葛良玉， 季莉， 陳霖， 李志萍， 顧倩平， 孟箭， 張靜

1. 徐州市中心醫(yī)院口腔科，江蘇 徐州（221000）； 2. 徐州市中醫(yī)院，江蘇 徐州（221000）； 3. 徐州醫(yī)科大學，江蘇 徐州（221000）

有關腮腺導管損傷的診療的文獻報道較少，口腔急診外科中腮腺區(qū)損傷較常見，腮腺導管因其位置淺表，易被損傷，且腮腺導管損傷在治療上具有特殊性，損傷后如處理不當，則形成腮腺瘺、腮腺導管瘺，極大地影響患者的生活質量［1］，術后出現(xiàn)并發(fā)癥，患者需行二次手術［2］。因此，對腮腺導管急性損傷，必須仔細探查，對腮腺導管進行及時處理，是防止術后腮腺導管瘺的重要措施。本研究報道利用硬膜外導管作為支架的腮腺導管吻合術，取得良好療效，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2021 年6 月就診于徐州市中心醫(yī)院口腔頜面外科并采用硬膜外導管為支架進行腮腺導管吻合的13 例患者，男10 例，女3 例，年齡23～65 歲，其中交通事故傷7 例，電鋸刀砍傷6 例。損傷部位：咬肌表面導管損傷9 例，咬肌前緣導管損傷4 例。9 例合并面神經(jīng)分支損傷，5 例合并顴弓骨折，3例合并眶外壁骨折，7例合并上、下頜骨骨折。納入標準：①年齡在18歲以上（含18歲），75 歲以下（含75 歲），性別不限；②口腔頜面部軟組織外傷累及腮腺導管致腮腺導管斷裂；③ECOG評分0 ～2 分；④試驗前簽署知情同意書；⑤依從性良好。排除標準：①未能獲得已簽署的知情同意書；②妊娠、哺乳期婦女；③重要臟器功能受損，存在生命危險者；④一個月內(nèi)接受過放射治療的患者；⑤腮腺導管缺損范圍較大，不適合直接腮腺導管端端吻合者；⑥患有精神疾病，不能配合治療者；⑦有發(fā)熱性疾病，無法控制癥狀者；⑧凝血功能異常，有出血性傾向者；⑨既往30 d 內(nèi)參加過其它臨床試驗；⑩其它研究者認為不適宜治療的情況。納入研究的患者均簽署知情同意書，本研究已經(jīng)過徐州市中心醫(yī)院倫理審查（批號：XZXYLJ-20180514-075）。

1.2 手術方法

按患者全身狀況及局部損傷情況決定麻醉方法，合并開放性面骨骨折患者同期手術治療，面部及口腔內(nèi)常規(guī)消毒鋪巾，自口內(nèi)腮腺導管口置硬膜外麻醉導管，可見腮腺導管前斷端，解剖探查腮腺導管后斷端，游離損傷的腮腺導管兩側斷端，將硬膜外導管置入腮腺導管后斷端，并按刻度保持置入后斷端深度大于2 cm，此時口腔內(nèi)，將硬膜外導管縫合固定在頰黏膜上。用7-0 線于兩斷端作4～6 針端端吻合。

1.3 術后2 周腮腺功能評價

術后2 周，對患者進行常規(guī)臨床檢查，檢查患者腮腺區(qū)有無腫脹、涎瘺及導管通暢情況，患者唾液腺功能受損后口干程度主觀評價方法分級［3］：0級為無明顯變化，1 級為進食時需進水，2 級為不進食時需進水，3 級為睡眠時需進水。

1.4 術后3 個月腮腺分泌功能評價

全部患者采用99mTcO4-單光子發(fā)射計算機斷層掃描（single photon emission computed tomography，SPECT）進行唾液腺分泌功能定量檢測，注射顯像劑99mTcO4-5 m Ci 后立即使用SPECT 采集數(shù)據(jù)，注藥后13 min 時口服維生素C 200 mg，再次采集數(shù)據(jù)，進行圖像處理和計算。主要指標為雙側腮腺的13 min 攝取率、口含維生素C 片（含酸刺激后）5 min 后排泄率、攝取排泄功能曲線。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件對健側及患側腮腺分泌功能變化進行t檢驗，計量資料以均數(shù)± 標準差表示，當P＜0.05，認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術后臨床檢查及腮腺功能評價

術后2 周復診并拔除硬膜外導管，依據(jù)口干主觀程度分級，13 例患者均為0 級。術后3 個月復診，13 例患者腮腺局部無腫脹，無涎瘺，腮腺導管通暢，腮腺分泌功能正常。雙側腮腺及頜下腺顯影清晰，位置、形態(tài)及大小大致正常，雙側腮腺、頜下腺放射性攝取隨時間延長逐漸增加，于13 min時含服維生素C 片并繼續(xù)顯像（含酸刺激后顯像），雙側腮腺及頜下腺放射性分布迅速降低，口腔內(nèi)放射性增高。患側腮腺與健側腮腺攝取率無顯著差異（t=-0.859，P= 0.399），患側腮腺與健側腮腺排泄率無顯著差異（t=0.693，P=0.495）（表1）。

