馮遠(yuǎn)平，曾 澄，林志琴，王 飛，王良華，劉鳳恩

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院2018級(jí)碩士研究生；3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科，江西 贛州 341000）

在全球范圍內(nèi)，下肢靜脈曲張是最常見(jiàn)的疾病之一［1］，其中原發(fā)性下肢靜脈曲張占了很大部分。在中國(guó)，常以慢性下肢靜脈功能不全代指下肢靜脈曲張。下肢靜脈曲張與患者健康密切相關(guān)，對(duì)生活質(zhì)量影響巨大，可與其他常見(jiàn)的慢性疾病如關(guān)節(jié)炎、糖尿病和心血管疾病相提并論。據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道，我國(guó)下肢靜脈曲張的患者總數(shù)已超過(guò)1億，發(fā)病率約為15%［2］。由于存在部分偏遠(yuǎn)地區(qū)患者未能及時(shí)診治，實(shí)際發(fā)病率可能更高，有龐大的就診需求和手術(shù)治療需求。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，下肢靜脈曲張?jiān)谂灾懈Ｒ?jiàn)，且女性患靜脈潰瘍的可能性約為男性的3 倍［3］。下肢靜脈曲張常見(jiàn)于年齡較大的人群，但有年輕化的趨勢(shì)，呈家族發(fā)病傾向［4］。

原發(fā)性下肢靜脈曲張是最常見(jiàn)血管系統(tǒng)疾病之一。雖然這種疾病的確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但其致病機(jī)制涉及缺氧改變、細(xì)胞外基質(zhì)改變和細(xì)胞凋亡紊亂［5］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為下肢靜脈高壓是導(dǎo)致下肢靜脈曲張的各種病理生理改變的重要因素，靜脈壓力的增加已被證明與疾病的嚴(yán)重程度直接相關(guān)［6-7］。

在未經(jīng)治療的情況下，靜脈曲張的患者容易出現(xiàn)下肢沉重、疼痛、瘙癢和皮膚變化等情況，如蜘蛛靜脈、靜脈曲張、含鐵血黃素沉積、炎癥、脂肪皮膚硬化和潰瘍等［8］。這表明下肢靜脈曲張對(duì)于生活質(zhì)量有著較大影響，也給家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。

保守治療（如彈力襪加壓治療、服用靜脈活性藥等）只能暫時(shí)延緩疾病進(jìn)展，無(wú)法達(dá)到治愈效果。因此尋找一種或多種手術(shù)方式治療下肢靜脈曲張具有重大臨床意義和社會(huì)效益。在外科手術(shù)方面，就全球范圍來(lái)看，對(duì)于不同的患者，外科醫(yī)生選擇治療方案時(shí)亦存在著明顯的意見(jiàn)分歧［9］。本文就現(xiàn)階段較常用的手術(shù)方式進(jìn)行綜述。

1 傳統(tǒng)手術(shù)

高位結(jié)扎剝離是下肢靜脈曲張的傳統(tǒng)治療方法，常規(guī)手術(shù)剝離治療靜脈曲張?jiān)诙唐诤椭衅诙际前踩陀行У?，遠(yuǎn)期療效未見(jiàn)明確報(bào)道。傳統(tǒng)的大隱靜脈治療手術(shù)過(guò)程為在大隱靜脈匯入股靜脈處離斷結(jié)扎其主干及其5 大屬支，并將大隱靜脈主干及其分支抽剝?nèi)コ?，從而達(dá)到阻斷深靜脈血液往淺靜脈反流的目的［10］。但傳統(tǒng)手術(shù)因其術(shù)后感受較差和較高的并發(fā)癥發(fā)生率，如血腫形成、術(shù)區(qū)疼痛、深靜脈血栓等，讓患者滿意度大打折扣。有相關(guān)報(bào)道稱，傳統(tǒng)手術(shù)與微創(chuàng)治療相比有著較低的大隱靜脈再通率，曲張靜脈的復(fù)發(fā)率也較低［11］。另一方面開(kāi)放手術(shù)對(duì)于大腿段迂曲的曲張靜脈有著較好的療效，對(duì)于防止側(cè)支反流能起到更長(zhǎng)時(shí)間的療效。這也提示了我們不應(yīng)放棄這一傳統(tǒng)技術(shù)，隨著一些輔助器械及技術(shù)的改進(jìn)，例如基于血流動(dòng)力學(xué)的保留靜脈的下肢血流動(dòng)力學(xué)糾正手術(shù)［12］，相應(yīng)的并發(fā)癥或許能大大降低。

