邸嘉瑋 祝昌昊 秦懿囡 李澤鑫

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，陜西咸陽 712046；4.北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

指導(dǎo)：杜元灝

特 發(fā) 性 面 神 經(jīng) 麻 痹（idiopathic facial palsy，IFP）是面神經(jīng)麻痹最為典型的一種，占所有面神經(jīng)麻痹的70%[1]，其發(fā)病特征為原因不明的72 h內(nèi)急性發(fā)作的單側(cè)面神經(jīng)麻痹，多因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致[2]。目前國外報(bào)道IFP的發(fā)病率為11.5～53.3/10萬人[3]，任何年齡均可發(fā)病，多見于20～40歲?！睹绹茄屎眍^頸外科學(xué)臨床實(shí)踐指南》指出，針對IFP患者在出現(xiàn)癥狀后72 h內(nèi)推薦應(yīng)用口服類固醇激素，但由于急性期面神經(jīng)管內(nèi)形成的卡壓狀態(tài)，導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，這使得口服類固醇類藥物在面神經(jīng)管的病灶處無法達(dá)到有效的血藥濃度，從而影響療效，成為治療的瓶頸[4]。中醫(yī)學(xué)將IFP歸于“面癱病”“口僻”“吊斜風(fēng)”等范疇，針刺治療IFP具有獨(dú)特優(yōu)勢。

杜元灝是天津市長江學(xué)者，從事針灸臨床、科研及教學(xué)工作30余年，善于將針灸學(xué)與神經(jīng)解剖、生理病理交叉融合，形成了獨(dú)特的治療思想。杜師治療IFP頗有心得，創(chuàng)新性地提出三期兩治原則，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其針刺治療IFP經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 審病求因，分期而治

IFP的發(fā)病機(jī)制尚未明確，病因可能包括寒冷刺激、神經(jīng)血管缺血、病毒感染或再激活、自主神經(jīng)功能不穩(wěn)、面神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)異常等[2]。從生理病理角度來看，IFP發(fā)病的早期病理變化主要為面神經(jīng)水腫和脫髓鞘，甚至可出現(xiàn)軸索變性，晚期則與軸突退化和神經(jīng)萎縮有關(guān)，其最重要的病變部位是莖突乳突孔和面神經(jīng)管[4]。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“浮者血虛，絡(luò)脈空虛……邪氣反緩，正氣即急……?僻不遂”，明確指出正虛邪侵是導(dǎo)致口?的根本病因病機(jī)。杜師總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病多因患者本身過度勞倦、正氣不足、脈絡(luò)空虛、精氣損耗、衛(wèi)外失固，加之外感風(fēng)寒或邪氣乘虛中經(jīng)中絡(luò)致顏面部經(jīng)氣阻滯、筋脈失養(yǎng)、弛緩不收，而發(fā)為面癱。

杜師根據(jù)病程將本病分為急性期（7～10 d）、靜止期（10～14 d）、恢復(fù)期（15 d以上），又由于治療側(cè)重點(diǎn)不同，故制定出急性期和非急性期（靜止期、恢復(fù)期）兩套治療方案。急性期由于面神經(jīng)損傷，局部水腫，故而治療當(dāng)以散邪活血、通絡(luò)消腫為主，可予：針刺星狀神經(jīng)節(jié)以調(diào)節(jié)神經(jīng)，并驅(qū)邪外出；針刺迷走神經(jīng)耳支以抗炎通絡(luò)消腫；針刺聽宮穴以促進(jìn)循環(huán)，通經(jīng)活絡(luò)；翳風(fēng)穴放血以消腫減壓，去瘀生新，兼以驅(qū)邪。非急性期因水腫解除，面神經(jīng)不再進(jìn)一步損傷，因此治療當(dāng)以舒筋養(yǎng)血、順氣調(diào)經(jīng)、促進(jìn)表情肌及面神經(jīng)恢復(fù)新生為主，根據(jù)患者癥狀部位，結(jié)合神經(jīng)肌肉解剖學(xué)位置，刺激表情肌以養(yǎng)血舒筋，針刺面神經(jīng)以促神經(jīng)新生，調(diào)經(jīng)順氣，二者聯(lián)合療效奇佳。明辨疾病所處時(shí)期，把握時(shí)機(jī)，針治無誤是杜師治療IFP每獲佳效之心得。

