畢文浩，蔣立城

解放軍第九六〇醫(yī)院淄博院區(qū)泌尿外科，山東淄博 255300

女性壓力性尿失禁（SUI）是指大笑、咳嗽、彎腰等增加腹腔壓力時出現尿液不受控制地從膀胱內經尿道外口漏出。研究報道，SUI 目前在我國女性中患病率為18.9%。由于涉及隱私以及對此病認識不足，患者就診率僅為9%，因此實際患病率可能更高［1］。雖然SUI不會威脅患者生命，但極大影響了患者的生活質量和身心健康?，F就女性SUI的診斷及治療進展綜述如下。

1 女性SUI的病因

女性SUI 的確切發(fā)病原因目前尚未明確，但大多數學者認為可能主要與以下因素有關。①多胎妊娠及分娩產傷：多次妊娠尤其是分娩過程中陰道撕裂可以導致SUI的發(fā)生，經產婦產后出現SUI的概率是初產婦的1.5 倍［2］。這是由于產婦多次妊娠時增大的子宮反復壓迫盆腔肌肉及筋膜，使這些盆底支持結構發(fā)生了不可逆轉的損傷，當患者出現腹壓升高時容易誘發(fā)SUI。②絕經：隨著女性年齡增大至絕經期，SUI 的發(fā)生率及嚴重程度隨之加重。這可能是女性體內的雌激素水平隨著絕經的出現而快速降低，使盆底組織內的靜脈變細、血液供應減少，導致盆底肌肉組織內膠原及彈性纖維水平下降，盆底周圍神經功能衰退和尿道括約肌肌纖維數量減少，尿道及周圍盆底肌肉萎縮，從而更易發(fā)生SUI［3］。③肥胖：肥胖增加腹腔內壓力的同時，可導致盆底肌的慢性勞損、拉伸，并削弱骨盆底肌肉、神經及其他結構，使盆底支撐功能進一步減弱［4］。④先天性盆底組織或尿道括約肌發(fā)育異常：研究發(fā)現，有SUI 家族史的產婦產后發(fā)生SUI 的風險是無SUI 家族史產婦的15倍［5］。⑤尿道及陰道等盆腔手術史：既往有盆腔手術史的患者，發(fā)生SUI 的概率顯著增高。這可能是盆腔手術時損傷盆底的神經肌肉等支持系統(tǒng)從而導致尿道周圍的盆底支持結構松弛，當腹壓不斷增高時導致SUI的發(fā)生［6］。

2 女性SUI的診斷

2.1 臨床癥狀、體征 主要表現為當腹壓增加時尿液不由自主地溢出，腹壓減小后漏尿隨即停止。同時還會出現尿急、尿頻等急迫性尿失禁癥狀或性交疼痛、便秘等。隨著患者年齡的增長以上部分癥狀會逐漸加重，個別甚至伴發(fā)子宮脫垂、膀胱直腸膨出等。體格檢查患者外陰部可能有長期漏尿導致的異味及皮疹，陰道雙合診可有盆底肌收縮力降低。SUI根據嚴重程度可分為三度。輕度：一般活動及夜間無尿失禁，腹壓增加時偶發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊；中度：腹壓增加及起立活動時，有頻繁的尿失禁，需要佩戴尿墊生活；重度：起立活動或臥位體位變化時即有尿失禁，嚴重影響患者的生活及社交活動。

2.2 影像學檢查

2.2.1 超聲檢查 經會陰二維超聲檢查可準確了解上尿路積水、膀胱容量及殘余尿等情況，也可顯示盆底不同層次的解剖結構［7］。目前三維超聲可多方位觀察膀胱、尿道、盆底肌肉組織的解剖結構，為臨床醫(yī)生提供了客觀清晰的圖像，其結果準確性接近磁共振成像。超聲檢查因無任何輻射，檢查方便，患者接受度高，目前在SUI 的評估與診斷中應用越來越廣泛［8］。