2 腔內(nèi)熱消融

熱消融鑒于其安全性和有效性，目前已作為管理靜脈曲張的外科“金標(biāo)準(zhǔn)”［2，13］，但不同熱消融方式之間也存在一定差異。

2.1 靜脈內(nèi)射頻消融術(shù)（Radio frequencyablation，RFA）射頻消融術(shù)是治療靜脈功能不全的一種有效的治療方法，而且可以作為一種微創(chuàng)手術(shù)在門診手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。它主要是將熱能從雙極導(dǎo)管輸送到功能不全的靜脈進(jìn)行射頻消融?，F(xiàn)較常用的射頻閉合裝置是美敦力公司在2007 年推出的名為ClosureFast1 的新一代導(dǎo) 管［14］。新 型ClosureFast1 導(dǎo)管達(dá)到足夠的溫度使靜脈壁內(nèi)皮細(xì)胞破壞、變性和膠原收縮，使血管管腔縮小，再加上后部纖維化的炎癥反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)靜脈閉塞［15］。射頻消融術(shù)具有并發(fā)癥少、疼痛輕、靜脈閉塞率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［10］。常用的7 cm 加熱元件的射頻導(dǎo)管對(duì)于小腿迂曲的靜脈以及交通支治療療效較差，現(xiàn)有3 cm 的射頻導(dǎo)管能夠處理短段的靜脈曲張或交通支，但通過(guò)射頻消融方式處理小腿靜脈曲張時(shí)易損傷神經(jīng)［15］。

RFA 在國(guó)外的推廣時(shí)間較早，有部分人認(rèn)為該手術(shù)方式費(fèi)用較傳統(tǒng)手術(shù)昂貴，但有報(bào)道稱RFA 可以明顯縮短住院時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間，能為患者節(jié)約較多的費(fèi)用［16］。有研究表明［17］，腔內(nèi)射頻熱消融治療大隱靜脈曲張較傳統(tǒng)高位結(jié)扎抽剝治療手術(shù)時(shí)間短，短中期療效未見(jiàn)明顯差異。靜脈內(nèi)熱誘導(dǎo)血栓形成是熱消融術(shù)術(shù)后的早期并發(fā)癥［18］。RFA 發(fā)生靜脈內(nèi)熱誘導(dǎo)血栓形成的概率要低于腔內(nèi)激光消融（Endovenous laser ablation，EVLA），其中男性或Caprini 評(píng)分越高熱消融后靜脈內(nèi)熱誘導(dǎo)血栓形成的發(fā)生率也越高［19-20］。另一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)證明，射頻消融手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率比使用980 nm 半導(dǎo)體激光和典型的鈍尖裸纖維的靜脈內(nèi)激光消融術(shù)更低［20］。與傳統(tǒng)的高位結(jié)扎和剝離相比，激光消融和射頻消融恢復(fù)得更快。大多數(shù)文獻(xiàn)的結(jié)果表明，RFA 手術(shù)是安全有效的，短中期能達(dá)到令人滿意的結(jié)果［21-22］。對(duì)于曲張程度較嚴(yán)重的靜脈，不能使產(chǎn)熱導(dǎo)管充分與血管貼合，導(dǎo)致療效欠佳。AL SHAKARCHI J 等［23］稱，單獨(dú)接受射頻閉合治療的患者，接受長(zhǎng)時(shí)間的靜脈曲張襪壓力治療并不能獲得收益，使用時(shí)間應(yīng)＜2天。

2.2 腔內(nèi)激光消融（Endovenous laser ablation，EVLA）該術(shù)式治療的機(jī)制是利用激光對(duì)機(jī)體組織的光熱效應(yīng)及血紅蛋白對(duì)光能吸收增加的特點(diǎn)，通過(guò)光纖輸送，使激光以脈沖式或持續(xù)向靜脈腔內(nèi)輸送熱量，損傷血管內(nèi)膜，誘導(dǎo)腔內(nèi)血栓形成，閉鎖大隱靜脈［24］。其手術(shù)過(guò)程為在踝關(guān)節(jié)處穿刺大隱靜脈，應(yīng)用Seldinger 技術(shù)將光纖順大隱靜脈主干插到大隱靜脈根部，邊退光纖邊用激光燒灼血管直到退出。穿刺小腿各處曲張靜脈，激光燒灼曲張靜脈，美容縫合大腿根部斜切口［25］。LIU Z X等［24］通過(guò)觀察140 例患者發(fā)現(xiàn)EVLA 療效較好，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較快，但容易出現(xiàn)色素沉著、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。ELVA 和RFA 治療靜脈曲張安全可靠，閉塞率高（5年EVLA閉塞率90%，2年RFA閉塞率約95%），成功率高于高位結(jié)扎剝脫術(shù)［26］。腔內(nèi)激光熱消融術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥包括皮下血腫、靜脈炎性反應(yīng)、色素沉著、靜脈血栓及肢體麻木等［27］。因?yàn)榇嬖诓煌ㄩL(zhǎng)的激光選擇，并發(fā)癥的發(fā)生與主刀醫(yī)師的熟練程度存在很大的關(guān)系。相較于其他術(shù)式，激光熱消融最易導(dǎo)致神經(jīng)損傷及靜脈穿孔。