2 急性期多措并舉，散邪通絡(luò)消腫

杜師認(rèn)為IFP急性期發(fā)病多為勞累過度后風(fēng)寒邪氣初中入絡(luò)，邪未入里，而正邪相持于經(jīng)絡(luò)，風(fēng)寒之邪凝滯筋周絡(luò)脈，絡(luò)脈瘀阻，致面肌失用。此時(shí)期治以通絡(luò)消腫、散邪活血。從生理病理角度考慮，外周神經(jīng)損傷后24～72 h神經(jīng)元軸索發(fā)生變性，因此本病多在3 d左右病情程度達(dá)到高峰，且唯一預(yù)后因素是發(fā)病1周后的面神經(jīng)狀態(tài)[5]。急性期的治療方案以針刺星狀神經(jīng)節(jié)、迷走神經(jīng)耳支、聽宮穴和翳風(fēng)穴放血為主，并結(jié)合西藥治療。

2.1 針刺星狀神經(jīng)節(jié) 從解剖學(xué)角度，星狀神經(jīng)節(jié)是支配頭面部、頸部以及上肢的主要交感神經(jīng)節(jié)，對機(jī)體神經(jīng)、免疫及內(nèi)分泌等多個(gè)系統(tǒng)的功能具有重要調(diào)節(jié)作用。星狀神經(jīng)節(jié)位于人迎穴深部[6]，屬足陽明胃經(jīng)?！敖?jīng)絡(luò)所過，主治所及”，陽明經(jīng)循行于面部，可治療頭面部相關(guān)疾病。陽明經(jīng)多氣多血，且頸部為十二經(jīng)及奇經(jīng)八脈的重要通路，刺之可通調(diào)經(jīng)脈。杜師認(rèn)為交感-迷走神經(jīng)功能相互拮抗、互相聯(lián)系，二者的平衡與中醫(yī)提倡的“陰平陽秘”相合，針刺星狀神經(jīng)節(jié)可雙向調(diào)節(jié)交感神經(jīng)狀態(tài)，恢復(fù)交感-迷走神經(jīng)的平衡，并認(rèn)為針刺星狀神經(jīng)節(jié)可益氣活血通絡(luò)，鼓舞正氣驅(qū)邪外出。但由于位置的特殊性，針刺該穴應(yīng)在定位準(zhǔn)確無誤后方可進(jìn)針，以雀啄手法行針至患者咽部刺麻感明顯時(shí)即出針。

2.2 針刺迷走神經(jīng)耳支 從神經(jīng)解剖學(xué)角度可知，耳甲區(qū)有豐富的神經(jīng)分布，其上分布有迷走神經(jīng)感覺分支，且耳甲艇只有迷走神經(jīng)耳支分布。因此，刺激耳甲艇可獲得更理想的迷走神經(jīng)刺激效應(yīng)。迷走神經(jīng)還與三叉神經(jīng)在中樞發(fā)生整合，故而可達(dá)到止痛效果?！鹅`樞·口問》云：“耳者，宗脈之所聚也”，指出耳穴對于調(diào)節(jié)經(jīng)脈氣血的重要性。小腸經(jīng)、三焦經(jīng)、膽經(jīng)、三陽經(jīng)均循行于耳，會于頭面部，故杜師認(rèn)為刺激耳穴可調(diào)節(jié)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，并能恢復(fù)交感-迷走神經(jīng)的平衡，起到抗炎、消腫、止痛等作用。但耳部神經(jīng)血管較為豐富，針刺時(shí)刺激不宜過強(qiáng)，起針后按壓止血時(shí)間在2 min以上，防止出血感染。

