王佩光，陳偉明，普巴喬，尼瑪卓瑪

（1.廣州中醫(yī)藥大學東莞醫(yī)院（東莞市中醫(yī)院）康復醫(yī)學科，廣東東莞 523000；2.林芝市巴宜區(qū)藏醫(yī)院理療科，西藏林芝 860000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于臨床常見且高發(fā)的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，患者患病后多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀，初期在上下樓梯時癥狀可加劇，后期可造成關(guān)節(jié)功能障礙、變形、活動受限等，嚴重者可造成殘疾[1]。該病主要發(fā)生于長期居住在寒冷、潮濕環(huán)境的人群，高原地區(qū)海拔高、氣候寒冷，晝夜溫差大，天氣多變，故膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風險較高。在疾病早期臨床通常采用保守治療。手法和藏醫(yī)放血療法能夠有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，但對膝關(guān)節(jié)功能障礙的改善效果存在局限性[2-3]。該病患者通常存在股四頭肌肌力減弱的病理表現(xiàn)，而股四頭肌是膝關(guān)節(jié)活動中維持動態(tài)穩(wěn)定的關(guān)鍵，其可對抗關(guān)節(jié)屈曲時的重力，保持人體直力位，并協(xié)調(diào)大腿肌群，維持髖膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[4]。對該病患者開展針對性的股四頭肌功能康復訓練可增強關(guān)節(jié)肌肉力量，減輕對膝關(guān)節(jié)的沖擊力，有效保護膝關(guān)節(jié)，改善關(guān)節(jié)活動度[5]?；诖?，該研究選取2021年7月—2022年6月該院收治的80例高原地區(qū)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為對象，通過分組對照，探討手法、藏醫(yī)放血療法聯(lián)合股四頭肌功能康復訓練的臨床應用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的80例高原地區(qū)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象。納入標準：（1）均符合《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021年版)》[6]中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標準；（2）存在不同程度膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，并通過影像學檢查得以證實；（3）均為單側(cè)病灶；（4）具備完整且客觀的病歷資料；（5）患者及其家屬對本研究內(nèi)容充分知情并簽訂同意書。排除標準：（1）存在肝、腎功能障礙；（2）合并惡性腫瘤；（3）存在凝血功能異常；（4）合并免疫系統(tǒng)疾??；（5）合并化膿性或結(jié)核性膝關(guān)節(jié)感染。該研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。根據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者分為兩組，每組40例。對照組：男22例，女18例；年齡40～75歲，平均（60.56±6.33）歲；病程1～9年，平均病程（5.22±1.63）年。觀察組：男26例，女14例；年齡41～76歲，平均年齡（61.24±6.68）歲；病程1.5～10年，平均病程（5.54±1.83）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用手法和藏醫(yī)放血療法治療。具體方法如下：（1）手法治療：患者在治療床上平臥，患膝屈曲，醫(yī)師站立于患側(cè)，對患側(cè)血海、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼穴位進行點按30 s；以滾、揉、拿手法放松患側(cè)股四頭肌、關(guān)節(jié)周圍組織、髂脛束，上述手法各施治6遍；對患側(cè)髕骨上下外內(nèi)交替推按4遍，以患者感到疼痛為宜；通過膝部搖法、踝部搖法屈伸膝關(guān)節(jié)6次，并以脛骨縱軸為方向予以適當拔伸。每日1次，每周5 d，共治療2周。（2）藏醫(yī)放血療法治療：患者取坐位，背部挺直，觀察其患側(cè)胭窩、膝關(guān)節(jié)部位壓痛、充盈度、形態(tài)、顏色等狀況，確定放血點，使用清潔負壓抽氣罐吸定局部約10 min，至罐印暗紅，為吸出瘀血，即可起罐，給予局部常規(guī)消毒，使用無菌手術(shù)刀片散刺罐印出血，再使用清潔負壓抽氣罐吸定局部約10 min，至不再出血，則可起罐，每周治療2次，共治療2周。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上采用股四頭肌功能康復訓練。具體方法如下：（1）關(guān)節(jié)活動度訓練：屈伸膝關(guān)節(jié)，至感覺到抵抗感，維持60 s為1組，休息15 s，每次3組，每日2次，每周訓練5 d，共訓練2周。（2）等長肌力訓練：進行強度為60%的股四頭肌最大等長收縮訓練，維持30 s為1組，休息15 s，每次10組，每日2次，每周訓練5 d，共訓練2周。

1.3 觀察指標

（1）膝關(guān)節(jié)功能恢復情況：使用西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）進行評估，包括功能、僵硬、疼痛3個維度，總共24項，采用0～4分的5級評分法，各個項目總和為96分，評分高低與關(guān)節(jié)功能成反比[7]。

