褚衍勝，黃艷

（棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院小兒外科，山東棗莊 277300）

肱骨踝上骨折為常見的兒童骨折類型，骨折位于肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外踝上方，多由直接或間接外力作用所致[1]。肱骨踝上骨折可引起肘部疼痛、 腫脹及肢體活動(dòng)受限，若不及時(shí)治療，可引發(fā)關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)屈伸不利等并發(fā)癥，導(dǎo)致不同程度的肘關(guān)節(jié)功能障礙，限制患兒的日?；顒?dòng)與學(xué)習(xí)，不利于其身心健康成長(zhǎng)[2-3]。 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，骨折后固定可保持骨折斷端穩(wěn)定，利于骨折愈合；但固定又會(huì)限制局部、全身活動(dòng)，延緩關(guān)節(jié)功能康復(fù)。因此，如何在保障骨折良好愈合的前提下，指導(dǎo)患兒進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉，以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)是目前研究的重點(diǎn)。動(dòng)靜結(jié)合理論提倡將良好的固定與適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捪嘟Y(jié)合?；趧?dòng)靜結(jié)合理論的康復(fù)治療即根據(jù)骨折特點(diǎn)選擇合適的固定形式，配合規(guī)律的功能鍛煉，以解決骨折后“動(dòng)”與“靜”的矛盾，更好地促進(jìn)骨折愈合與功能康復(fù)。 基于此，本研究選取2020年3月—2022年3月本院收治的98 例肱骨踝上骨折后肘關(guān)節(jié)功能障礙患兒為對(duì)象， 通過隨機(jī)分組，探討基于動(dòng)靜結(jié)合理論的康復(fù)治療對(duì)其肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的影響。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的98 例肱骨踝上骨折后肘關(guān)節(jié)功能障礙患兒為研究對(duì)象， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組49 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；經(jīng)CT、X 線等檢查確診為肱骨踝上骨折；經(jīng)手術(shù)治療后存在肘關(guān)節(jié)功能障礙； 家屬均簽訂知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：先天運(yùn)動(dòng)功能障礙；合并其他部位骨折；陳舊性、病理性骨折；不能定期門診復(fù)查者或中途退出研究等。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。觀察組中男30 例，女19 例；骨折至就診時(shí)間6～42 h，平均就診時(shí)間（24.10±8.40）h；身高 110～137 cm，平均身高（123.40±4.22）cm；年齡 4～12 歲，平均年齡（8.05±1.23）歲。 對(duì)照組中男 29 例，女 20 例；骨折至就診時(shí)間 7～43 h，平均就診時(shí)間（23.88±8.74）h；身高 112～139 cm，平均身高（124.08±4.31）cm；年齡 4～11 歲，平均年齡（7.90±1.22）歲。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)康復(fù)治療。 術(shù)后持續(xù)石膏外固定，并定期換藥；根據(jù)骨折愈合情況，結(jié)合查體確定骨折達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后即可拆除外固定，指導(dǎo)患兒進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)鍛煉量與方式不做強(qiáng)制要求，家長(zhǎng)日常監(jiān)督即可。 持續(xù) 3個(gè)月。