2.3 針刺聽宮穴 現(xiàn)代解剖學(xué)指明，聽宮深部有面神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、耳大神經(jīng)等分布，針刺聽宮穴治療面癱能加快神經(jīng)炎癥的消除，修復(fù)中耳部或內(nèi)耳道的神經(jīng)損傷，刺激神經(jīng)再生[7]。聽宮穴屬手太陽經(jīng)，為手、足少陽經(jīng)與手太陽經(jīng)的交會穴，有安神寧志、宣通耳竅、活絡(luò)通經(jīng)之效，杜師多在此穴加用電針刺激，此時(shí)選用疏密波療效最佳[8]，但因急性期切忌強(qiáng)刺激，故選用低強(qiáng)度或振幅。針刺聽宮，一方面，在急性期能促進(jìn)代謝及循環(huán)，改善神經(jīng)肌肉組織的營養(yǎng)狀態(tài)，消除炎性水腫；另一方面，可直接緩解面癱在聽力方面的伴隨癥狀及避免后遺癥的發(fā)生。針刺聽宮時(shí)針感較強(qiáng)，故操作手法宜輕柔，避免強(qiáng)刺激，且在針刺得氣后不做任何手法。

2.4 翳風(fēng)穴放血 從解剖學(xué)角度，面神經(jīng)從莖乳孔穿出后經(jīng)過翳風(fēng)穴深層呈放射狀分布于面部。翳風(fēng)穴位于耳垂后方，屬手少陽經(jīng)，為手、足少陽經(jīng)交會穴，《針灸大成》言其“主口眼?斜，脫頷頰腫，口噤不開，不能言”。翳風(fēng)為治療面癱的常用穴，刺之可活血通絡(luò)、化瘀消腫、疏風(fēng)散邪。杜師主張翳風(fēng)穴放血能快速消除腫痛之苦，破血中瘀滯，更直接地緩解面神經(jīng)卡壓癥狀，去瘀生新，改善局部代謝，從而減輕神經(jīng)損傷。翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血，常配合拔罐同時(shí)操作，出血量以3～5 mL為宜，治療后注意避風(fēng)寒，防止感染。

此外，杜師主張凡發(fā)病在10 d以內(nèi)者，須用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，給藥應(yīng)及時(shí)足量；另有病毒感染可能者，加用阿昔洛韋等抗病毒治療。

3 非急性期宗旨明晰，舒筋順氣調(diào)經(jīng)

杜師將靜止期和恢復(fù)期統(tǒng)稱為非急性期，認(rèn)為此時(shí)外邪已祛或邪氣漸進(jìn)入筋，致經(jīng)絡(luò)不通，從而面部肌肉弛縱失用?！鹅`樞·終始》曰：“在骨守骨，在筋守筋?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“病在筋，調(diào)之筋?！惫蚀藭r(shí)期宜治以順氣養(yǎng)血、舒筋調(diào)經(jīng)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度考慮，此時(shí)期炎性水腫基本消退，面神經(jīng)損傷不再進(jìn)一步發(fā)展，治療重點(diǎn)應(yīng)為肌肉功能恢復(fù)及神經(jīng)新生。杜師通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在靜止期予營養(yǎng)神經(jīng)類藥物效果欠佳，而在恢復(fù)期使用療效較好。針灸療法在這兩期治療原則一致，故并而治之。

3.1 刺激表情肌 杜師從解剖學(xué)角度將不同的表情肌分為上組表情肌和下組表情肌進(jìn)行針刺，根據(jù)經(jīng)絡(luò)走行及發(fā)病部位，多選取足陽明經(jīng)和太陽經(jīng)穴位。上組表情肌刺激點(diǎn)為：額?。柊住Ⅳ~腰、眉沖）及眼輪匝肌（睛明、攢竹、承泣、四白）；下組表情肌刺激點(diǎn)為：口輪匝?。ǖ貍}）、上唇提肌（迎香、四白、巨髎）、顴?。E髎）、頰?。a里）、鼻?。ㄉ嫌悖?、咬?。a車）、頦?。ǔ袧{）。此時(shí)期因氣虛血瘀，經(jīng)脈痹阻，使肌膚失于濡養(yǎng)，不榮而枯，因而治以局部取穴以使面部氣血暢通，肌肉得以濡養(yǎng)而功能復(fù)用。杜師認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者受損的部位不同，選取不同的刺激點(diǎn)?；謴?fù)期還應(yīng)加用電針治療，連接電極循肌肉走行，選用疏波或疏密波。此外，在面部加用閃罐治療，可改善表情肌循環(huán)，保護(hù)肌容量，同時(shí)鼓勵患者做面肌體操（努嘴、聳鼻、鼓腮、抬眉、閉眼等），加快面肌恢復(fù)。

