任井斌，周濟(jì)超，朱明輝

（1.蘭陵縣人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，山東臨沂 277700；2.臨沂市人民醫(yī)院骨科，山東臨沂 276000）

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種是以膝關(guān)節(jié)退行性病變?yōu)榛A(chǔ)的疾病，早期以關(guān)節(jié)異響、酸軟無(wú)力、疼痛等為主要特征，若不及時(shí)治療，癥狀會(huì)逐漸加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 玻璃酸鈉是臨床治療KOA 的常用藥物，能潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，減少膝骨關(guān)節(jié)磨損，緩解患者疼痛，但長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)對(duì)玻璃酸鈉產(chǎn)生依賴性，從而使得膝骨關(guān)節(jié)自身滑液的分泌減少，影響治療效果，因此需另尋其他更為有效的方法。 功能康復(fù)保健操能夠通過(guò)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但對(duì)關(guān)節(jié)疼痛的改善作用并不顯著[1]。體外沖擊波則可通過(guò)機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波促進(jìn)組織再生和復(fù)原，同時(shí)還可促進(jìn)肌腱與肌肉血管再生， 加速血液循環(huán)，改善微循環(huán)和新陳代謝，減緩軟骨退變，阻止滑液中一氧化氮的產(chǎn)生，減少軟骨細(xì)胞的凋亡，逆轉(zhuǎn)已形成的關(guān)節(jié)炎[2-3]。 基于此，本研究選取 2019年3月—2022年3月本院收治的KOA 患者為對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，分析體外沖擊波聯(lián)合功能康復(fù)保健操對(duì)其炎癥反應(yīng)、疼痛及膝關(guān)節(jié)功能的影響。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的82 例KOA 患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組， 每組41例。 對(duì)照組：男 25 例，女 16 例；年齡 40～63 歲，平均（47.29±2.27）歲；病程 1～13年，平均病程（6.24±2.61）年；患側(cè)：左側(cè) 19 例，右側(cè) 13 例，雙側(cè) 9 例。 觀察組：男 24 例，女 17 例；年齡 40～61 歲，平均（47.08±2.19）歲；病程 1～12年，平均病程（6.47±2.16）年；患側(cè)：左側(cè)18 例，右側(cè)12 例，雙側(cè)11 例。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[4]中的KOA 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X 線檢查確診；KOA 分級(jí)為 II 級(jí)、III 級(jí)；無(wú)智力障礙，意識(shí)清楚；自愿參與本研究并簽署同意書；無(wú)膝骨關(guān)節(jié)手術(shù)史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40 歲；存在其他膝骨關(guān)節(jié)病變者；近3 d 內(nèi)服用過(guò)其他消炎藥者；患有糖尿病及高血壓者；膝骨關(guān)節(jié)受損嚴(yán)重者；患有各類腫瘤者；存在膝關(guān)節(jié)感染及皮膚破潰者；患有嚴(yán)重心臟病、心律不齊者；患有出血性疾病，存在凝血功能障礙者。

1.3 方法

兩組均接受常規(guī)藥物治療。給予患者玻璃酸鈉注射液（華熙生物科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143093，規(guī)格：2.5 mL）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，0.2 mL/次，1 次/周。

對(duì)照組練習(xí)功能康復(fù)保健操。具體如下：（1）按揉髕骨：囑患者取坐位，并將患肢輕放于床上，指導(dǎo)其用雙手大力按壓膝關(guān)節(jié)，10～15 s/次，按壓 10 次。 （2）仰臥屈膝：囑患者取仰臥位，并將患肢彎曲至90°，指導(dǎo)其雙手抓住小腿，以最大限度向后拉伸，5～15 s/次，拉伸10 次。（3）坐位伸膝：囑患者取坐位，指導(dǎo)其慢速活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，并進(jìn)行屈伸，10～20 s/次，活動(dòng) 10 次。（4）股四頭肌鍛煉：囑患者取仰臥位，將患肢自然放置于床上，慢速進(jìn)行上下抬腿運(yùn)動(dòng)，15～25 s/次，活動(dòng) 15 次。（5）股二頭肌鍛煉：指導(dǎo)患者站于桌邊，雙手扶桌沿支撐，進(jìn)行上下抬腿運(yùn)動(dòng)，15～25 s/次，抬腿 20 次；連續(xù)訓(xùn)練幾天后， 可逐步于患肢上放置患者耐受的重物，反復(fù)進(jìn)行抬腿運(yùn)動(dòng)，20 s/次，抬腿20 次。 以上項(xiàng)目2次/d，持續(xù)干預(yù) 2個(gè)月。