2.2.2 磁共振成像 SUI 患者最為顯著的盆腔解剖結構變化是尿道長度的縮短。當女性尿道縮短長度小于30 mm 時，則考慮尿道支持韌帶發(fā)生松弛和斷裂現象。DELANCEY［9］在 1994 年提出了女性尿道括約肌的“吊床”理論，提示患者出現SUI 且多合并盆腔臟器脫垂。磁共振成像能夠采集清晰度非常高的整體骨盆影像，清晰地顯示女性尿道解剖學改變［10］，為準確測量盆腔器官下降位置與盆腔相對固定解剖學標記的距離提供客觀影像學依據。

2.3 特殊檢查 尿動力學檢查主要用于判斷膀胱功能是否正常，是否合并膀胱出口梗阻或膀胱過度活動。SUI 是膀胱逼尿肌受損導致控尿機制異常，而膀胱自身功能應為正常。SUI 患者典型的尿動力檢查應該是排尿期逼尿肌壓力正常，尿流曲線形態(tài)為正常的鐘型曲線，不會出現腹壓排尿的間歇排尿曲線。另外，患者的儲尿期膀胱感覺、膀胱容量、膀胱順應性均應正常。很多女性患者往往合并膀胱過度活動或膀胱活動低下，逼尿肌肌力弱甚至無收縮，膀胱出口梗阻等，雖然都會出現咳嗽、打噴嚏時尿失禁，但這些異常多數是手術禁忌證。術前通過尿動力學檢查可以明確是否存在急迫性尿失禁、神經源性膀胱等影響預后的手術禁忌證。壓力性試驗是患者膀胱充盈時取截石位或站立位，讓其反復咳嗽10次左右，注意尿液是否由尿道向外溢出。

3 女性SUI的治療

3.1 保守治療

3.1.1 行為治療 養(yǎng)成良好的生活習慣，保持排便通暢，盡量減少增加腹壓的活動，積極治療慢性支氣管炎等會增加腹壓的疾病，同時減輕體質量。

3.1.2 盆底肌功能鍛煉 讓患者進行自主、有節(jié)律地交替縮緊放松尿道、肛門等動作，不斷強化尿道括約肌、肛提肌及其他盆底肌肉的力量，逐漸提高控尿能力。每天早1次、晚1次，每次訓練20～30 min，如此反復，連續(xù)鍛煉3 個月，證實能減少女性SUI 患者的漏尿量，有利于盆底肌力恢復［11］。

3.1.3 陰道啞鈴和陰道椎體等治療 指將特制啞鈴或錐體放置于陰道內并使其保持在適當位置，依次不斷鍛煉會陰部肌肉，進而達到訓練盆底肌肉的目的［12］。但其療效尚存在爭議，且易導致陰道感染、陰道出血等并發(fā)癥，主要適用于輕中度SUI患者。

3.1.4 藥物治療 一是α1腎上腺素受體激動劑，通過刺激尿道和膀胱頸部平滑肌中α1受體，增加尿道出口阻力，提高尿道括約肌尿控功能，從而達到改善SUI 癥狀作用。目前常用的藥物為鹽酸米多君，總有效率近40%，但是易出現高血壓等不良反應。二是去甲腎上腺素和5-羥色胺再吸收抑制劑，可使膀胱容量增大并改善尿道外括約肌肌力，有效率近50%。但在臨床應用中發(fā)現其不良反應較大，主要為肝毒性和中樞系統(tǒng)損害，因而臨床并不作為一線治療藥物［13］。三是局部雌激素治療，患者局部應用雌激素后能夠在較短的時間內促進患者尿道上皮增生及黏膜增厚，增加尿道平滑肌長度和緊張度，從而減輕阻力，防止尿液外溢，改善SUI的癥狀。雖然雌激素對SUI 有效，但女性SUI 患者長期接受雌激素治療使乳腺癌、子宮內膜癌等疾病發(fā)生率增加，這無疑大大限制了雌激素在臨床中的應用［14］。

3.1.5 針灸治療 針灸治療遵循補腎固元，提高膀胱之氣化的理論，通過調和患者氣血陰陽，疏通身體經絡，改善盆底神經功能，促進盆底受損筋膜的恢復，增強控尿功能，從而起到治療SUI的作用［15］。王君梅等［16］對女性SUI患者給予針灸聯合盆底肌訓練的治療，結果發(fā)現可以明顯緩解患者的漏尿癥狀，患者對生活的滿意度明顯提高。

