楊志軍

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州 213003）

指導(dǎo)：顧 寧

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指各種疾病引起心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致各組織器官灌注不足引起的一系列復(fù)雜臨床綜合征?！吨袊难懿蟾?018》顯示：我國心血管病患者總數(shù)高達2.9億，占居民疾病死亡構(gòu)成40%以上，且患病率仍逐年上升[1]。CHF作為心血管內(nèi)科最常見的疾病之一，發(fā)病率和病死率高，3～5年生存率低[2]，醫(yī)療花費大，且患者生活質(zhì)量明顯降低，已經(jīng)成為嚴重威脅人類生命健康的重要疾病[3]。目前治療CHF的重點是改善患者遠期預(yù)后，減少再入院率和病死率[4]。但部分患者經(jīng)西醫(yī)優(yōu)化方案治療后，病情仍進展或癥狀仍持續(xù)存在，需長期反復(fù)住院治療，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，加重家庭及個人經(jīng)濟負擔(dān)[5]。中醫(yī)藥以辨證論治為特色，在減輕CHF患者癥狀、改善心功能、提高患者生活質(zhì)量等方面具有獨特優(yōu)勢[6]。

顧寧教授是江蘇省名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師周仲瑛，從醫(yī)36載，在心血管疾病的中西醫(yī)診療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其在運用中醫(yī)藥治療CHF方面頗有心得。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將顧師運用溫補宣導(dǎo)法治療CHF之經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病因病機認識

慢性心力衰竭根據(jù)其臨床表現(xiàn)、癥狀特點、病情轉(zhuǎn)歸，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心水”“水腫”“心衰病”等范疇。顧師在學(xué)習(xí)總結(jié)前輩學(xué)術(shù)觀點的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身豐富的臨床實踐經(jīng)驗，認為CHF的病位在心，可涉及肺、脾、腎、肝、三焦，為本虛標(biāo)實之證，本虛為氣血陰陽虧虛，以心腎陽氣虧虛為甚，標(biāo)實以痰濁、瘀血、水飲為主，三者同時也是疾病發(fā)展過程中的重要病理產(chǎn)物。顧師告誡，心腎陽氣虧虛在本病的進展過程中尤為重要，是疾病發(fā)生關(guān)鍵的誘因，既加重臟腑之虛衰，又助長諸邪之勢，是本病的特征性病機，貫穿于疾病發(fā)展的始終。

1.1 心腎陽虛為本 顧師指出心腎兩臟聯(lián)系緊密，心屬火，腎屬水，“水火相濟”為正常的生理狀態(tài)，心陽與腎陽密切相關(guān)，腎陽充足，則上濟溫煦心陽，心陽充盛，亦可下歸鼓舞腎陽，推動周身血脈運行。若因年老體虛、過度勞累、七情內(nèi)傷、外感寒邪致心氣不足，病情日久，氣損及陽，可出現(xiàn)心陽虧損，心陽虛衰不能下行溫煦于腎，終致腎陽虧虛，下焦氣化不利，周身水道不通，上凌心肺可出現(xiàn)喘咳、胸痹等；水停中焦則見腹脹、納差、嘔吐等；水飲留于皮下則見顏面四肢浮腫等。同時，腎陽虛衰無力上濟心陽，則心陽虧損進一步加重[7]，故曰心腎陽虛為“本虛”。正如金·成無己在《傷寒明理論》中所述：“其氣虛者，由陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動而為悸也，其停飲者，由水停心下，心為火而惡水，水既內(nèi)停，心不自安，則為悸也”，明確指出陽虛是心衰病機中不可缺少的因素。又如《類證治裁·怔忡驚恐論治》闡述：“陽統(tǒng)于陰，心本于腎，上下不安者由乎下，心氣虛者因乎精，此精氣互根，君相相資之理，固然矣?！庇纱丝闯鲂哪I陽虛、腎精虧耗與CHF關(guān)系密切。