觀察組采用體外沖擊波聯(lián)合功能康復(fù)保健操。具體如下：（1）體外沖擊波：使用體外沖擊波治療儀（河南省盛昌醫(yī)療器械有限公司，SC-CJ-1000 型，豫械注準(zhǔn)20182090836），囑患者取平躺或仰臥位，指導(dǎo)其膝蓋呈90°彎曲，在觸發(fā)沖擊前，在患者治療部位皮膚和水囊接觸處涂一層耦合劑，然后調(diào)節(jié)活動(dòng)臂使沖擊波聚焦在應(yīng)聚焦區(qū)域，對(duì)患者小腿內(nèi)側(cè)壓痛點(diǎn)進(jìn)行沖擊，沖擊頻率 0.5～20 Hz，能量密度 0.005～0.32 mJ/mm2，壓力峰值＜50 MPa，共沖擊 1 000 次，2 次/周。（2）功能康復(fù)保健操：方法與對(duì)照組一致。 持續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）炎癥反應(yīng)：干預(yù)前后，于清晨采集患者空腹靜脈血2 mL，以2 000 r/min 離心5 min 后，存于低溫環(huán)境中待檢。 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（2）疼痛程度：干預(yù)前后，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[5]對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，0 分為無(wú)痛；3分以下為輕微疼痛， 能忍受；4～6 分為疼痛且影響睡眠，但尚能忍受；7～10 分為強(qiáng)烈疼痛，疼痛難忍。 （3）膝關(guān)節(jié)功能：干預(yù)前后，采用JOA 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[6]，該量表包括4個(gè)項(xiàng)目，分別為疼痛及步行能力，腫脹，上下樓梯能力，屈角度及強(qiáng)直、高度攣縮，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 VAS評(píng)分等計(jì)量資料用（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；性別等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后炎癥反應(yīng)比較

干預(yù)前，兩組的 TNF-α、IL-1β 水平比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的 TNF-α、IL-1β 水平均低于干預(yù)前，且觀察組 TNF-α、IL-1β水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后炎癥反應(yīng)對(duì)比[（），μg/mL]

表1 兩組患者干預(yù)前后炎癥反應(yīng)對(duì)比[（），μg/mL]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別對(duì)照組（n=41）觀察組（n=41）t 值P 值TNF-α干預(yù)前 干預(yù)后IL-1β干預(yù)前 干預(yù)后110.25±20.63 110.14±20.13 0.024 0.981 88.31±5.22*72.54±5.17*13.744 0.000 23.71±5.91 23.28±5.07 0.354 0.725 15.46±2.11*10.42±1.03*13.745 0.000

2.2 兩組患者干預(yù)前后疼痛程度比較

干預(yù)前，兩組的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的 VAS 評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組干預(yù)前后疼痛程度對(duì)比[（），分]

表2 兩組干預(yù)前后疼痛程度對(duì)比[（），分]

組別 干預(yù)前 干預(yù)后t 值 P 值對(duì)照組（n=41）觀察組（n=41）t 值P 值4.25±1.24 4.21±1.07 0.156 0.876 3.06±0.94 1.18±0.13 12.686 0.000 4.897 18.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)前，兩組的各項(xiàng)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的各項(xiàng)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比[（），分]

表3 兩組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比[（），分]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 疼痛及步行能力干預(yù)前 干預(yù)后腫脹干預(yù)前 干預(yù)后上下樓梯能力干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=41）觀察組（n=41）t 值P 值15.53±4.62 15.65±4.73 0.116 0.908 20.91±2.01*25.46±2.15*9.899 0.000 15.54±4.17 15.68±4.25 0.151 0.881 18.63±1.41*23.49±2.13*12.183 0.000 15.63±4.24 15.71±4.35 0.084 0.933 19.82±1.77*23.19±2.03*8.012 0.000屈角度及強(qiáng)直、高度攣縮干預(yù)前 干預(yù)后15.25±4.25 15.37±4.33 0.127 0.900 20.19±1.63*24.54±2.07*10.572 0.000