3.1.6 生物反饋電刺激 盆底電刺激通過低頻脈沖電流刺激盆底運動和感覺神經，使細胞活性分子被激活，加快神經細胞功能的恢復，并增強盆底肌的收縮，改善膀胱頸的閉合功能，提高患者的控尿力［17］。臨床上盆底電刺激多聯合生物反饋療法，通過陰道電極采集盆底肌收縮信號并轉化為視覺信號反饋給患者及治療師，讓患者根據圖形收縮和放松盆底肌肉，也幫助治療師指導患者正確地訓練盆底肌，避免腹內壓力變化［18］。全曉潔等［19］通過電刺激聯合生物反饋療法治療女性輕、中度SUI 可以提高患者盆底肌表面肌電檢測參數，緩解臨床癥狀，改善生活質量。

3.1.7 磁刺激 磁場可以刺激盆底神經系統(tǒng)激活骶神經纖維，使受神經支配的盆底肌及括約肌收縮［20］?；颊咧苯幼谥委熞紊?，無需將電極插入陰道或直腸內，磁場產生的刺激可不斷地刺激周圍的神經纖維，不斷強化盆底肌肉的耐力與強度，改善患者的控尿能力。有研究顯示，磁刺激可以顯著改善尿失禁程度，減少尿墊的重量，增加患者的膀胱有效容量。但也有研究顯示，盆底磁刺激治療也存在著維持時間短暫且復發(fā)率高的缺點［21］。

3.2 微創(chuàng)治療

3.2.1 激光治療 激光照射于膀胱頸口至尿道外口之間的陰道前壁，通過激光產生的局灶性光熱作用刺激尿道壁和陰道壁彈力纖維和膠原蛋白再生并重建，而膠原蛋白的再生和重建可以生成新生的陰道上皮及膠原纖維，加強盆底結構為尿道提供更好的支撐力［22］。目前主要用于治療SUI的激光為Er：YAG鉺激光、點陣CO2激光。激光治療具有治療快速、疼痛小、創(chuàng)傷輕、患者耐受性好的優(yōu)點，在改善SUI 的同時還可以改善患者的性功能。因此，適合年輕女性或者年老體弱無法耐受麻醉的患者。目前，激光治療患者隨訪時間短，缺乏長期治療效果的證據支持［23］。

3.2.2 尿道周圍注射療法 具體方法是將藥物、生長因子或自體組織細胞等注入尿道括約肌周圍，增加尿道長度，使尿道腔變細，進而提高排尿阻力，達到改善控尿的目的。生物凝膠注射后不會誘發(fā)機體纖維化，無免疫原性，也不會導致機體發(fā)生排斥等免疫炎癥反應，能抗降解并長久保持其形態(tài)，甚至可以促進組織再生和增強損傷組織結構再建［24］。研究顯示，將含胰島素樣生長因子-1 的膠原蛋白和纖維蛋白交聯微珠懸浮于水凝膠中，對SUI的治療效果優(yōu)于普通的生物凝膠［25］。由殼聚糖/甘油磷酸鈉制備的熱敏材料水凝膠，具有無毒、無刺激性、組織相容性好等優(yōu)點，其最大的特點是在常溫下呈液體狀態(tài)，易于藥物、細胞等生物活性物質的包埋。當被注入生物體內后，隨著溫度升高至37 ℃，物理狀態(tài)此時由液態(tài)狀成為凝膠，從而達到支撐尿道的治療作用［26］。生物凝膠注射療法因其具有微創(chuàng)、安全和簡便的優(yōu)點，因而更易被患者認可，尤其是對手術耐受力較差的老年患者。干細胞注射是指將具有自我修復能力的多潛能原始細胞注射到患者體內，通過自我更新、多向分化等途徑，修復或替換受損細胞或組織，從而達到治愈的目的。目前，因倫理學的限制，胚胎干細胞無法在臨床試驗中應用。有研究者通過B 超引導下為16 例女性SUI患者的尿道周圍注射肌源性干細胞并隨訪8個月，發(fā)現3/4患者的最大尿道閉合壓力升高，SUI 癥狀有了明顯改善［27］。到目前為止，尚未有臨床研究報道干細胞治療SUI 相關的嚴重并發(fā)癥，可能是隨訪時間較短，其遠期療效及安全性還有待進一步研究。

