張強(qiáng)元

（甘肅嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院甲乳胃腸肝膽外科，甘肅嘉峪關(guān) 735100）

結(jié)石性膽囊炎是常見的膽囊疾病，主要由膽囊結(jié)石所致，以右上腹或中上腹部脹痛為主，若病情持續(xù)進(jìn)展， 則會(huì)引發(fā)膽囊壞疽穿孔， 并發(fā)急性腹膜炎，因此，臨床應(yīng)盡早采取手術(shù)治療[1]。小切口膽囊切除術(shù)是現(xiàn)階段較常見的手術(shù)方案， 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有微創(chuàng)、切口小、恢復(fù)迅速等特點(diǎn)，但與腹腔鏡膽囊切除手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的切口更小，恢復(fù)更快。但小切口膽囊切除術(shù)因手術(shù)視野相對(duì)局限， 且5 cm 的切口需對(duì)周圍組織用力過度牽拉，方可得到良好的腹腔術(shù)野暴露，對(duì)人體存在較大損傷。 但因結(jié)石嵌于膽囊頸，膽囊頸部水腫嚴(yán)重，對(duì)于術(shù)后可能出現(xiàn)膽漏的患者而言，小切口膽囊切除術(shù)仍是最佳選擇[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是目前膽囊切除手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，可在腔鏡下直視手術(shù)視野， 且手術(shù)僅為三個(gè)較小的孔道，可在一定程度上減少對(duì)組織的損傷[3]，但將其與小切口膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛及應(yīng)激炎性反應(yīng)等臨床效果對(duì)比的研究不多?；诖耍狙芯窟x取2020年3月—2022年6月我院收治的73 例結(jié)石性膽囊炎患者，探討小切口膽囊切除術(shù)及LC 的臨床效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的73 例結(jié)石性膽囊炎患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合結(jié)石性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）能耐受手術(shù)；（3）術(shù)前各生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能及免疫功能障礙者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）已出現(xiàn)膽囊穿孔者。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 將患者隨機(jī)分為對(duì)照組36 例與研究組37例。 對(duì)照組男 14 例，女 22 例；年齡 35～67 歲，平均年齡（55.88±10.66）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～26 kg/m2，平均 BMI（24.21±1.35）kg/m2。 研究組男 17 例，女 20例；年齡 35～67 歲，平均年齡（56.27±9.97）歲；BMI 22～26 kg/m2，平均 BMI（24.51±1.20）kg/m2。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均由同一主刀醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作。

對(duì)照組采用小切口膽囊切除術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，進(jìn)行氣管插管麻醉，術(shù)野消毒鋪巾，于患者右肋緣下作一5 cm 切口，逐層將腹壁切開、分離組織以暴露手術(shù)部位，顯露膽囊三角，游離膽囊床，對(duì)膽囊管及膽囊動(dòng)脈進(jìn)行解剖，并將其離斷、結(jié)扎，隨后切除膽囊，止血，縫合膽囊床，放置引流管，逐層進(jìn)行縫合，術(shù)畢。

研究組采用LC 治療。 患者取仰臥位，進(jìn)行氣管插管麻醉，術(shù)野消毒鋪巾，于患者臍孔上方作一1 cm 切口， 建立二氧化碳?xì)飧梗?保持氣腹壓力為12～14 mmHg，隨后在臍下方作一1 cm 切口，作為觀察孔，將10 mm 的套管針刺入，以觀察腹腔情況，在劍突下段約4 cm 處作一1 cm 的切口作為操作主孔，將10 mm的套管針刺入， 隨后分別在右側(cè)鎖骨中線下方2 cm處、 右側(cè)腋前線肋緣下端0.5 cm 處作為副操作孔，將腹腔鏡置入于腹腔下將粘連組織分離，充分暴露膽囊、膽總管和膽囊三角，隨后采用分離鉗及電鉤分離出膽囊動(dòng)脈與膽囊管，采用生物鉗夾閉并切斷膽囊管與膽囊動(dòng)脈，將膽囊離斷、切除后經(jīng)主操作孔將其取出，操作完成后釋放氣腹、止血，常規(guī)留置引流管，縫合切口，術(shù)畢。

兩組患者均觀察至術(shù)后第4 天， 并隨訪至術(shù)后半個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后疼痛程度：術(shù)后第 1、4 天，采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分 0～10 分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)。

（2）圍術(shù)期情況：觀察并記錄患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。

（3）炎癥因子水平：術(shù)后第 1、4 天，分別抽取患者肘靜脈血，離心分離上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中白細(xì)胞介素-6 （IL-6）、 腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

（4）并發(fā)癥：記錄術(shù)后腹腔內(nèi)出血、切口感染、膽漏等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組疼痛情況對(duì)比

