於展飛

（湖北文理學院附屬谷城醫(yī)院普外科，湖北谷城 441700）

甲狀腺癌是起源于甲狀腺濾泡上皮的惡性腫瘤，以頸部結(jié)節(jié)、腫脹等為主要特征，手術(shù)是其主要治療方式，能通過切除病灶組織，幫助患者恢復正常生活[1]。但手術(shù)治療會損傷喉返神經(jīng)，引起雙側(cè)或單側(cè)聲帶麻痹，影響患者聲帶及嗓音恢復[2]。嗓音訓練是嗓音康復治療手段之一，是指唇部、舌部等肌肉通過緊張與松弛的交替運動，促使發(fā)聲肌群和呼吸肌群等相關(guān)肌肉群之間恢復協(xié)調(diào)、平衡，以達到改善嗓音功能的目的[3]。神經(jīng)肌肉電刺激屬于物理療法，是通過脈沖電流刺激損傷肌肉，以預防肌肉萎縮、促進神經(jīng)再生。在臨床上，神經(jīng)肌肉電刺激多用于腦卒中、帕金森等引起的吞咽障礙治療中，關(guān)于其在聲帶麻痹中的治療效果鮮有報道，還需進一步探究。 基于此，本研究選取2020年7月—2022年6月我院收治的94 例甲狀腺癌術(shù)后聲帶麻痹患者為對象，通過隨機分組，探討嗓音訓練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對嗓音功能恢復的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的94 例甲狀腺癌術(shù)后聲帶麻痹患者為研究對象。 納入標準：甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)聲帶麻痹，且符合《聲帶麻痹診斷及治療專家共識》[4]相關(guān)標準；病程＞6個月；伴有聲音嘶啞、呼吸困難、交流困難等癥狀； 電子喉鏡檢查顯示單側(cè)聲帶麻痹運動障礙；均簽訂知情同意書。排除標準：術(shù)后腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移者；存在頸部皮膚感染者；術(shù)后傷口愈合不良者；神經(jīng)肌肉電刺激治療嚴重不耐受者。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。 將患者按隨機數(shù)字表法分為兩組，各47 例。 觀察組男 16 例，女 31 例；年齡 31～68 歲，平均年齡（49.86±6.22）歲；病程 6～10個月，平均病程（8.41±0.47）個月；文化水平：6 例小學/初中，25 例高中/?？疲?6 例本科及以上。對照組男 17 例，女 30 例；年齡 32～69 歲，平均年齡（50.07±6.40）歲；病程 6～9個月，平均病程（8.52±0.68）個月；文化水平：7 例小學/初中，26 例高中/?？疲?4 例本科及以上。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采取嗓音訓練：語言治療師在指導患者嗓音訓練前進行健康教育，即講解甲狀腺癌術(shù)后聲帶麻痹的原因、嗓音訓練方式、訓練目的及意義，囑咐患者放平心態(tài)，配合治療，具體訓練包括：（1）腹式呼吸：指導患者端坐，放松肩頸、下頜，目視前方，緩慢吸氣，吸氣的同時盡可能使劍突下方凸起， 呼氣時腹部則向內(nèi)凹陷，重復該動作，20 次/組。（2）唇顫：指導患者深吸氣微微嘟起唇部，自然吐氣，直至唇部發(fā)出“噗噗噗”聲音，重復該動作，20 次/組。 （3）喉按摩：治療師的拇指、食指及中指的指腹分別放在患者甲狀軟骨兩側(cè)并進行按摩，左右兩側(cè)輕輕推動喉結(jié)，10 次/組。 （4）發(fā)聲練習：選擇元音/a/，指導患者由低音逐漸至最高音調(diào)，然后再從高音滑到低音，來回練習，10 次/組。 （5）共鳴練習：發(fā)mi/ma 音，患者感受鼻雙側(cè)與口腔前方有震動，重復練習，10 次/組。 （6）擺喉運動：指導患者放松肩頸， 單手拇指與其余四指扶住甲狀軟骨左右擺動，同時發(fā)出/a/的聲音，放松喉體肌肉，來回練習，10 次/組。嗓音訓練共 20～30 min/次，2 次/d。 持續(xù)訓練 1個月。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上采取神經(jīng)肌肉電刺激治療：使用神經(jīng)肌肉電刺激治療儀（美國DJO 集團公司，VitaIS-tim5900 型，國械注進 20152260141），消毒患者局部皮膚后，按照喉返神經(jīng)走向，將兩個儀器專用電極片放在聲帶麻痹側(cè)的入喉嚨處、 鎖骨水平處皮膚表面，設置脈寬 700 ms、頻率 80 Hz、電流 0～25 mA，根據(jù)患者感受靈活調(diào)整各項參數(shù)， 以其感受肌肉顫動為宜，20～30 min/次，2 次/d，持續(xù)治療 1個月。