3.3 手術治療

3.3.1 無張力尿道中段懸吊帶術 ①經陰道無張力尿道中段吊帶術（TVT）：ULMSTEN 采用TVT 治療SUI，結果證實此方法具有損傷小、手術時間短且療效穩(wěn)定，手術治愈率達到81%～95% 。梁云霄等研究發(fā)現，較傳統(tǒng)的修補手術，TVT的手術時間及住院時間均明顯縮短，平均隨訪15個月發(fā)現，其主觀、客觀和尿動力學治愈率分別為89.7% 、93.1% 和91.4%。但是由于此方法經恥骨后入路，術中易損傷膀胱及血管，因此，術后容易出現膀胱穿孔、出血、排尿困難等并發(fā)癥，術中需用膀胱鏡實時觀察膀胱。②經閉孔無張力陰道吊帶術：包括經閉孔無張力尿道中段吊帶術（TOT）和經閉孔經陰道尿道中段懸吊帶術（TVT-O）兩種術式。這兩種手術的治療原理相同，穿刺時均不經過恥骨后間隙，而是在兩側閉孔間進行懸吊，唯一的區(qū)別是懸吊時穿刺方向相反。其中TVT-O 的套管針穿刺方向為從中間陰道切口進入，繞閉孔出雙側大腿根部皮膚切口，而TOT穿刺方向相反。由于TOT 和TVT-O 這兩種術式的手術過程均在肛提肌下方的閉孔間進行，避開恥骨后方的膀胱、尿道、閉孔神經、血管等重要組織器官，可以有效減少膀胱穿孔的發(fā)生，術中無需膀胱鏡監(jiān)視，也減少了血管和腸管的損傷，避免了恥骨后血腫和腸穿孔的發(fā)生，進一步提高了手術的安全性。李會兵等回顧分析206例行TOT 手術的女性尿失禁患者臨床資料，術后有202例癥狀完全消失，總治愈率達98.1%，遠期并發(fā)癥發(fā)生率較低（為0.97%），主要為腹股溝區(qū)及大腿根部疼痛。有研究對TVT-O 手術與TVT 手術比較后指出，TVT-O 的手術時間更短，且術中無需膀胱鏡檢查，術中無膀胱穿孔及出血，術后也未出現陰道穿孔及排尿困難等并發(fā)癥。目前，此術式已逐步成為女性SUI 手術治療的主要手術方式。

3.3.2 恥骨后膀胱頸懸吊術（Burch 術） 經恥骨后將膀胱頸及近端尿道兩側的結締組織縫合懸吊于恥骨梳韌帶，拉高膀胱尿道交界處的膀胱頸，使尿道膀胱后角減小，增加膀胱頸的阻力，腹壓增高并向尿道傳導時，膀胱頸保持關閉，提高患者的控尿能力。該手術在懸吊手術出現前曾是治療SUI 的“金標準”。近來隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，SUI 的腹腔鏡手術治療也取得長足的進步。由于腹腔鏡可將視野放大，使顯示更加清晰，分離更為精細，減少了術中出血；術中切口小，術后恢復快，療效與剖腹方式相當。目前腹腔鏡已逐步取代開放手術。但是與吊帶手術相比，無論行開放還是腹腔鏡下Burch術，術后有較大比例的患者出現新發(fā)或復發(fā)的盆腔器官脫垂。

隨著人類壽命的延長，有越來越多的女性被SUI 所困擾。雖然目前對女性SUI 的診斷及治療已取得很大的進步，但無論采用哪種治療手段，隨著患者年齡增加和機體的逐漸衰老，治療后復發(fā)率均會逐漸增加。因此，對女性SUI 治療尚需進行更深入的研究。