1.2.2 觀察組

采用基于動(dòng)靜結(jié)合理論的康復(fù)治療。將康復(fù)鍛煉分為4個(gè)階段，具體如下：（1）第一階段（損傷部位鍛煉）。 術(shù)后第1 天開始進(jìn)行手指屈伸、輕微握拳活動(dòng)，10～15 次/組，3 組/d； 術(shù)后第 3 天換藥后被動(dòng)活動(dòng)患肢手指與前臂，然后由患兒主動(dòng)完成前臂肌群與肱二頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，10～15 次/組，3 組/d；第 2 周開始增加腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)鍛煉，配合抬肩、聳肩、手腕屈伸活動(dòng)，10～15 次/組，3 組/d。 （2）第二階段（穩(wěn)定性康復(fù)鍛煉）?；純好恐芑蒯t(yī)院進(jìn)行1 次功能鍛煉，先行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸、前臂旋前及旋后運(yùn)動(dòng)2 次，再由患兒主動(dòng)鍛煉2 次，結(jié)束后行肌肉等長(zhǎng)收縮放松；注意石膏固定期間由患兒自主完成肌肉與相鄰關(guān)節(jié)鍛煉。 （3）第三階段（主動(dòng)康復(fù)鍛煉）。根據(jù)患兒恢復(fù)情況增加肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍，以關(guān)節(jié)無明顯疼痛為宜，在確保骨折內(nèi)穩(wěn)定的前提下配合等速收縮鍛煉，堅(jiān)持以循序漸進(jìn)、低負(fù)荷、多重復(fù)鍛煉為原則；期間如發(fā)現(xiàn)患兒鍛煉姿勢(shì)異常，應(yīng)及時(shí)糾正，40 次/組，3 組/d。 （4）第四階段（強(qiáng)化康復(fù)鍛煉）。 患兒主動(dòng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前、前臂旋后各 45 次，共 135 次/組，分早、中、晚三組進(jìn)行。 持續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療3個(gè)月后，比較兩組患兒的肘關(guān)節(jié)功能、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。 （1）肘關(guān)節(jié)功能：采用肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（MEPS）[4]評(píng)價(jià)，共四個(gè)方面，即運(yùn)動(dòng)功能、疼痛、日?；顒?dòng)、穩(wěn)定性，分別為20 分、45 分、25 分、10 分， 評(píng)分與肘關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。 （2）肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：測(cè)定患側(cè)屈曲、伸展、旋前、旋后角度。（3）并發(fā)癥：包括關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)粘連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。MEPS 評(píng)分等計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肘關(guān)節(jié)功能比較

治療前，兩組的各項(xiàng)MEPS 評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)月后，兩組的各項(xiàng)MEPS 評(píng)分均高于同組治療前，且觀察組MEPS 中的運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、日?；顒?dòng)、疼痛評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組肘關(guān)節(jié)功能對(duì)比[（），分]

表1 兩組肘關(guān)節(jié)功能對(duì)比[（），分]

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 運(yùn)動(dòng)功能治療前 治療3個(gè)月觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）t 值P 值7.87±1.70 7.52±1.81 0.987 0.326 15.13±2.04a 12.36±2.35a 6.231 0.000穩(wěn)定性治療前 治療3個(gè)月日?；顒?dòng)治療前 治療3個(gè)月3.97±0.58 3.80±0.49 1.567 0.120 8.44±0.43a 7.61±0.62a 7.700 0.000 13.65±2.76 14.07±2.56 0.781 0.437 22.64±1.02a 20.75±1.24a 8.240 0.000疼痛治療前 治療3個(gè)月26.05±3.43 27.17±3.14 1.686 0.095 40.06±2.04a 36.13±2.52a 8.485 0.000

2.2 兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

治療前，兩組的肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展、旋前、旋后角度比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療 3個(gè)月后， 兩組的肘關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度均大于治療前，且觀察組的肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展、旋前、旋后角度均大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[（），°]

表2 兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[（），°]

注：與同組治療前相比，aP＜0.05

組別 屈曲治療前 治療3個(gè)月觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）t 值P 值80.04±4.51 79.93±4.72 0.118 0.906 133.19±3.46a 127.67±2.52a 9.027 0.000伸展治療前 治療3個(gè)月旋前治療前 治療3個(gè)月45.45±3.19 46.16±3.58 1.037 0.303 94.59±3.70a 86.88±4.02a 9.878 0.000 68.54±3.56 67.83±4.14 0.910 0.365 85.64±1.78a 82.30±2.34a 7.952 0.000旋后治療前 治療3個(gè)月70.08±2.91 69.77±2.50 0.566 0.573 86.23±1.19a 84.21±1.68a 6.868 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

兒童年齡小，缺乏安全意識(shí)，加之運(yùn)動(dòng)能力與骨骼肌肉尚未發(fā)育好，生活中易因意外傷害發(fā)生肱骨踝上骨折[5]。 臨床多采用切開復(fù)位或手法復(fù)位加石膏外固定治療肱骨踝上骨折，可取得一定效果，但骨折發(fā)生后會(huì)損傷肘關(guān)節(jié)周圍軟組織肌肉， 產(chǎn)生局部血腫，并發(fā)神經(jīng)或血管損傷， 還會(huì)引起肘關(guān)節(jié)功能障礙，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[6-7]。 臨床治療肱骨踝上骨折的最終目標(biāo)為骨折愈合后的關(guān)節(jié)功能康復(fù)，因此在確保骨折愈合的前提下讓患兒獲得有效的功能鍛煉顯得尤為重要。