（2）臨床療效判定標準：患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀基本消失，WOMAC評分降低＞95%，上下樓梯和行走時均正常，為治愈；患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀明顯改善，WOMAC評分降低70%～95%，時見活動時疼痛，行走時無疼痛，為顯效；患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀有所改善，WOMAC評分降低30%～69%，疼痛不間斷發(fā)作，行走時見輕度疼痛，膝關(guān)節(jié)屈伸活動稍受限，為有效；患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀無改善或加重，WOMAC評分降低＜30%或增加，生活無法自理為無效[8]。 總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，WOMAC評分等計量資料以（）表示，比較采用t檢驗；臨床療效等計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復情況比較

治療前，兩組WOMAC中疼痛、僵硬、功能評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組WOMAC中疼痛、僵硬、功能評分均較同組治療前下降，且觀察組上述評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組WOMAC評分比較[（），分]

表1 兩組WOMAC評分比較[（），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 疼痛治療前 治療后僵硬治療前 治療后對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值11.85±1.35 12.06±1.45 0.670 0.504 4.28±1.39*3.36±1.12*3.259 0.001 4.52±0.96 4.39±0.87 0.634 0.527 2.21±0.68*1.86±0.46*2.696 0.008功能治療前 治療后48.96±7.69 49.32±8.22 0.202 0.840 25.84±7.69*20.47±6.58*3.355 0.001

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

3 討 論

臨床對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的具體病因尚不明確，認為其發(fā)病基礎(chǔ)為關(guān)節(jié)退化及長期超負荷負重，病變可累及全部關(guān)節(jié)。高原地區(qū)因其寒冷潮濕的氣候環(huán)境導致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率較高，患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，長久可導致膝關(guān)節(jié)僵直、變形、活動受限。臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多實施保守治療和手術(shù)治療，對于關(guān)節(jié)炎后期存在明顯疼痛癥狀及嚴重肢體活動受限者主要采取手術(shù)治療，對于無明顯關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)間隙狹窄者主要采取保守治療，可有效減輕關(guān)節(jié)疼痛，促進關(guān)節(jié)功能恢復，改善關(guān)節(jié)活動功能。常用保守治療方法包括口服非甾體類抗炎藥物、關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射，以及針灸、手法等中醫(yī)外治法，對改善關(guān)節(jié)疼痛具有一定效果[9]。

在本研究中，手法和藏醫(yī)放血療法能夠在一定程度上緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的癥狀，但在改善膝關(guān)節(jié)功能方面的效果欠佳。有研究發(fā)現(xiàn)，導致膝關(guān)節(jié)自主活動障礙的重要因素是股四頭肌肌力下降、神經(jīng)肌肉控制能力降低，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者由于關(guān)節(jié)腫脹、疼痛以及周圍炎癥導致關(guān)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平的神經(jīng)肌肉調(diào)控發(fā)生變化，神經(jīng)肌肉控制能力降低，造成股四頭肌收縮力量、收縮速度下降[10]。本次研究在手法、藏醫(yī)放血療法的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合采用股四頭肌功能康復訓練，結(jié)果顯示，治療后，相比對照組，觀察組治療總有效率明顯較高，WOMAC中疼痛、僵硬、功能評分均較低（P＜0.05）。可見，手法、藏醫(yī)放血療法聯(lián)合股四頭肌功能康復訓練能夠明顯改善患者的關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度。分析其原因為，選擇合適部位進行藏醫(yī)放血療法治療，并配合手法點按、放松、推按以及拉伸，可放松關(guān)節(jié)周圍組織，有效緩解關(guān)節(jié)疼痛。股四頭肌功能康復訓練可帶動髕骨滑動，改善關(guān)節(jié)液循環(huán)，充分潤滑關(guān)節(jié)面各部分，控制關(guān)節(jié)退行性病變，有效減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能；同時，股四頭肌康復訓練有利于放松股四頭肌肌肉，緩解肌肉僵硬及緊縮，并通過肌肉、肌腱伸展能力訓練，有效提高肌肉彈性，修復膝關(guān)節(jié)損傷。此外，患者長期堅持進行規(guī)律性股四頭肌功能康復訓練，有利于激發(fā)機體運動細胞，促進血液循環(huán)，增強骨骼肌營養(yǎng)，修復膝關(guān)節(jié)損傷，對膝關(guān)節(jié)疼痛及功能改善具有積極意義。本次研究結(jié)果與李申[11]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，高原地區(qū)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用手法、 藏醫(yī)放血療法聯(lián)合股四頭肌功能康復訓練，能夠有效改善臨床癥狀，促進關(guān)節(jié)功能恢復，增加關(guān)節(jié)活動度，療效顯著。