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        創(chuàng)傷評分在危重癥創(chuàng)傷患者評估中的應(yīng)用

        2023-01-06 01:39:45王雄偉郁毅剛姚猛飛葉軍明
        關(guān)鍵詞:危重癥生理學(xué)解剖學(xué)

        王雄偉,郁毅剛,姚猛飛,葉軍明

        (1.贛南醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生,江西 贛州 341000;2.廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院急診科,福建 漳州 363000;3.贛南醫(yī)學(xué)院,江西 贛州 341000)

        創(chuàng)傷是指因機械動力等因素造成人體器官或組織受到破壞的一種疾病,是45歲以下人群第一位致死原因[1],也是造成我國人口死亡的重要原因之一[2]。據(jù)統(tǒng)計,全球每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)超過500萬[3]。在診療早期對傷情進行及時、準確地評估,能夠使治療更具有針對性,降低患者病死率并有助于改善患者預(yù)后[4-5]。因此,選擇合適的評分系統(tǒng)及評分指標對創(chuàng)傷患者進行準確評估具有重要意義。

        1 創(chuàng)傷評分的分類

        創(chuàng)傷嚴重程度評估通常采用創(chuàng)傷評分描述。創(chuàng)傷評分是通過創(chuàng)傷對人體造成的損傷程度、特征、結(jié)局等進行定量分類和評分,通常用數(shù)值代表損傷的嚴重程度[6]。在對創(chuàng)傷評分進行分類的過程中,由于評分需求、目的、構(gòu)建體系和作用不同,可根據(jù)其使用時間階段和場所不同分為院前評分、院內(nèi)評分和院后評分,根據(jù)指標類別不同將其分為解剖學(xué)評分、生理學(xué)評分、功能學(xué)評分和復(fù)合評分等,每一種評分方法均有其評估對象及適用范圍。

        2 不同評分方法在危重癥創(chuàng)傷評估中的應(yīng)用

        準確、簡便地對創(chuàng)傷嚴重程度進行評估是創(chuàng)傷救治質(zhì)量改進的前提條件,創(chuàng)傷評分相對于查體和輔助檢查來說是一種重要的科學(xué)手段,在創(chuàng)傷病情評估中是不可或缺的。但每一種評分方法都有局限性,在應(yīng)用一種創(chuàng)傷評分方法時,應(yīng)充分了解其評估對象與適用范圍。

        2.1 解剖學(xué)評分解剖學(xué)評分是指基于解剖學(xué)部位及解剖學(xué)損傷程度來計算分值的一種創(chuàng)傷評分方法,主要用于評估多發(fā)傷的嚴重程度和救治結(jié)局以及評價損傷嚴重程度與生存概率間的關(guān)系[7]。常用的解剖學(xué)評分方法有簡明損傷評分(Abbreviated injury scale,AIS)、損傷嚴重程度評分(Injury severity score,ISS)和新?lián)p傷嚴重度評分(New injury severity score,NISS)。

        2.1.1 簡明損傷評分(Abbreviated injury scale,AIS)AIS評分是解剖學(xué)評分方法中最基礎(chǔ)和最重要的評分方法之一。此評分根據(jù)組織器官損傷的解剖學(xué)特點建立標準化損傷描述,對每個部位每個損傷給予特定的編碼和評分,使每一具體損傷都有確定的定量評估分值,保證損傷評分的準確性和可靠性,成為創(chuàng)傷損害嚴重程度評判的“金標準”和基礎(chǔ)[8]。

        2.1.2 損傷嚴重程度評分(Injury severity score,ISS)ISS 評分是第一個完全基于損傷解剖標準的重要評分,其主要用途是對嚴重損傷特別是多發(fā)傷嚴重程度進行評定,使研究者能夠具體判斷創(chuàng)傷嚴重程度并評估創(chuàng)傷結(jié)局[9],多年來一直被視為是對鈍器傷和穿刺性損傷進行評定的“金標準”[10]。其計算方式是把身體劃分為6 個區(qū)域,依據(jù)AIS 定級標準計算6 個損傷部位中損傷最嚴重3 個部位的AIS 分值的平方和[11]。根據(jù)ISS 評分,將ISS<16 分定為輕傷,ISS 在16~24 分定為重傷,ISS≥25 分定為嚴重傷[12]。ISS 評分與創(chuàng)傷部位及創(chuàng)傷原因分布情況密切相關(guān),綜合反映了各解剖部位的傷情,可初步預(yù)測多發(fā)傷患者預(yù)后,評價損傷嚴重程度與生存概率間的關(guān)系[13],在多發(fā)傷的綜合評定中被廣泛應(yīng)用。