表1 硬膜外導管行腮腺導管吻合術術后3 個月患者唾液腺功能測定結果Table 1 Results of parotid duct anastomosis with epidural catheter and salivary gland function measurement 3 months after operation ±s

表1 硬膜外導管行腮腺導管吻合術術后3 個月患者唾液腺功能測定結果Table 1 Results of parotid duct anastomosis with epidural catheter and salivary gland function measurement 3 months after operation ±s

t P Uptake rate Excretion rate Healthy side(n=13)0.36%±0.08%44.36%±6.67%Affected side(n=13)0.38%±0.07%42.33%±8.19%-0.859 0.693 0.399 0.495

2.2 硬膜外導管腮腺導管吻合術典型病例

患者，男性，35 歲，因面部電鋸傷急診入院，體檢：生命體征平穩(wěn)，左側面頰部見不規(guī)則創(chuàng)口，長約10 cm，創(chuàng)口深至咬肌層面，創(chuàng)緣滲血明顯。入院后急診予以充分清創(chuàng)，探查見腮腺導管斷裂，遂置硬膜外導管，用7-0 線于兩斷端做端端吻合，擠壓腺體見唾液腺分泌沿硬膜外導管排泄通暢，精細縫合創(chuàng)口，留置引流皮片。術后患者腮腺局部無腫脹，無涎瘺，無口干癥狀，腮腺導管通暢，腮腺分泌功能正常（圖1）。術后3 個月復查唾液腺SPECT 顯示患側腮腺顯影及分泌功能正常。

Figure 1 Typical case of parotid duct anastomosis with epidural catheter圖1 硬膜外導管腮腺導管吻合術典型病例

3 討 論

Van Sickels 將腮腺導管損傷分為3 類：咬肌后緣腮腺腺體組織內(nèi)導管損傷、咬肌表面導管損傷和咬肌前緣導管損傷［4］。有學者對Van Sickels 腮腺導管損傷的分類法進行了改良，將腮腺及導管損傷分為4 類，A 類：腮腺腺體及分支導管損傷；B類：咬肌表面腮腺主導管損傷；C 類：咬肌前緣至導管口段導管損傷；D 類：腺體及主導管均累及的廣泛損傷［5］。腮腺內(nèi)導管損傷的處理方法包括導管結扎、包膜嚴密縫合后加壓、腮腺區(qū)域性切除術、局部注射肉毒桿菌毒素等［6-7］；咬肌表面導管損傷可直接吻合；嚼肌前緣導管損傷可將導管吻合或口內(nèi)造瘺［8-9］；對于腮腺導管缺損患者，可采用自體動靜脈移植重建術［10］。

近年來，隨著顯微外科技術的發(fā)展，主張腮腺導管損傷盡可能進行Ⅰ期修復［11］，以管狀裝置作為支架作用應用于腮腺導管裂傷的導管的端端吻合也有報道［12-14］。硬膜外導管的管徑接近腮腺導管，且韌性較強，不僅起到支架作用，其管腔還起到引流的作用。有利于吻合處腮腺導管的愈合，并防止腮腺導管狹窄、閉鎖造成涎瘺或唾液潴留［15-16］。

唾液腺SPECT 檢查可全面、客觀地評價唾液腺形態(tài)和分泌功能，是簡便、無創(chuàng)、靈敏度高的檢查方法［17-18］。有研究表明對腮腺分泌功能評價唾液腺SPECT 檢查的敏感性高于腮腺造影組［19］。本研究探討以硬膜外導管作為支架的腮腺導管吻合術后腮腺功能評價，結果顯示所有13 例患者術后腮腺區(qū)愈合良好，未出現(xiàn)腮腺局部腫脹、涎瘺等并發(fā)癥，術后腮腺導管通暢，術后3 個月患側腮腺與健側腮腺攝取率間的差異無統(tǒng)計學意義，術后3 個月患側腮腺與健側腮腺排泄率間的差異無統(tǒng)計學意義，表明以硬膜外導管作為支架的腮腺導管吻合術在腮腺導管損傷的應用上具有良好的可行性。同時，筆者認為腮腺導管吻合術的成功不僅僅是硬膜外導管的支架作用，同樣涉及的包括嚴格的無菌操作、顯微外科技術的應用、導管缺損情況等都會影響預后。但對于何種程度的導管缺損可以直接端端縫合或行自體動靜脈移植術尚無定論，以期后續(xù)跟進研究。

綜上，對腮腺導管損傷患者行腮腺導管端端吻合術時配合應用硬膜外導管具有較好的效果。以硬膜外導管作為支架的腮腺導管吻合術后患側腮腺分泌功能恢復良好。

【Author contributions】 Ge LY participated in the data collation and wrote the article. Ji L, Chen L collect the data and search the literature. Li ZP, Gu QP, Meng J and Zhang J designed the study and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.