馬迎春

慢性腎臟病(CKD)患者隨著腎功能下降,將出現(xiàn)不同程度的功能障礙,大大增加CKD患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn),給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)。因此,提高和改善CKD患者生理功能和生活質(zhì)量,已經(jīng)成為廣大臨床和康復(fù)醫(yī)務(wù)人員面臨的重要問(wèn)題。

研究顯示,運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練(ERT)是改善CKD患者生理功能、降低肌肉萎縮和提高心肺耐力的重要措施。規(guī)律進(jìn)行ERT可改善CKD患者的機(jī)體功能、肌肉強(qiáng)度和健康相關(guān)生活質(zhì)量,降低機(jī)體炎癥狀態(tài),延緩腎功能進(jìn)展等。

ERT前的評(píng)估

CKD患者是心血管疾病的高危人群,實(shí)施ERT前,做好評(píng)估對(duì)降低ERT相關(guān)的不良事件尤為重要。常見(jiàn)的評(píng)估策略包括以下幾點(diǎn)。

適應(yīng)證評(píng)估對(duì)任何存在功能障礙的CKD患者,均應(yīng)該及早啟動(dòng)ERT計(jì)劃。

臨床狀況評(píng)估評(píng)估CKD患者臨床狀況應(yīng)該包括(1)病史評(píng)估、生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、家族史等;(2)體格檢查;(3)實(shí)驗(yàn)室檢查等。

運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估評(píng)估CKD患者心肺耐力、肌肉力量、肌肉耐力、柔韌性等方面。

ERT的實(shí)施

簽署知情同意書(shū)應(yīng)與CKD患者或其監(jiān)護(hù)人簽訂ERT知情同意書(shū),說(shuō)明ERT的內(nèi)容、方式、時(shí)間、計(jì)劃等內(nèi)容,并應(yīng)告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和獲益。

建立ERT文檔應(yīng)為每例CKD患者建立ERT檔案資料,內(nèi)容包括但不限于患者基本信息、CKD的原發(fā)病、用藥史、家族史、體格及化驗(yàn)檢查、功能障礙評(píng)估結(jié)果、ERT處方計(jì)劃等。

ERT常用設(shè)施ERT常用軟墊或瑜伽墊、腳踏板、啞鈴、沙袋、彈力帶、平衡球、功率自行車(chē)、臥位康復(fù)腳踏車(chē)、計(jì)步器或運(yùn)動(dòng)手環(huán)等。

ERT實(shí)施策略ERT基本組成:熱身、ERT、整理活動(dòng)、拉伸運(yùn)動(dòng)等部分。

ERT基本處方原則:運(yùn)動(dòng)頻率(frequency)、強(qiáng)度(intensity)、時(shí)間(time)、類型(type)以及總量(volume)和進(jìn)階(progression)即FITT-VP為原則進(jìn)行制訂。①運(yùn)動(dòng)頻率:每周至少需要進(jìn)行3～5次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:建議進(jìn)行低至中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng),或RPE評(píng)分達(dá)11～16分。③運(yùn)動(dòng)時(shí)間:目標(biāo)時(shí)間為每次運(yùn)動(dòng)20～60 min,可根據(jù)CKD患者的個(gè)體狀況分次進(jìn)行。④運(yùn)動(dòng)類型:包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練等。⑤運(yùn)動(dòng)總量:多數(shù)成年CKD患者有氧運(yùn)動(dòng)推薦總量≥500～1 000 METs-min/周,或至少150 min/周(或每周消耗能量達(dá)到1 000 kcal)的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),或每天5 400～7 900步。⑥運(yùn)動(dòng)進(jìn)階:在ERT的開(kāi)始階段,應(yīng)強(qiáng)調(diào)低起始劑量、循序漸進(jìn)、持之以恒的原則。

ERT過(guò)程中,如果患者發(fā)生嚴(yán)重的胸悶或呼吸困難、難以緩解的疲勞和肌肉酸痛、心絞痛或嚴(yán)重心律失常、運(yùn)動(dòng)中血壓較基線值下降20 mmHg,需要停止ERT或調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。

特殊人群的ERT

血液透析(HD)患者HD患者病情復(fù)雜、臨床合并癥多,在制訂運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方前應(yīng)對(duì)HD患者進(jìn)行全面評(píng)估:(1)疾病狀態(tài);(2)心血管疾病危險(xiǎn)因素;(3)運(yùn)動(dòng)功能。處方內(nèi)容應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間。ERT是HD患者綜合管理中不可或缺的一部分,通過(guò)簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善患者的生理功能,減少HD相關(guān)的并發(fā)癥,降低護(hù)理費(fèi)用和住院治療費(fèi)用。應(yīng)鼓勵(lì)HD患者從一個(gè)散步計(jì)劃開(kāi)始,逐步建立完成3～5次/周、30 min/次的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,使其由單純的被動(dòng)接受治療,轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)地追求ERT。

腹膜透析(PD)患者在ERT前后應(yīng)評(píng)估PD患者的軀體、精神、言語(yǔ)和社會(huì)功能,以選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式,制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方,定期對(duì)運(yùn)動(dòng)治療效果做出評(píng)估。在PD患者中常用的評(píng)估方式有日常生活活動(dòng)能力、心肺耐力、肌肉耐力和生活質(zhì)量。PD 患者可選擇低到中度的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度開(kāi)始,3次/周,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為達(dá)到主觀疲勞感覺(jué)評(píng)分的11～13分。運(yùn)動(dòng)方式包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)。PD患者可選擇在透析中心監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或家庭運(yùn)動(dòng)康復(fù)。

腎移植受者(1)運(yùn)動(dòng)方法:應(yīng)根據(jù)受者自身狀態(tài)選擇適宜強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng),如散步、慢跑、太極、體操、長(zhǎng)跑或爬山等不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。(2)運(yùn)動(dòng)類型:可選擇增加體能運(yùn)動(dòng),增加肢體力量的運(yùn)動(dòng),增加肌肉強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng),呼吸肌訓(xùn)練,增加耐力強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。(3)運(yùn)動(dòng)時(shí)間:每天進(jìn)行1～2次中等強(qiáng)度的康復(fù)運(yùn)動(dòng),每次運(yùn)動(dòng)10～30 min,中途可休息3～5 min,每周進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)3～5次。具體情況根據(jù)受者的自身狀態(tài)和感覺(jué)進(jìn)行調(diào)整。(4)效果評(píng)價(jià):生理功能、軀體功能、社會(huì)功能、情緒功能、心理職能及總體健康狀況等。(5)提高運(yùn)動(dòng)療效的方法:康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療必須堅(jiān)持3～6月才能有效,應(yīng)鼓勵(lì)受者持之以恒自行堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。

ERT教育計(jì)劃

良好的健康教育能增加患者依從性,提高患者參與積極性,達(dá)到康復(fù)治療的效果。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者不同的喜好,制訂適合的運(yùn)動(dòng)方案,選擇喜愛(ài)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目,并按患者的生活習(xí)慣安排運(yùn)動(dòng)的時(shí)間。為了保證康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療的安全有效,還應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)量、時(shí)間及頻率。

小結(jié):大量研究證實(shí),低至中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有利于CKD患者血脂、血壓的控制,改善心理狀態(tài),提高患者生理功能、心肺耐力和生活質(zhì)量。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者狀況制訂個(gè)體化的ERT處方和教育計(jì)劃,以期延緩CKD進(jìn)展、減少患者心腦血管并發(fā)癥、降低終末期腎病和死亡的發(fā)生。