3.2 刺激面神經(jīng) 神經(jīng)與肌肉關(guān)系密切，二者相輔相成。杜師在治療表情肌的同時(shí)重視對面神經(jīng)的刺激，針刺可疏通面部氣機(jī)，調(diào)和營衛(wèi)循行，且使用電針刺激面神經(jīng)可促進(jìn)面神經(jīng)新生，加快面神經(jīng)恢復(fù)。臨證時(shí)，杜師根據(jù)患者具體病情多選取面神經(jīng)干刺激點(diǎn)（完骨、翳風(fēng)）及相關(guān)面神經(jīng)分支刺激點(diǎn)[顳支（絲竹空、太陽、攢竹、下關(guān)）、顴支（四白、顴髎）、頰支（牽正、地倉、巨髎）及下頜緣支（牽正、頰車、地倉）]。

4 驗(yàn)案舉隅

趙某，女，58歲。2021年10月12日初診。

主訴：右側(cè)口眼歪斜2 d。患者2 d前勞累感寒后出現(xiàn)面部不適，遂于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科門診就診?；颊叻裾J(rèn)腦血管病史?？滔拢河覀?cè)額紋消失，蹙眉微動，右眼瞼下垂，右眼閉合不全，露睛約0.4 cm，右側(cè)聳鼻微動，右鼻唇溝變淺，口角向左側(cè)偏歪，鼓頰右側(cè)漏氣，納尚可，寐欠安，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：特發(fā)性面神經(jīng)麻痹；中醫(yī)診斷：口僻（風(fēng)寒襲絡(luò)證）。治以疏風(fēng)散寒，活血通絡(luò)。予針刺治療，并囑患者口服醋酸潑尼松龍30 mg/次，每日1次。選穴：

主穴：右側(cè)聽宮、翳風(fēng)、星狀神經(jīng)節(jié)和雙側(cè)耳甲艇；配穴：雙側(cè)風(fēng)池、合谷。

針刺操作方法：患者取坐位，直刺右側(cè)聽宮和雙側(cè)風(fēng)池，右側(cè)聽宮與同側(cè)風(fēng)池接一組電針，波型為疏密波；直刺雙側(cè)耳甲艇0.3寸、雙側(cè)合谷0.5～1寸，平補(bǔ)平瀉，留針30 min。起針后點(diǎn)刺右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，囑患者仰頭正坐位，術(shù)者左手中指與食指將頸動脈推向外側(cè)與氣管分離，于正中線旁開1.5寸，右胸鎖關(guān)節(jié)上方2.5 cm處進(jìn)針，向脊柱方向直刺約12 mm，行雀啄手法至患者咽部刺麻感明顯時(shí)即出針。囑患者左側(cè)臥位，取右側(cè)翳風(fēng)點(diǎn)刺放血，局部拔罐至出血3～5 mL，5 min后起罐并清潔、消毒施術(shù)部位。針刺每日治療1次，放血隔日治療1次。針刺后囑患者避風(fēng)寒，多休息。針刺治療3 d，放血治療2次。

2021年10月15日二診：患者癥狀穩(wěn)定，病情未進(jìn)一步發(fā)展，納可，寐安，大便略溏，舌淡、苔薄白，脈沉。選取雙側(cè)足三里、關(guān)元，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min。其余治療同初診方案。針刺治療3 d，放血治療2次。