2.3 腔內(nèi)微波消融（Endovenous microwaveablation，EVMA）微波治療是通過(guò)微波對(duì)血管組織的熱凝固效應(yīng)，使微波術(shù)中能量通過(guò)輻射呈弧狀發(fā)射，對(duì)整個(gè)血管壁造成均勻的凝固灼傷，從而使血管壁損傷，組織完全失活，并且熱凝固后，不易形成移動(dòng)性血栓［28-29］。微波組織熱凝固效應(yīng)與其他能源加熱方式相比，具有熱效力高、升溫快、組織受熱均勻、熱穿透適度、熱凝固范圍易調(diào)控等特點(diǎn)［30］。據(jù)相關(guān)報(bào)道［31］，EVMA 短期內(nèi)復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)相差不大，平均隨訪時(shí)間為25.2 個(gè)月，完全閉塞率為79.8%，部分閉塞率為7.8%，較RFA 和EVLA 低一些。但YANG L 等［32］進(jìn)行了EVMA 與RFA 對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，兩者閉塞率差異不大，并發(fā)癥的發(fā)生概率EVMA 小于RFA。這之間的差異與患者嚴(yán)重程度、術(shù)后治療依從性以及治療直徑的差別有關(guān)。較常見(jiàn)的并發(fā)癥有疼痛、皮下血腫、淺靜脈炎等［31］。雖然術(shù)式之間的對(duì)比存在一定的差異，該術(shù)式還是有一定的發(fā)展前景，短期內(nèi)的療效較確切。

3 非熱能腔內(nèi)消融術(shù)式

由于熱消融需要腫脹麻醉，且在處理小隱靜脈和膝下大隱靜脈時(shí)，存在較高的熱傳導(dǎo)致神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后疼痛等被認(rèn)為是射頻熱消融和激光熱消融這兩種熱消融技術(shù)的缺點(diǎn)。為了消除這些缺點(diǎn)，近年來(lái)，人們對(duì)非熱能技術(shù)的興趣與日俱增。

3.1 泡沫硬化療法（Ultrasound-guided foamsclerotherapy，UGFS）靜脈內(nèi)注射泡沫硬化劑的方式為采用Tessaris技術(shù)進(jìn)行泡沫硬化治療，使用1∶4（溶液∶空氣）的比例，在超聲引導(dǎo)下注射到靜脈，注射完成后，立即壓迫止血包扎，穿醫(yī)用彈力襪［33］。主要作用原理為將液體硬化劑與氣體（空氣、CO2等）按一定比例充分混合成泡沫，注入血管使其破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，管壁發(fā)生無(wú)菌性炎性反應(yīng)和局部血栓形成，進(jìn)而逐漸纖維化，最后永久性閉合。泡沫硬化劑采用的是聚多卡醇注射液。硬化性泡沫是在雙功超聲引導(dǎo)下通過(guò)靜脈注射的，可以在門診進(jìn)行，并且應(yīng)在使用泡沫硬化劑后立即使用彈力襪。泡沫硬化劑注射的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)體驗(yàn)較好，對(duì)于管腔小的迂曲靜脈能以更小的創(chuàng)傷達(dá)到更大的治療范圍。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［34-35］，UGFS 與其他術(shù)式相比，具有疼痛更少、恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)，是一種很好的熱消融術(shù)式補(bǔ)充方法。盡管多個(gè)前瞻性研究和回顧性分析提示UGFS 效果好，但這些研究隨訪時(shí)間較短，因此掩蓋了中遠(yuǎn)期失敗率同樣較高的缺點(diǎn)［36-37］。

3.2 靜脈內(nèi)注射氰基丙烯酸酯膠（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）靜脈內(nèi)注射氰基丙烯酸酯膠是一種新型的血管內(nèi)、非腫脹、非熱消融技術(shù)［38］。2013 年報(bào)告了首次在人類應(yīng)用下肢靜脈曲張治療［39］，主要的原理是氰基丙烯酸酯化合物在與血漿陰離子成分接觸時(shí)聚合，從而使血管內(nèi)纖維化［40］，注射該膠體后到形成永久性的管腔纖維化往往需要幾周的時(shí)間［38］。因其對(duì)血管壁的損傷較輕，接受NBCA 治療的患者發(fā)生瘀斑的概率較其他術(shù)式低［41］。有關(guān)研究稱［42］，NBCA 的完全閉塞時(shí)間比任何一種吸熱模式都要短，靜脈會(huì)在其接近內(nèi)膜時(shí)立即閉塞，而熱消融依賴于靜脈壁的破壞和隨后的纖維化，這是一個(gè)需要更長(zhǎng)時(shí)間的生物學(xué)過(guò)程。MORRISON N 等［42］認(rèn)為NBCA 在避免再通方面并不遜于RFA，但存在較大的風(fēng)險(xiǎn)注射入髂靜脈，從而導(dǎo)致下肢深靜脈血栓。YAVUZ T 等［41］通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)583 例行NBCA 的患者，1 年閉塞率為99.4%，并發(fā)癥發(fā)生率低，只有少數(shù)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)瘀斑或靜脈炎。在保證安全的前提下，該手術(shù)方式有著較大的發(fā)展前景。

