及腸蠕動［7］啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。4~6 h 監(jiān)測1 次ACF、ACA、MI。當MI≤0.4 且腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分≥5分［8］，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并在超聲引導下行鼻腸管置入，如置管失敗改胃鏡下行鼻腸管置入，同時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)為20~30 mL/h，第2 天增量至40~60 mL/h，第3 天增加至70 mL/h。經(jīng)胃管喂養(yǎng)的患者根據(jù)MI調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)泵入速度，當0.4＜MI＜0.8時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)泵入速度為40~60 mL/h；當MI＞0.8 時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)泵入速度為70 mL/h［7］。每4 h進行腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分，總分0~2分，維持原泵入速度；總分3~4分，繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，并減慢泵入速度，2 h后重新評估；如總分≥5分，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。

對照組當血流動力學逐漸穩(wěn)定后以20~30 mL/h 的初始速度泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液，每4 h 用抽吸法進行胃殘余量（GRV）監(jiān)測，根據(jù)GRV 調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)泵入速度，如GRV≤100 mL，增加泵入速度20 mL/h；如GRV＜200 mL，維持原泵入速度；如GRV≥200 mL，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，4 h 后再次評估，如GRV 持續(xù)≥200 mL，或腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分≥5分，改為經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)。應用盲插法行鼻腸管置入，如置管失敗應用胃鏡置入，置管成功后重新啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（應用腹部X 線確認腸管位置）。經(jīng)鼻腸管進行喂養(yǎng)過程中應用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分調(diào)整泵入速度。

1.5 觀察指標及方法 統(tǒng)計兩組置管成功率、置管成功時間，腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、達到70%目標喂養(yǎng)量時間及96 h 達到70%目標喂養(yǎng)量比例，腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況，住ICU時間、28 d病死例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管成功率、置管成功時間比較 觀察組21例進行鼻腸管置入，超聲引導下首次置管成功18例（85.7%）；對照組20 例進行鼻腸管置入，盲插法首次置管成功13 例（65%）。兩組首次置管成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組、對照組置管成功時間分別為2（1，3）、3（2，4）h，觀察組置管成功時間短于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、達到70%目標喂養(yǎng)量時間及96 h 達到70%目標喂養(yǎng)量比例比較 觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、達到70%目標喂養(yǎng)量時間及96 h 達到70%目標喂養(yǎng)量比例分別為2.5（2.1，3.0）、2.3（1.7，3.0）d 及20 例（74.1%）；對照組分別為2（1.7，2.5）、3.5（2.4，5.0）d 及12 例（44.4%）。觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、達到70%目標喂養(yǎng)量時間均短于對照組（P均＜0.05），96 h 到達70%目標喂養(yǎng)量比例高于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生反流、誤吸、營養(yǎng)中斷分別為2、1、2 例；對照組發(fā)生反流、誤吸、營養(yǎng)中斷分別為3、1、3 例。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 兩組住ICU 時間及28 d 病死率比較 觀察組住ICU時間及28 d病死例數(shù)分別為7.9（6.5，10）d、3例；對照組住ICU 時間及28 d 病死例數(shù)分別為12（5.8，13）、4例。兩組住ICU時間及28 d病死例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

3 討論

對于中重型急性胰腺炎患者而言，如全身情況允許應盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，可經(jīng)鼻胃管、鼻腸管途徑給予。經(jīng)胃喂養(yǎng)方便、快捷，但更容易出現(xiàn)反流、誤吸，且可能會刺激胰腺分泌而加重病情。因此，臨床上早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)時更多采用鼻腸管喂養(yǎng)。鼻腸管置入的方法包括盲插法、經(jīng)胃鏡引導法、超聲引導法等。盲插法置入鼻腸管成功率往往與操作者經(jīng)驗有關(guān)，置管是否成功需要應用X線確認，如置管不到位需反復調(diào)整位置后重新攝片，因此，可能延遲腸內(nèi)營養(yǎng)。而超聲引導下鼻腸管置入食道入口時可在頸部，通常在甲狀腺后方的食管內(nèi)可見雙軌征并可在胃竇見導管影，能更直觀、準確地監(jiān)測導管位置。本研究結(jié)果顯示，觀察組在超聲引導下首次置管成功率明顯高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量相對較少有關(guān)，進一步擴大樣本量后這種差異可能會更加明顯。因此，后期需增加樣本量開展進一步研究。本研究顯示，從置管開始到確認置管成功時間比較，觀察組明顯短于對照組，提示超聲引導下置入鼻腸管用時更短。通過B 超能實時、直觀地監(jiān)測鼻腸管尖端在食管入口、賁門、胃竇、十二指腸球部的影像，且可通過即時旋轉(zhuǎn)、注氣等方式促進導管進入十二指腸遠端，降低鼻腸管尖端返回胃內(nèi)的概率，提高置管成功率，并縮短置管時間。

有研究顯示，MI 和胃竇動力之間存在較高的相關(guān)性，可反映胃動力狀態(tài)。一項前瞻性研究［9-10］表明，胃腸超聲可對胃腸功能進行實時評估，對于危重患者而言指導腸內(nèi)營養(yǎng)的應用比傳統(tǒng)方法效果更好［11-12］。本研究觀察組患者應用胃腸超聲監(jiān)測MI及小腸結(jié)腸蠕動情況，并結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分指導腸內(nèi)營養(yǎng)的應用，結(jié)果顯示與對照組應用耐受性評分指導腸內(nèi)營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間更早，達到70%目標喂養(yǎng)量時間明顯縮短，96 h 達到70%目標喂養(yǎng)量比例較高。提示根據(jù)胃腸超聲及腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分給予的個體化喂養(yǎng)方案改善了中重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的供給，縮短了達到目標喂養(yǎng)量的時間，有望使患者盡早從腸內(nèi)營養(yǎng)中獲益。

中重癥急性胰腺炎患者可出現(xiàn)不同程度的胃排空障礙，反流及誤吸發(fā)生風險較高。當經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受時可及時轉(zhuǎn)為幽門后喂養(yǎng)，有利于提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，盡早達到營養(yǎng)目標［13］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者反流、誤吸及營養(yǎng)中斷率均較低，且未見統(tǒng)計學差異。可能與兩組患者轉(zhuǎn)入ICU 時即給予強有力的促胃腸蠕動及降低腹腔內(nèi)壓力措施有關(guān)；同時與應用胃腸超聲及耐受性評分評估胃腸功能后，經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受者及時轉(zhuǎn)為幽門后喂養(yǎng)有關(guān)。因此，對于重癥急性胰腺炎患者可通過胃腸超聲及腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分評估胃腸功能后給予個體化喂養(yǎng)方案，有助于減少反流、誤吸等并發(fā)癥。

本研究中兩組患者ICU 住院時間及28 d病死例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，考慮與以下因素有關(guān)，ICU 患者病情危重且較復雜，影響ICU 住院時間及28 d 病死的因素較多，單純優(yōu)化營養(yǎng)治療并不能改變住院時間及28 d病死情況。

綜上所述，胃腸超聲聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分可為中重癥急性胰腺炎患者提供個體化的營養(yǎng)治療方案，使患者盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，盡快達到目標喂養(yǎng)量，可安全有效地指導中重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療。