1.2 瘀血、痰濕、水飲為標(biāo) 顧師認為瘀血、痰濕、水飲作為有形實邪，是影響CHF發(fā)生發(fā)展的重要因素。本病患者多陽氣不足、臟腑生理功能低下，易形成有形實邪，留于體內(nèi)，此實邪乃因虛致實也。“心體陰而用陽”，心陽不足，無力鼓動氣血，血行遲緩，則瘀血內(nèi)生。氣虛而氣化不利，津液輸布障礙，而致痰濕、水飲內(nèi)生。正如《金匱要略》所述：“血不利則為水”，瘀血日久，氣機阻滯，又加重痰濕，而水瘀互結(jié)，又可進一步影響心陽之溫通。

顧師總結(jié)，心氣虛是CHF初始病理變化，氣損及陽，心陽虧損則意味著疾病的進展，心腎之陽俱虛標(biāo)志著病情進一步加重；而痰濕、水飲、瘀血是CHF的病理產(chǎn)物，亦是損耗心腎陽氣之因。如此正虛與標(biāo)實相互錯雜，形成惡性循環(huán)。

2 治則治法

顧師強調(diào)辨證論治的原則，針對CHF病因病機特點，提出治療首當(dāng)益氣溫陽以扶心腎，在此基礎(chǔ)之上力主宣導(dǎo)祛邪以治標(biāo)，同時不忘分期，根據(jù)CHF的不同病期、不同階段，緩則治其本，急則治其標(biāo)，從而達到標(biāo)本緩急兼顧[8]。

2.1 穩(wěn)定期溫陽補氣治本為要 心乃君主之官，五行屬火，為“陽中之陽”，心陽下可溫腎水，以防腎水過寒；腎陽為一身陽氣之根本，心陽需根植于腎陽。腎陽虧虛，水飲上凌于心，心陽不振，久則傷及腎陽。顧師針對CHF穩(wěn)定期患者常施以培正固本法。偏心陽虛者，癥見心悸怔忡，胸悶氣短，活動后加重，面色淡白或?白，或有自汗，舌淡苔白，脈沉細，選用參附湯合苓桂術(shù)甘湯加減。偏腎陽虛者，癥見畏寒肢冷，浮腫，腰以下為甚，按之沒指，甚則腹部脹滿，全身腫脹，心悸咳喘，伴有腹水，舌淡胖苔白，脈沉弱，選用右歸丸合真武湯加減。若疾病遷延不愈，陽損及陰，癥見潮熱盜汗，五心煩熱，手足心汗出，溲黃便干，舌紅少津，脈細數(shù)，常選左歸丸合生脈散加減[9]。若見數(shù)臟同?。阂娦钠⒉蛔阏撸噙x苓桂術(shù)甘湯合六君子湯化裁；心肺氣虛者，則選用參蛤散合葶藶大棗瀉肺湯加減。顧師指出，溫補心腎陽氣應(yīng)貫穿CHF的治療全過程，臨床常選用黨參、黃芪、附子、肉桂、桂枝等藥物作為主方之配伍[10]。

2.2 發(fā)作期宣導(dǎo)祛邪以治標(biāo) CHF病延日久，因虛致實，形成瘀血、痰濕、水飲等有形實邪，留于體內(nèi)，損耗陽氣，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。因此在臨證過程中，顧師治療CHF發(fā)作期尤其重視宣導(dǎo)祛邪以治標(biāo)，根據(jù)實邪的不同，分別予以活血化瘀、祛痰除濕、逐水化飲等治法。

2.2.1 活血化瘀 《醫(yī)林改錯·論抽風(fēng)不是風(fēng)》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！绷硗狻把脺貏t行，得寒則凝”，故瘀血的形成與陽氣不足直接有關(guān)，心陽虧虛，則溫煦失職，推動無力，導(dǎo)致血失溫運，脈失溫通，血行艱澀而成瘀。臨床癥見：胸悶而痛，伴有舌質(zhì)紫暗，有瘀斑、瘀點。針對此病證，顧師常選用補陽還五湯合血府逐瘀湯加減，全方共奏益氣活血、化瘀止痛之功，臨床可重用川芎、黃芪、赤芍等補氣活血，當(dāng)歸、雞血藤活血補血，還可適當(dāng)佐以香附、枳殼以理氣活血。