術(shù)后第1、4 天，研究組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組 VAS 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表1 兩組 VAS 評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別 術(shù)后第 1 天 術(shù)后第4 天t 值 P 值研究組（n=37）對(duì)照組（n=36）t 值P 值5.90±1.23 7.59±1.52 5.214 0.000 2.01±0.52 3.31±0.58 10.074 0.000 17.682 15.974 0.000 0.000

2.2 兩組圍術(shù)期情況對(duì)比

研究組首次下床活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期情況對(duì)比（）

表2 兩組圍術(shù)期情況對(duì)比（）

組別 首次下床活動(dòng)時(shí)間（d）腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）研究組（n=37）對(duì)照組（n=36）t 值P 值1.15±0.33 2.01±0.52 8.411 0.000 13.40±2.23 15.69±3.02 3.678 0.000 4.99±1.02 6.98±1.80 5.790 0.000

2.3 兩組炎癥因子對(duì)比

術(shù)后第 1、4 天， 研究組的 IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥因子對(duì)比（）

組別研究組（n=37）對(duì)照組（n=36）t 值P 值IL-6（ng/mL）術(shù)后第1 天 術(shù)后第4 天TNF-α（ng/mL）術(shù)后第1 天 術(shù)后第4 天0.76±0.12 0.88±0.15 3.768 0.000 0.40±0.11 0.50±0.15 3.247 0.002 1.86±0.33 2.20±0.35 4.268 0.000 0.75±0.10 1.02±0.15 9.024 0.000 CRP（mg/mL）術(shù)后第1 天 術(shù)后第4 天16.25±3.40 22.22±3.28 7.636 0.000 2.66±0.67 3.69±0.85 5.740 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討 論

結(jié)石性膽囊炎最常見的癥狀為疼痛， 是影響生活、學(xué)習(xí)及工作最常見的因素。 流行病學(xué)顯示[6]，結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，且好發(fā)于肥胖人群，需及時(shí)采取手術(shù)治療，以避免發(fā)生繼發(fā)性炎癥及穿孔的危險(xiǎn)。小切口膽囊切除術(shù)摒棄傳統(tǒng)手術(shù)理念，旨在利用微創(chuàng)技術(shù)減少對(duì)機(jī)體的損傷，并能減少腹腔臟器的暴露范圍及腹肌被切除，但手術(shù)視野局限，可能會(huì)造成腹腔器官的損害，影響胃腸功能的恢復(fù)。LC 是通過腹部操作孔置入腔鏡，于腔鏡下直視手術(shù)視野，更便于操作[7]，因此，若將其用于結(jié)石性膽囊炎或許對(duì)減少腹腔臟器損害、促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)效果更佳。

本研究結(jié)果顯示，研究組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，首次下床活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），說明LC 治療結(jié)石性膽囊炎可有效減輕疼痛癥狀，縮短患者手術(shù)恢復(fù)時(shí)間。 分析原因可能為減少手術(shù)器械對(duì)周圍組織的損傷，可降低機(jī)體的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)LC 手術(shù)視野更直觀，有利于醫(yī)生快速找到病變部位， 短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)分離膽囊，減少對(duì)周圍組織的損傷，患者術(shù)后恢復(fù)快[8]。在楊瑞軍等[9]的研究中也指出，手術(shù)視野更清晰時(shí)，能相對(duì)減少醫(yī)源性腹膜、大網(wǎng)膜及胃腸損傷，從而減少手術(shù)出血量，減輕機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，從而促使機(jī)體狀況更穩(wěn)定。 由于LC 手術(shù)可減少對(duì)胃腸壁等組織的損傷，且手術(shù)部位是在密閉的腹腔中操作的， 避免了肝膽、胃腸器官長時(shí)間的暴露，加之手術(shù)創(chuàng)口小，有利于患者早期下床活動(dòng)，因此能有效促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)能恢復(fù)。

IL-6、TNF-α、CRP 是臨床常見的炎癥指標(biāo)，其水平的高低可反映機(jī)體手術(shù)損傷程度。 本研究結(jié)果顯示，研究組 IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明LC 治療結(jié)石性膽囊炎可有效降低炎癥因子水平，且不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 這可能是因?yàn)長C 秉持微創(chuàng)的理念，手術(shù)僅通過腹部四個(gè)極小的切口置入腹腔鏡及手術(shù)器械，手術(shù)操作視野廣泛，有利于減少對(duì)手術(shù)部位的損傷，減輕肝膽組織及周圍組織的損害，因此引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)較小，術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低[10]。 由于LC 術(shù)式是在腹腔鏡直視下操作的，手術(shù)視野清晰、廣闊，不會(huì)對(duì)手術(shù)部位增加額外創(chuàng)傷，因此也不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，LC 治療結(jié)石性膽囊炎的臨床療效顯著，患者術(shù)后疼痛及炎性應(yīng)激反應(yīng)輕，且并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床應(yīng)用安全。