2021年10月18日三診：患者額紋漸顯，眼瞼開合逐漸好轉(zhuǎn)，右鼻唇溝漸深，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈沉。針刺方案同二診方案，醋酸潑尼松龍口服劑量自即日起隔日減5 mg，逐步減至停止服用。針刺治療3 d，放血治療2次。

2021年10月22日四診：患者自初診至今已治療10 d，現(xiàn)右側(cè)表情少許不自然，余癥緩解，舌淡紅、苔薄白，脈沉較前有力。此時(shí)采取非急性期（靜止期、恢復(fù)期）方案，選擇常規(guī)針刺加用電針，選疏波波型，選穴：患側(cè)陽白、魚腰、睛明、攢竹、太陽、迎香、四白、顴髎、頰車、地倉、承漿，行平補(bǔ)平瀉，留針30 min。另予甲鈷胺片口服。治療2周。

患者治療2周后痊愈，面部已無異態(tài)，隨訪至今未再復(fù)發(fā)。

按：本案患者經(jīng)四診合參，辨為風(fēng)寒襲絡(luò)證。《備急千金要方》云：“皆風(fēng)入脈”，《類證治裁》云：“血液衰涸，口眼歪斜，難以榮潤經(jīng)脈”，指出風(fēng)邪襲絡(luò)、血虛不榮均是誘發(fā)本病的重要因素。本病病機(jī)為風(fēng)寒之邪侵襲人體，加之患者體虛勞役，正氣不足，腠理不密，營血虧虛，邪氣阻滯于面部經(jīng)筋，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯，筋脈失養(yǎng)，弛緩不收，而發(fā)為面癱。治療當(dāng)循疏風(fēng)散寒、活血通絡(luò)之治則。本案患者IFP突然發(fā)作，就診時(shí)正值急性期，恰為最佳治療時(shí)機(jī)，杜師認(rèn)為抓住72 h時(shí)間窗并采取有效的治療對于本病康復(fù)極為重要，因此初診時(shí)杜師果斷采用急性期治療方案：針刺星狀神經(jīng)節(jié)、針刺耳甲區(qū)迷走神經(jīng)分支、針刺聽宮穴及翳風(fēng)穴放血以散邪通絡(luò)消腫，加刺風(fēng)池、合谷以增強(qiáng)疏風(fēng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)效力。加用電針，可引起肌肉節(jié)奏性舒縮，從而促進(jìn)及調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)和營養(yǎng)代謝，進(jìn)而消除水腫，對神經(jīng)、肌肉麻痹等都具有較好療效。此外，杜師結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，予患者足量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，同時(shí)，上述穴位亦可促進(jìn)藥物吸收，使藥效直達(dá)病所[4]。二診時(shí)，患者病情穩(wěn)定，正因杜師診治無疑，使病情有效控制，后新增便溏，考慮為脾虛腸寒，故加足三里、關(guān)元以扶正健脾理氣、溫陽固澀。三診時(shí)，患者癥狀好轉(zhuǎn)，此時(shí)面神經(jīng)炎急性水腫已消，考慮急性期將過，遂逐漸撤減激素用量，針刺如前，暫不更方。四診時(shí)，患者僅面部表情不自然，已為靜止期，故及時(shí)調(diào)整為非急性期（靜止期、恢復(fù)期）治療方案，多取陽明經(jīng)和太陽經(jīng)，循舒筋順氣調(diào)經(jīng)之法，主以針刺刺激患者功能受損的表情肌及面神經(jīng)，加用甲鈷胺營養(yǎng)局部神經(jīng)，以盡快恢復(fù)肌肉功能，減輕后遺癥。治療2周后患者雖處恢復(fù)期，但疾病已無進(jìn)展余力，治療后基本痊愈，隨訪未再復(fù)發(fā)。本案采取三期兩治法治療原則，切中病機(jī)，靈活運(yùn)用針刺、放血、電針、西藥相結(jié)合的方法，臨床療效顯著。