2.2.2 祛痰除濕 脾為后天之本，氣血生化之源，脾失運化，則水液代謝失司，釀生痰濕，而痰濕又可上泛心肺，反困胸陽。臨床主癥：胸脘痞悶，氣喘乏力，水腫，嘔惡，納呆，舌苔膩，脈滑。顧師在臨證中發(fā)現(xiàn)CHF患者之所以有痰濕困阻情況，歸根結(jié)底是因為心腎陽虛，不能行水，水飲內(nèi)聚，困遏脾土，脾氣漸衰，以致脾運失常，內(nèi)生痰濕。因而顧師認為在化痰除濕的同時需特別重視健脾促運，常在苓桂術(shù)甘湯合二陳湯的基礎(chǔ)上佐以薏苡仁、炒白術(shù)健脾利濕，木香、砂仁行氣醒脾。

2.2.3 逐水化飲 水為陰邪，賴陽氣化，今心腎之陽皆衰，陽虛不能化水，內(nèi)生水飲，上凌于心，可見心悸；飲停胸脅，可見喘促，加之久病腎虛，腎不納氣，加重喘促之癥；水飲無法氣化疏布，故而內(nèi)停，可見水腫。臨床癥見：咳嗽氣喘，心悸，渴不欲飲，下肢浮腫，形寒肢冷，小便短少，舌淡苔白膩，脈沉細而滑。顧師臨證多選用葶藶大棗瀉肺湯合真武湯化裁。方中葶藶子、五加皮、防己瀉肺利水；附子溫腎暖土；茯苓健脾滲濕；白術(shù)健脾燥濕；白芍利小便，通血脈；生姜溫胃散寒。諸藥共奏溫腎納氣、利水逐飲之效[11]。顧師強調(diào)在使用逐水藥時需特別注意顧護患者正氣，以防正氣虧虛導(dǎo)致疾病傳變而病情加重。

2.3 臨床重癥救急為先 顧師認為CHF雖以益氣溫陽、宣導(dǎo)祛邪為主，但臨床若見急性加重，出現(xiàn)陽氣厥脫之危象，癥見：喘逆甚劇，張口抬肩，鼻翼煽動，端坐不能平臥，稍動則喘劇欲絕，或有痰鳴，咳吐泡沫痰，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止。此時不可拘泥，應(yīng)立即采取急救，采用中西醫(yī)結(jié)合法施治，中藥予扶陽固脫、鎮(zhèn)攝腎氣為主，臨床多選用參附湯加減，切不可單純施以利水、活血之消法，易致僅剩之陽氣消耗殆盡。另外，顧師告知吾輩，風(fēng)心病、肺心病等由外邪侵襲心肺而加重心力衰竭者，治療上需注重宣肺祛邪以有效控制癥狀；而冠心病所致心力衰竭病機多為氣虛血瘀，運用益氣活血方藥乃有的放矢。

3 驗案舉隅

許某，男，74歲。2021年5月17日初診。

主訴：反復(fù)胸悶氣喘伴雙下肢水腫7年余，加重3 d。2014年患者無明顯誘因下出現(xiàn)活動后胸悶氣喘伴雙下肢水腫，曾于外院住院治療，擇期行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)，于前降支植入一枚支架。住院期間予利尿、控制心室率、擴張血管、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善心室重構(gòu)等治療后好轉(zhuǎn)出院。出院診斷為“慢性心力衰竭；冠心病PCI術(shù)后”。出院后間斷服用拜阿司匹林、阿托伐他汀、諾欣妥、倍他樂克、螺內(nèi)酯、呋塞米等。既往有高血壓病史10余年，血壓最高195/110 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）?？滔拢夯顒雍笮貝灇舛堂黠@，畏寒肢冷，腰膝酸軟，乏力納差，夜寐一般，尿少，大便稀溏。查體：血壓107/72 mmHg，心率82 次/min，律齊，心音低，雙肺未聞及病理性雜音。下肢中度水腫，面色晦暗，嘴唇淡紫，舌暗紫有齒痕、苔白膩，尺脈沉澀。心電圖示：竇性心律，V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。心臟超聲示：左心室室壁運動異常，二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全；左室射血分數(shù)45%。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭，心功能Ⅲ級；冠心病PCI術(shù)后；高血壓病3級。中醫(yī)診斷：心衰?。ㄐ哪I陽虛，水停瘀阻）。治以益氣溫陽、利水化瘀。方選寧心痛方。處方：