        2.1.3 新?lián)p傷嚴重度評分(New injury severity score,NISS)由于ISS 評分只在每個身體區(qū)域取一個損傷最嚴重部位的AIS 值,而忽略了每個損傷部位最重傷以外的其他損傷,如當某一身體區(qū)域有多個器官損傷時,計算ISS 時被要求使用第二個損傷部位的AIS 值,即使這個損傷的AIS 值并無第一個部位的第二個嚴重程度損傷的AIS 值高,這樣就不能充分反映損傷的嚴重程度。為此,1997 年OSLER T 等[14]對ISS 評分進行了簡單改良,提出了NISS評分。其評分方法是把創(chuàng)傷患者3個最嚴重損傷的AIS 值的平方相加,而不是考慮損傷的具體部位,以彌補ISS評分的不足。ISS評分向NISS評分的轉(zhuǎn)變簡化了計算指標,提高了生存率預(yù)測能力和創(chuàng)傷后器官功能衰竭預(yù)測能力[15]。有研究表明,NISS評分能更好評價嚴重創(chuàng)傷患者的傷情程度以及預(yù)后等情況[16]。

        ISS 評分和NISS 評分都是以AIS 評分進行計算,且兩者都同樣可以直接用于評價個體損傷嚴重程度與個體生存死亡概率間的相互關(guān)系,均能較好反映多發(fā)傷患者的救治結(jié)局[7]。但在效果評價優(yōu)劣方面,仍然存在很大爭論。苗振軍等[17]研究發(fā)現(xiàn),ISS 評分是影響多發(fā)傷患者預(yù)后的獨立危險因素,重視患者ISS 評分和主要受傷部位的救治,可以更好地改善患者預(yù)后。而在ABAJAS BUSTILLO R等[18]研究中,通過比較ISS 評分與NISS 評分對創(chuàng)傷患者嚴重程度分類的預(yù)測能力發(fā)現(xiàn),NISS 評分與住院天數(shù)和醫(yī)療費用有更好的相關(guān)性,是一項對住院病死率有較高預(yù)測能力的指標。ISS 評分與NISS 評分在危重癥創(chuàng)傷患者治療結(jié)局評估的校準度方面,還需要通過更多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)進行進一步驗證。

        2.2 生理學(xué)評分生理學(xué)評分是指采用生理學(xué)指標計算獲得評分分值的創(chuàng)傷評分方法,常用于評估創(chuàng)傷嚴重程度、評價治療效果以及預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸等,在院前患者的分類以及危重癥患者病情評估方面應(yīng)用比較廣泛。主要常用的生理學(xué)評分方法有APACHE Ⅱ評分、RTS 評分、SAPS Ⅱ評分、SOFA 評分、MODS評分、MEWS評分以及REMS評分等。

        2.2.1 急性生理及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(Acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ,APACHE Ⅱ)急性生理及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(Acute physiology and chronic health evaluation scoring system,APACHE)自提出后在不斷優(yōu)化和完善,到2006 年已經(jīng)出現(xiàn)了第4 版。APACHE Ⅰ評分對多器官損傷和預(yù)測病死率以及病情危重程度有較好的評估能力[19]。它由反映急性疾病嚴重程度的急性生理學(xué)評分(Acute physiology score,APS)和患病前的慢性健康狀況評分(Chronic health score,CHS)兩部分組成,但由于計算繁瑣影響了其利用。1985 年KNAUS W A 等[20]對APACHE Ⅰ評分進行了簡化,提出了APACHE Ⅱ評分。APACHE Ⅱ評分由APS 評分、年齡評分和CHS評分三部分共14 項指標組成,最后得分為三者之和,分值越高表示病情越重。APACHE Ⅲ于1991年制定,它將疾病分類作為獨立變異因素,并根據(jù)患者院內(nèi)治療情況和對治療的反應(yīng)情況來預(yù)測不同時間點的死亡風(fēng)險。APACHE Ⅳ是在APACHE Ⅲ基礎(chǔ)上進行多元線性回歸方程統(tǒng)計而制定。在APACHE 評分系統(tǒng)中,APACHE Ⅱ評分是目前在急診和重癥監(jiān)護領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛、最權(quán)威的預(yù)后評價指標,被認為是危重癥評估的“金標準”[21]。

        但APACHE Ⅱ評分程序復(fù)雜,而且需要較多實驗室數(shù)據(jù)支撐,在急診危重癥創(chuàng)傷患者病情評估的應(yīng)用方面存在一定局限性。IMHOFF B F 等[22]在APACHE Ⅱ的基礎(chǔ)上提出了快速急診醫(yī)學(xué)評分(Rapid emergency medicine score,REMS)。其評估項目包括年齡、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度和格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS),它是APACHE Ⅱ評分的一個衰減版本。REMS 評分的最大優(yōu)點是評分程序簡單,即使在緊急情況下也可以很容易地收集到這些參數(shù),可作為急診室預(yù)測工具。在對創(chuàng)傷患者住院病死率的預(yù)測方面,REMS 評分也被證明是一個準確的預(yù)測因子[23]。