1.3 觀察指標

（1）嗓音功能：治療前后使用嗓音障礙指數(shù)量表（VHI）[5]、嗓音主觀聽覺評估（GRBAS）綜合評價。 VHI包含生理（P）、功能（F）、情感（E）三個維度，每個維度10個條目，計0～4 分，評分越低提示嗓音功能恢復越好；GRBAS 評分方法：指導患者端坐，使其以舒適的音頻與響度數(shù)、 自然的音調(diào)與音量進行自我介紹，然后由2～3 位嗓音治療師綜合評價， 包括總嘶啞度、粗糙度、氣息度、無力度、緊張度5 項評估內(nèi)容，每項計0～3 分，評分越低提示功能恢復越好。

（2）聲帶活動與聲門閉合情況：治療前后使用電子喉鏡檢查，由2 名醫(yī)生觀察錄像評價，分為聲帶固定、 聲門閉合改善/聲帶恢復部分運動、 聲帶活動正常，分別對應 1、2、3 分。

（3）生活質(zhì)量：治療前后使用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）[6]評價，共 4個維度，滿分 400 分，評分越高提示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 VHI 評分組間比較

治療前，兩組VHI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組 VHI 中生理、功能、情感評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組 VHI 評分比較[（），分]

表1 兩組 VHI 評分比較[（），分]

注：與同組治療前相比，aP＜0.05

組別 生理治療前 治療后觀察組（n=47）對照組（n=47）t 值P 值22.63±3.47 21.99±4.05 0.823 0.413 8.52±1.70a 11.69±2.14a 5.331 0.000功能治療前 治療后19.85±3.66 20.37±3.15 0.738 0.462 7.64±1.58a 9.88±1.56a 6.916 0.000情感治療前 治療后22.13±4.28 21.29±4.45 0.933 0.353 10.07±1.55a 13.33±2.50a 7.598 0.000

2.2 GRBAS 評分組間比較

治療前，兩組GRBAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組 GRBAS 中的總嘶啞度、粗糙度、氣息度、無力度、緊張度評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組 GRBAS 評分比較[（），分]

表2 兩組 GRBAS 評分比較[（），分]

注：與同組治療前相比，aP＜0.05

組別觀察組（n=47）對照組（n=47）t 值P 值總嘶啞度治療前 治療后2.01±0.25 2.11±0.35 1.594 0.114 0.85±0.14a 1.12±0.18a 8.117 0.000粗糙度治療前 治療后2.15±0.20 2.08±0.21 1.655 0.101 1.02±0.23a 1.43±0.25a 8.274 0.000氣息度治療前 治療后2.35±0.33 2.26±0.31 1.363 0.176 0.96±0.17a 1.34±0.24a 8.858 0.000無力度治療前 治療后2.10±0.27 2.15±0.23 0.966 0.336 0.89±0.15a 1.26±0.22a 9.526 0.000緊張度治療前 治療后1.90±0.17 1.87±0.18 0.831 0.408 0.66±0.10a 0.85±0.13a 7.942 0.000

2.3 聲帶活動與聲門閉合情況、生活質(zhì)量組間比較

治療前，兩組聲帶活動與聲門閉合情況、生活質(zhì)量比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組聲帶活動與聲門閉合情況、GQOLI-74 評均分高于治療前，且觀察組均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組聲帶活動與聲門閉合情況、生活質(zhì)量比較[（），分]

表3 兩組聲帶活動與聲門閉合情況、生活質(zhì)量比較[（），分]