3.3 Tri Vex 微創(chuàng)旋切術(shù)（Tri Vex minimallyinvasive circumcision，TIMIC）TIMIC 主要手術(shù)過(guò)程為在冷光源照射下，于皮膚做小切口，將麻醉腫脹液注入皮下，透光后使皮下曲張靜脈呈現(xiàn)，插入旋切刀，曲張靜脈被切碎的同時(shí)被旋切系統(tǒng)吸引器吸除［43］。相關(guān)報(bào)道通過(guò)觀察30 例患者得出，TIMIC 較傳統(tǒng)手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)［44］。YU W S等［45］隨訪了64例患者后發(fā)現(xiàn)，Tri-vex靜脈切除系統(tǒng)處理小腿迂曲靜脈優(yōu)于點(diǎn)狀剝離聯(lián)合泡沫硬化治療，對(duì)于那些對(duì)外觀要求很高的人，尤其是對(duì)于年輕患者，TIMIC 是值得推薦的。對(duì)于TIMIC 術(shù)前需行高位結(jié)扎術(shù)，部分患者需行腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后不能立即下地行走，增加了深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于小腿的迂曲靜脈處理較傳統(tǒng)剝脫術(shù)一定程度上減少了切口，但皮下組織的損傷較大，術(shù)后疼痛及感覺(jué)異常等發(fā)生率也較高。

3.4 機(jī)械力化學(xué)消融（MechanochemicalEndovenous Ablation，MOCA）MOCA 的原理是通過(guò)誘導(dǎo)內(nèi)皮損傷和血管收縮來(lái)增加硬化劑的有效性［46］。患者采用仰臥位治療。主要的治療過(guò)程為在超聲引導(dǎo)下對(duì)功能不全的大隱靜脈，在腹壁淺靜脈口下方5 mm 或隱股交界處下方2 cm 處置入Clari 靜脈導(dǎo)管，在高速旋轉(zhuǎn)裝置下誘導(dǎo)血管痙攣。該裝置以一定的速度手動(dòng)回拉，同時(shí)繼續(xù)注射液體硬化劑，具體的使用量視個(gè)人體積而定［47］。相比于傳統(tǒng)注射泡沫硬化劑，增加導(dǎo)管使內(nèi)皮破壞，均勻注射硬化劑，從而達(dá)到更好的療效。據(jù)報(bào)道，MOCA術(shù)后有更多解剖學(xué)失敗的案例，大部分是由部分再通引起的，短期內(nèi)的療效還是可觀的［48］。因此，對(duì)該手術(shù)方式的療效需進(jìn)一步改進(jìn)。

4 小結(jié)與展望

目前，采用保守治療方案的5 年內(nèi)人均總成本和生活質(zhì)量最低，單獨(dú)采用激光消融、射頻消融及機(jī)械化腔內(nèi)消融方案的平均成本相似，其中采用靜脈內(nèi)注射氰基丙烯酸酯膠方案的總成本最高，但并不比其他療法更有效[49]。現(xiàn)階段，腔內(nèi)熱消融手術(shù)已成為首選，術(shù)后短期療效與傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)明顯差異。對(duì)于非熱消融微創(chuàng)手術(shù)雖減少了熱消融的術(shù)后不適感，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率仍較高，但可與熱消融聯(lián)合手術(shù)治療原發(fā)性下肢靜脈曲張。對(duì)于原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療已經(jīng)從使用一種手術(shù)方式轉(zhuǎn)變?yōu)獒槍?duì)個(gè)別患者量身定做的聯(lián)合手術(shù)方案。現(xiàn)在，主要面對(duì)的問(wèn)題不是哪一種手術(shù)方式更好，而應(yīng)是選擇哪種聯(lián)合手術(shù)方案能夠更高效地治療原發(fā)性下肢靜脈曲張，從而能給每個(gè)靜脈曲張患者帶來(lái)最好的手術(shù)效果、減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及提高患者的生活質(zhì)量。