袁偉杰 周 巍

慢性腎臟病(CKD)發(fā)病率和患病率日益增加,已成為全球十大死亡原因之一。如何改善CKD患者的預(yù)后,提高生存率和生活質(zhì)量,是腎臟病工作者義不容辭的使命。運動是所有生命體的永恒話題,既往有關(guān)運動在腎臟疾病患者中的作用一直存在爭議,現(xiàn)在越來越多的證據(jù)表明適當(dāng)運動對CKD患者有益。

運動對CKD患者的重要意義

運動已經(jīng)成為治療和預(yù)防多種疾病的關(guān)鍵療法,但在CKD患者中尚未被完全重視,甚至有觀點認為運動對CKD患者是不利的。臨床上真正為患者制訂運動處方的醫(yī)生少之又少,而堅持長期高效運動的患者更是屈指可數(shù)。隨著疾病進展,患者的體力活動能力將下降,主要活動僅限于單調(diào)、局部機械性的日常家務(wù),易造成局部關(guān)節(jié)、肌肉疲勞和損傷,長時間可能會增加心血管疾病風(fēng)險,而運動則是一項具有計劃性、目的性、全身協(xié)調(diào)性的體力活動,更有利于健康。

近年來多項研究顯示,無論運動類型、持續(xù)時間或強度,定期運動對CKD患者都是有益的。當(dāng)然持續(xù)高強度的運動,如足球、籃球、長跑等易誘發(fā)不良事件,不適合CKD患者。目前公認CKD患者應(yīng)以中等強度的有氧運動為主,30～60 min/次,3～5次/周,可結(jié)合抗阻運動及柔韌性運動。同時還要注意針對不同年齡、生理和病理狀態(tài)制訂個性化的運動處方,并根據(jù)患者的生理狀態(tài)及時調(diào)整。

運動對CKD患者預(yù)后的影響

2012年的《改善全球腎臟病預(yù)后組織指南》建議:鼓勵CKD患者從事與心血管健康和耐受性兼容的體育活動,以改善患者預(yù)后。該指南奠定了運動在CKD管理中的基石地位。隨后,無論是2015年的《英國CKD患者運動康復(fù)專家共識》,或是2017年的《美國CKD和終末期腎病患者康復(fù)運動推薦》,以及2019年的我國《成人CKD患者運動康復(fù)專家共識》均建議CKD患者需要進行中等強度的有氧運動和抗阻運動,并將運動指導(dǎo)提高到與營養(yǎng)指導(dǎo)一樣重要的地位,但何種運動方式更優(yōu)尚無定論。所謂的中等強度運動,指的是運動時達到60%～75%的最大心率,其估算公式:最大心率=208-(0.7×年齡)。美國腎臟病基金會指南還指出，CKD患者應(yīng)至少每6個月進行1次運動功能評估及運動計劃的重新擬定。

以透析預(yù)后與實踐模式研究(DOPPS)為代表的多項國內(nèi)外研究證明,無論CKD分期及治療方案如何,運動水平低下與臨床不良預(yù)后密切相關(guān),而運動訓(xùn)練對于任何階段的CKD患者都有治療作用,其獲益主要體現(xiàn)在心血管功能、腎功能和生活質(zhì)量改善三大方面。運動可以提升患者左室射血分?jǐn)?shù),降低血壓及血脂水平,改善微血管功能,降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。還可顯著改善動脈硬化,增加腎臟血流,加速尿素氮、肌酐等毒素的清除,減輕氧化應(yīng)激、炎癥等誘發(fā)的腎損傷,從而延緩CKD進展。運動訓(xùn)練可有效改善患者的心理狀態(tài)、有氧代謝能力,增加機體抗病能力、調(diào)整精神狀態(tài),明顯提升患者生活質(zhì)量。

CKD患者運動的實施現(xiàn)狀

目前CKD患者運動的形式、強度、持續(xù)時間及具體實施方式可謂百花齊放、百家爭鳴。主要包括有氧運動、抗阻運動和柔韌性運動。有氧運動可以在室外平坦無障礙物、環(huán)境安靜、空氣清新的場地,進行步行、快走、健身操、跳舞、游泳等,也可在室內(nèi)利用醫(yī)用跑臺、功率自行車、踏車等進行運動。抗阻運動主要通過借助體育器械,如彈力帶、沙袋、啞鈴、拉力器等進行。柔韌性運動包括拉伸運動、瑜伽等。我國的一些傳統(tǒng)運動項目,如八段錦、太極拳和打坐等,近年在CKD患者中也備受歡迎。

步行是最簡單易行的有氧運動,成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院專門對每日步行數(shù)進行了為期3月的對照研究,發(fā)現(xiàn)每日步行>10 000步對CKD患者效果最佳。冰雪運動是一種亞低溫有氧運動,河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院對CKD 3期患者每周進行一次冰雪運動,可顯著改善患者腎功能,并降低其腎臟預(yù)后不良發(fā)生率。2021年英國一項隨機對照研究表明對血液透析患者進行為期6月的透析中騎單車運動,3次/周、30 min/次,可有效減少左心室重量,安全、耐受性良好。Thera-band彈力帶抗阻訓(xùn)練是簡單、經(jīng)濟、有效的抗阻運動,3次/周,進行肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展和膝關(guān)節(jié)屈、伸共4個動作的訓(xùn)練,可增強患者肌肉力量,改善軀體功能。瑜伽屬柔韌性運動,5次/周、40～60 min/次,可降低患者血壓,改善腎功能,提高生活質(zhì)量。四川大學(xué)華西醫(yī)院對CKD患者采用的是以我國傳統(tǒng)運動為特色的“和太極三合一”運動形式,包括和太極拳八式、養(yǎng)生八段錦及打坐。三者既是一個整體,也可以拆分,循序漸進,隨時調(diào)整,不受器材、場地的制約,運動依從性好,安全性高。

綜上所述,運動是提高CKD患者生存質(zhì)量的重要舉措,應(yīng)將其納入日常臨床管理實踐當(dāng)中,讓患者充分認識到適宜性運動療法的益處,有助于將其自然融入日常生活。太極、瑜伽等群眾喜聞樂見的傳統(tǒng)運動項目,由于強度低,操作簡便靈活,不良事件發(fā)生率更低,值得在CKD患者中進行推廣。