3 討 論

KOA 主要是因膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)的老化、退變、增生而引發(fā)的一種關(guān)節(jié)疾病，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。 隨著社會(huì)老年化程度的加重，KOA 的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人們的日常生活。目前，臨床多采用藥物及手術(shù)治療該病，但手術(shù)創(chuàng)傷大，易產(chǎn)生并發(fā)癥；而藥物存在較多副作用，會(huì)對(duì)患者身體造成一定損傷， 且長(zhǎng)期用藥會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生藥物依賴性，臨床應(yīng)用受限。 因此，臨床亟需尋找更加有效且安全性高的干預(yù)方案[7]。

玻璃酸鈉在醫(yī)學(xué)上也被稱為關(guān)節(jié)液態(tài)填充劑，具有潤(rùn)滑作用，能減少組織之間的摩擦，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉，能明顯改善關(guān)節(jié)組織的炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的粘稠性和潤(rùn)滑功能， 從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的再生，同時(shí)減輕疼痛，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)性[8]。但長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)產(chǎn)生依賴性，導(dǎo)致患者自身分泌的關(guān)節(jié)滑液減少，效果不佳。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的 TNF-α、IL-1β 水平、VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，各項(xiàng)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明 KOA 患者采用體外沖擊波聯(lián)合功能康復(fù)保健操干預(yù)，可降低炎癥反應(yīng)，減輕疼痛，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 功能康復(fù)保健操包含按揉髕骨、仰臥屈膝、坐位伸膝、股四頭肌鍛煉、股二頭肌鍛煉等項(xiàng)目，通過(guò)按揉髕骨，可加快關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，改善軟骨下骨重建，并促進(jìn)關(guān)節(jié)液擴(kuò)散，使軟骨組織得到更多的養(yǎng)分，繼而保護(hù)膝關(guān)節(jié)。 仰臥屈膝訓(xùn)練能有效改善患肢的血液循環(huán)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟骨代謝，并可在一定程度上防治KOA。 坐位伸膝訓(xùn)練能改善髕骨在股骨上方的移動(dòng)軌跡，減少關(guān)節(jié)內(nèi)骨質(zhì)不必要的磨蹭撞擊， 延緩病變發(fā)展和關(guān)節(jié)的磨損退變。股四頭肌鍛煉可幫助患者松解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉，降低肌肉張力，緩解肌肉緊張狀態(tài)；配合股二頭肌鍛煉，使下肢肌肉得到拉伸與放松，可增強(qiáng)下肢肌力，提高膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。 體外沖擊波是一種非侵入性、組織損傷小、操作簡(jiǎn)便、安全有效的干預(yù)方法，其通過(guò)高強(qiáng)度沖擊波對(duì)神經(jīng)末梢組織產(chǎn)生超強(qiáng)刺激，能夠降低神經(jīng)敏感性，引起細(xì)胞周圍自由基的改變而釋放抑制疼痛物質(zhì)，有效緩解患者疼痛。 體外沖擊波可促使生長(zhǎng)激素和血管生長(zhǎng)因子大量釋放， 利于疏通微細(xì)血管，改善局部血液循環(huán)，加快組織代謝，促進(jìn)組織修復(fù)和再生；同時(shí)，體外沖擊波還可阻止膝關(guān)節(jié)滑液中一氧化氮的產(chǎn)生，減少膝軟骨細(xì)胞的凋亡，加快膝軟骨區(qū)域的新陳代謝，從而減輕膝關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9-10]。 在體外沖擊波干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行功能康復(fù)保健操，可減輕患者鍛煉時(shí)的疼痛感，提高鍛煉依從性，進(jìn)而提高康復(fù)效果，最大限度改善其膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，KOA 患者采用體外沖擊波聯(lián)合功能康復(fù)保健操干預(yù)，可降低炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。