注：與同組治療前相比，aP＜0.05

組別觀察組（n=47）對照組（n=47）t 值P 值聲帶活動與聲門閉合情況治療前 治療后GQOLI-74治療前 治療后1.20±0.13 1.22±0.14 0.718 0.475 2.50±0.12a 2.21±0.20a 8.524 0.000 205.71±22.79 210.84±25.34 1.032 0.505 335.02±12.13a 306.01±11.79a 11.757 0.000

3 討 論

聲帶麻痹是甲狀腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，主要由術(shù)中牽拉、鉗夾等操作損傷喉返神經(jīng)所致。 聲帶麻痹發(fā)生后可引起患者聲音嘶啞、 發(fā)聲困難等癥狀，降低其嗓音功能，甚至造成交流困難，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量[7-8]。 目前，臨床針對甲狀腺癌術(shù)后聲帶麻痹患者多采取先觀察的方式，若患者半年左右不能自然恢復則考慮手術(shù)治療，但手術(shù)治療存在費用高、聲帶二次損傷風險的弊端。

嗓音訓練是運用多種嗓音訓練技巧，鍛煉聲帶運動肌肉，能夠改善聲門閉合情況，促進嗓音功能恢復。嗓音訓練中的發(fā)聲練習能鍛煉聲帶與共鳴系統(tǒng)，提高聲帶彈性、張力及柔韌性，增強聲帶外展及內(nèi)收力量，并能通過增加舌骨上下肌群力量， 提高發(fā)音力量，增強發(fā)音強度；同時還能促使患者掌握正確共鳴發(fā)聲方式，從而提高發(fā)音器官與共鳴器官的協(xié)調(diào)性。 正常嗓音發(fā)聲需要聲帶、共鳴、呼吸系統(tǒng)共同協(xié)作，因此在嗓音訓練中加入腹式呼吸訓練，可通過提升呼吸系統(tǒng)的氣流動力，對聲帶震動進行調(diào)整，進一步提高嗓音質(zhì)量[9]。 但僅靠嗓音訓練，患者的嗓音功能恢復較慢，還需聯(lián)合其他有效干預措施以加快患者病情恢復。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組VHI 中生理、功能、情感評分及GRBAS 中的總嘶啞度、粗糙度、氣息度、無力度、緊張度評分均低于對照組，聲帶活動與聲門閉合情況、GQOLI-74 評分均高于對照組， 表明嗓音訓練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激能加快甲狀腺癌術(shù)后聲帶麻痹患者嗓音功能恢復，提高其生活質(zhì)量。 寧莉等[10]研究顯示，嗓音訓練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療術(shù)后聲帶麻痹的效果顯著，能有效改善患者嗓音功能，與本研究結(jié)果一致。 神經(jīng)肌肉電刺激通過持續(xù)刺激特定肌肉，可引起肌肉抽搐或收縮，達到促進肌肉功能恢復的目的。 神經(jīng)肌肉電刺激用于聲帶麻痹治療中，是利用電流持續(xù)刺激發(fā)聲相關(guān)的肌肉，增加肌纖維張力，使癱瘓肌肉被動節(jié)律性收縮、舒張，還能促進局部血液循環(huán)，從而加快神經(jīng)興奮與傳導功能恢復。 同時持續(xù)電流刺激還能避免肌肉萎縮， 保持良好的肌肉張力，利于聲門閉合，改善嗓音功能。 將嗓音訓練與神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合用于聲帶麻痹治療中，能協(xié)同增效，加快嗓音功能恢復，減輕聲帶麻痹帶來的不良影響，幫助患者恢復正常生活與工作，進而提高其生活質(zhì)量。 但本研究尚有不足之處，由于隨訪時間較短、樣本例數(shù)少，研究結(jié)果可能存在偏倚，下一步研究將延長隨訪時間、增加樣本例數(shù)，進一步探究嗓音訓練與神經(jīng)肌肉電刺激對嗓音功能恢復的影響，為臨床提供更加科學的參考依據(jù)。

綜上所述，嗓音訓練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激用于甲狀腺癌術(shù)后聲帶麻痹患者中， 能改善其嗓音功能，提升生活質(zhì)量。