        2.2.2 修正創(chuàng)傷評分(Revised trauma score,RTS)修正創(chuàng)傷評分經(jīng)重傷結(jié)局數(shù)據(jù)庫中大量病例驗證成功,RTS 評分已成為創(chuàng)傷研究和質(zhì)量控制中使用的標準生理性損傷嚴重程度指標[24]。它是通過GCS 評分、呼吸頻率、收縮壓三個生理指標情況評價損傷嚴重程度,是一種將生理變化和具體損傷部位相結(jié)合的評分方法。該評分計算方法是將這三個分量的值相加,再乘以它們各自的權(quán)重。由于RTS 評分對頭部損傷以及一個身體部位多處損傷的估計不足,也未充分考慮患者的年齡,它對鈍性創(chuàng)傷的敏感性低,導(dǎo)致意外病死率高。

        2.2.3 簡化急性生理評分(Simplified acutephysiology score Ⅱ,SAPS Ⅱ)簡化急性生理評分是另一種常見的風(fēng)險分層評分,用于估算ICU 內(nèi)患者的住院病死率。SAPS Ⅱ評分由APS 評分、年齡、入院類型以及是否患有3 種惡性疾病等總共17個指標組成,總分值越高,表示病情越重,預(yù)后越差。GODINJAK A 等[25]研究表明,SAPS Ⅱ與APACHE Ⅱ評分對危重癥患者存活和死亡有很好的區(qū)分能力,兩者臨床價值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

        2.2.4 序貫性器官衰竭評分(Sequential organfailure assessment score,SOFA)序貫性器官衰竭評分的目標是創(chuàng)建一個盡可能客觀描述患者器官功能障礙程度的定量評分,該評分旨在描述危重病的并發(fā)癥,其初衷并不是預(yù)測結(jié)果[26]。它從呼吸、心血管、血液、神經(jīng)、肝臟代謝、腎臟代謝6 大生理系統(tǒng)中各選取一項指標對患者進行綜合評分,分值越高,表明機體受損越嚴重,預(yù)后越差。SOFA 評分現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于多器官功能衰竭患者的預(yù)后評估,可動態(tài)反映器官功能的變化,從而增進對多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)病程的了解[27]。王力鵬等[28]對628 例急診危重癥患者分別進行APACHE Ⅱ評分、MEWS 評分及SOFA 評分發(fā)現(xiàn),三種評分系統(tǒng)均能有效預(yù)測急診重癥患者死亡風(fēng)險,APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分與危重癥患者死亡的相關(guān)性最好,且SOFA評分取8.6分時預(yù)測價值最大。

        2.2.5 多器官功能障礙(Multiple organdysfunction syndrome,MODS)評分創(chuàng)傷引起MODS 被廣泛認為是重癥監(jiān)護病房患者死亡的主要原因,造成50%~80% 的重癥監(jiān)護室病死率[29]。MODS 評分的監(jiān)測指標與SOFA 評分類似,同樣從6大生理系統(tǒng)中各選取一個指標來代表此系統(tǒng)的功能,并根據(jù)器官功能損傷程度分別賦予不同的分值,以綜合判定器官損傷嚴重程度[30]。該系統(tǒng)操作簡單、可操作性強,現(xiàn)已成為ICU內(nèi)評估重癥患者病情嚴重程度最常使用的評分工具之一。黃文娟等[31]研究顯示,MODS 預(yù)警評分可作為預(yù)測嚴重創(chuàng)傷患者發(fā)生MODS 的概率,且MODS 預(yù)警評分能更全面、及時地評估嚴重創(chuàng)傷患者發(fā)生MODS 的可能性和預(yù)后,預(yù)測結(jié)果優(yōu)于APACHEⅡ或SOFA 評分。但由于血壓調(diào)整性心率=心率×(中心靜脈壓/平均動脈壓),其監(jiān)測需要測量中心靜脈壓,在一些醫(yī)院不具備此條件,因此MODS 標準的推廣在一定程度上受到限制。

        2.2.6 改良早期預(yù)警評分(Modified earlywarning score,MEWS)改良早期預(yù)警評分已成為目前臨床上使用最廣泛的預(yù)警評分工具。MEWS是對患者基本生理狀況的綜合評估,由脈率、呼吸頻率、收縮壓、體溫及意識五個變量組成,可在床邊使用,是一種簡單的預(yù)測風(fēng)險的評分方法。MEWS評分可用于預(yù)測患者住院需求和住院病死率[32],以及對病情做進一步評估和指導(dǎo)干預(yù)[33],已被用作急診室驗證臨床結(jié)局的工具。