黃芪15 g，黨參10 g，炒白術(shù)15 g，黑附片6 g（先煎），淫羊藿12 g，薤白6 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，葶藶子10 g，大腹皮12 g，莪術(shù)6 g，川芎10 g，赤芍10 g。7劑。每日1劑，水煎150 mL，分早晚2次服用。

2021年5月24日二診：活動后胸悶氣喘較前明顯好轉(zhuǎn)，活動量較前增大，雙下肢輕度水腫，乏力納差仍作，舌、脈無明顯變化。予初診方加茯苓10 g、薏苡仁15 g、佩蘭10 g，并調(diào)整淫羊藿至20 g，大腹皮至15 g，澤蘭、澤瀉至12 g，7劑。

2021年5月31日三診：患者下肢水腫基本消退，食納改善，活動后胸悶氣喘明顯好轉(zhuǎn)，上下樓梯較前明顯輕松，乏力減輕，以二診方為主加減鞏固治療。后隨訪至今，病情控制平穩(wěn)。

按：本案患者有冠心病病史7年余，PCI術(shù)后，平素動則胸悶氣短，雙下肢水腫，兼見畏寒肢冷、腰膝酸軟、乏力納差、唇色紫暗，診斷為慢性心力衰竭，乃心腎陽虛、水停瘀阻所致?；颊吣昀暇貌?，心腎氣虛，氣損及陽，陽氣不足，無力鼓動氣血，血行遲緩，則瘀血內(nèi)生，血不利則為水，故形成血瘀水停。舌暗紫有齒痕、苔白膩、尺脈沉澀，乃陽氣虧虛、水瘀互阻之象。故該患者辨證屬心腎陽虛、水停瘀阻。顧師認為，本案患者初診呈本虛標(biāo)實之證，以心腎陽虛為本，痰飲、瘀血為標(biāo)，本虛與標(biāo)實互為因果，虛實夾雜，治療需標(biāo)本兼顧。故初診方選用顧師之經(jīng)驗方寧心痛方。方中以黃芪、黑附片為君藥補益心腎陽氣，以黨參、淫羊藿為臣藥，加強益氣溫陽之效力。痰飲、瘀血是該病重要病理產(chǎn)物，同時也是致病因素。該患者痰瘀互結(jié)，痰飲中又以水飲為主，《金匱要略》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故方中配伍炒白術(shù)、澤蘭、澤瀉、葶藶子、大腹皮等藥溫陽化飲、利水滲濕。痰、瘀兩物易相互膠結(jié)，僅去其一，難以除根，故治痰必治瘀，瘀去則痰易化，治瘀必治痰，痰化則瘀易除。故方中配伍薤白、赤芍、川芎、莪術(shù)活血化瘀、溫通行氣?；颊叻?周后胸悶氣喘減輕，雙下肢僅有輕度水腫，但仍有乏力納差，此乃痰飲阻遏脾陽，脾失健運之象，在初診方基礎(chǔ)上加用茯苓、薏苡仁、佩蘭以芳香化濕醒脾，助脾運化?；颊叨\時胸悶氣喘、下肢水腫等癥狀已得到初步緩解，此時需乘勝追擊，繼續(xù)增強扶正祛邪力度，故加大淫羊藿、大腹皮、澤蘭瀉等用量，以增強溫陽利水之效。服藥后諸癥皆平。