骨折術(shù)后固定是保障愈合的基本條件，同時(shí)也是進(jìn)行康復(fù)鍛煉的前提， 而活動(dòng)鍛煉則能穩(wěn)定骨折斷端，促進(jìn)骨折愈合與功能康復(fù)，固定與鍛煉二者缺一不可[8]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的各項(xiàng)MEPS評(píng)分均高于對(duì)照組，肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展、旋前、旋后角度均大于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示將基于動(dòng)靜結(jié)合理論的康復(fù)治療用于肱骨踝上骨折后肘關(guān)節(jié)功能障礙患兒中能促進(jìn)其肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)， 降低并發(fā)癥發(fā)生率。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)骨與筋的認(rèn)識(shí)已久，認(rèn)為骨折的治療必須筋骨并重、筋骨同治，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)與中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)提出以“動(dòng)靜結(jié)合”為理論指導(dǎo)的骨傷科治療體系，逐漸用于臨床[9]。 基于動(dòng)靜結(jié)合理論的康復(fù)治療中的動(dòng)即功能鍛煉，靜即固定，動(dòng)靜結(jié)合即將功能鍛煉與患肢固定有機(jī)結(jié)合，通過最小的康復(fù)活動(dòng)量獲得最大的康復(fù)效果， 確保關(guān)節(jié)功能康復(fù)的同時(shí)使骨折愈合安全，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“動(dòng)靜結(jié)合”的理念，并實(shí)現(xiàn)“筋骨同治”的目的。 動(dòng)靜結(jié)合理論的康復(fù)治療是以肢體功能活動(dòng)為主要目標(biāo)， 以骨折固定限度不受影響為前提，注重動(dòng)靜結(jié)合，將鍛煉過程細(xì)分為四個(gè)階段，第一階段以損傷鄰近關(guān)節(jié)鍛煉為主，通過輕微的握拳活動(dòng)與手指屈伸，加快血液循環(huán)與水腫消退；依據(jù)患兒情況適量增加腕關(guān)節(jié)、手指、前臂活動(dòng)，能有效鍛煉肌肉及韌帶力量，降低肌肉萎縮、韌帶粘連等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為肘關(guān)節(jié)的功能康復(fù)奠定重要基礎(chǔ)。穩(wěn)定性康復(fù)階段以肘關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)為主，不僅能促進(jìn)肘部血液循環(huán)、新陳代謝，還可改善微循環(huán)，加快肌肉內(nèi)酸性物質(zhì)排出，緩解疼痛，有利于康復(fù)鍛煉的持續(xù)進(jìn)行。 同時(shí)，持續(xù)的肘關(guān)節(jié)屈伸還可擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，避免關(guān)節(jié)粘連、肌肉僵硬等并發(fā)癥的出現(xiàn)。 強(qiáng)化康復(fù)階段是在上述功能鍛煉的基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，能進(jìn)一步活動(dòng)患肢肌肉，減少肌肉萎縮與粘連，且反復(fù)多次鍛煉還能增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，加快肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)[10]。 但本研究尚有不足之處，考慮與樣本量少、觀察指標(biāo)少、觀察時(shí)間短等有關(guān)，且未進(jìn)行多中心的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，今后的研究中還需擴(kuò)大樣本容量， 增加其他觀察指標(biāo)，同時(shí)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步探究基于動(dòng)靜結(jié)合理論的康復(fù)治療對(duì)肱骨踝上骨折后肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響，為臨床治療提供更加可靠的參考依據(jù)。

綜上所述，基于動(dòng)靜結(jié)合理論的康復(fù)治療可增加肱骨踝上骨折后肘關(guān)節(jié)功能障礙患兒的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，改善關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于骨折預(yù)后。