        大多數(shù)創(chuàng)傷病死率預(yù)測其準確性受到波動的生理參數(shù)的影響[34]。KNAUS W A 等[20]認為,疾病嚴重程度分類系統(tǒng)必須建立在客觀的生理學(xué)參數(shù)之上,所選參數(shù)應(yīng)易于獲取和使用,且盡可能不受治療的影響。急性疾病的嚴重程度可以通過對多項生理學(xué)參數(shù)異常程度進行量化而加以評定[20]。因此,生理學(xué)評分方法在危重癥創(chuàng)傷患者的病情評估及預(yù)后預(yù)測方面占領(lǐng)了重要地位。但目前生理學(xué)評分方法的評估標準尚不統(tǒng)一,各種生理學(xué)評分中評估指標的選擇尚需更進一步優(yōu)化和統(tǒng)一。

        2.3 功能學(xué)評分功能學(xué)評分是指對患者的某些功能狀態(tài)進行定量記分的創(chuàng)傷評分方法,主要用于對患者局部組織或器官功能狀態(tài)進行評估。功能學(xué)評分主要用于專科的具體部位評分(如創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)功能評估等)、定量評估患者的生活質(zhì)量狀態(tài)與水平,很少應(yīng)用于危重癥創(chuàng)傷患者的病情評估。

        2.4 復(fù)合評分單一的創(chuàng)傷評分方法難免會有一定的局限性,不能完全滿足創(chuàng)傷救治的全面要求。于是,在創(chuàng)傷評分的發(fā)展過程中,復(fù)合評分應(yīng)運而生。復(fù)合評分是指綜合采用生理學(xué)指標、解剖學(xué)指標和功能指標等對創(chuàng)傷進行定量記分評估的評分方法。目前常用的創(chuàng)傷和損傷嚴重程度評分(Trauma and injury severity score,TRISS)就是一種復(fù)合創(chuàng)傷評分方法,它是通過建立回歸函數(shù)的方式,綜合使用ISS評分、RTS評分、年齡評分及創(chuàng)傷類型對創(chuàng)傷進行定量記分而得到其評分值。TRISS 評分根據(jù)創(chuàng)傷嚴重程度的差異對創(chuàng)傷患者進行分類,將生理變化和解剖部位損傷相結(jié)合,用以預(yù)測傷員存活概率。有研究表明,TRISS 評分在預(yù)測顱腦損傷患者生存方面有較好的效果[35]。在另一項胸部創(chuàng)傷患者病理生理學(xué)和解剖學(xué)危險因素與病死率關(guān)系的回顧性研究中,發(fā)現(xiàn)ISS 評分、GCS 評分、RTS評分和TRISS 評分均是影響患者病死率的因素,且預(yù)測病死率的最強因素是TRISS評分[36]。

        此外,利用現(xiàn)有的創(chuàng)傷評分方法復(fù)合其他一些指標參數(shù)聯(lián)合評估創(chuàng)傷患者的傷情也是一種新的評估方法。如MACICHOVá M 等[37]研究發(fā)現(xiàn),SOFA評分、APACHE Ⅱ評分和新的血液學(xué)參數(shù)相結(jié)合設(shè)計的回歸模型,提高了診斷過程預(yù)測預(yù)后和死亡風(fēng)險的準確性和有效性,具有較高的敏感性和特異性。復(fù)合評分較單純的解剖學(xué)評分或生理學(xué)評分有更高的準確性,被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷嚴重程度的判斷以及創(chuàng)傷結(jié)局和救治質(zhì)量的評估,但同時也增加了指標的收集難度,使評分系統(tǒng)在臨床實際工作中難以實施,降低其實用性。

        3 小結(jié)與展望

        創(chuàng)傷評分系統(tǒng)從最初的解剖學(xué)評分,發(fā)展到后來的生理學(xué)評分和復(fù)合評分,目前,生理學(xué)評分在創(chuàng)傷評估中的作用越來越被重視。生理學(xué)評分可作為危重癥創(chuàng)傷患者早期嚴重程度評估的重要參考指標,生理學(xué)評分可以代替解剖學(xué)評分來對創(chuàng)傷進行更好地評估。

        不同創(chuàng)傷評分方法聯(lián)合使用,在一定程度上可以規(guī)避各自的不足,取長補短,提高評價的準確性和特異性,但聯(lián)合評分的評估指標還有待進一步篩選和驗證。目前對危重癥創(chuàng)傷的評估,還在摸索一種既能較好地反映創(chuàng)傷的特征與程度,又能滿足創(chuàng)傷評估需求的精簡評分方法,使創(chuàng)傷評估在臨床工作中更具有可行性和實用性。

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