劉加玉

南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院（如皋市人民醫(yī)院）腫瘤放療科，江蘇如皋 226500

食管鱗癌屬于消化系統(tǒng)高發(fā)的惡性腫瘤，亞洲地區(qū)食管鱗癌的發(fā)生率在食管癌群體中占比約95%，局部復(fù)發(fā)率高[1]。對(duì)無法采用手術(shù)治療的食管鱗癌患者，推薦采用同期放化療方案治療[2-3]。順鉑+氟尿嘧啶屬于一線化療方案，療效可靠，其價(jià)值在臨床中已得到充分驗(yàn)證。而在食管癌放療治療時(shí)，放療劑量臨床仍然存在一定爭(zhēng)議，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南推薦聯(lián)合鉑類藥物放化療治療時(shí)放療劑量50.4 Gy，且有研究認(rèn)為，常規(guī)放療劑量與高放療劑量治療食管癌的近期療效相當(dāng)，未提升患者的局部控制率[4]。但近年來，隨著放療技術(shù)的發(fā)展，適形調(diào)強(qiáng)放療在食管鱗癌治療中也有了一定應(yīng)用，較多研究指出通過高劑量放療，有利于改善患者預(yù)后[5]?；诖?，本次研究選擇2016年1月—2018年12月南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院收治的同期放化療的食管鱗癌患者86例，通過隨機(jī)對(duì)照，探討了高劑量與常規(guī)劑量放療的效果以及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院收治的予同期放化療的食管鱗癌患者86例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。對(duì)照組43例，男31例，女12例；年齡55～80歲，平均（72.65±4.28）歲；腫瘤位置：頸胸上段16例，頸胸下段27例。觀察組43例，男32例，女11例；年齡55～80歲，平均（73.15±4.33）歲；腫瘤位置：頸胸上段15例，頸胸下段28例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已申報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足食管鱗癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；未采用手術(shù)治療，擬接收同期放化療模式治療；卡氏評(píng)分＞70分；預(yù)期生存時(shí)間＞3個(gè)月；臨床資料與隨訪資料完整且對(duì)研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；照射劑量不在本次研究范圍內(nèi)者；照射方式為非常規(guī)分割者；未完成治療療程者；嚴(yán)重臟器功能損傷者。

1.3 方法

兩組食管鱗癌患者均予同期放化療方案治療。化療采用順鉑（國藥準(zhǔn)字H20043888，規(guī)格：6 mL:30 mg）+氟尿嘧啶（國藥準(zhǔn)字H20217031，規(guī)格：10 mL:0.5 g）方案，治療第1～3天予順鉑，劑量為75 mg/m2，第1～5天則予氟尿嘧啶，劑量為450～500 mg/m2。在放療期間開展兩個(gè)周期的化療，化療開始時(shí)間為放療的第1周和第5周。對(duì)照組常規(guī)劑量放療，劑量控制為50.4～54.0 Gy，1.8～2.0 Gy/次。觀察組則在進(jìn)行適型調(diào)強(qiáng)放療時(shí)采用高劑量，劑量為60.0 Gy，2.0 Gy/d。放療治療時(shí)，選擇食管病變位置以及淋巴結(jié)累及野為腫瘤靶區(qū)，標(biāo)準(zhǔn)為厚度在0.5 cm以上的食管壁或無氣腔直徑＞1.0 cm管壁，并參考鋇餐與胃鏡檢查等結(jié)果。臨床靶區(qū)在腫瘤靶區(qū)基礎(chǔ)上前后左右外擴(kuò)0.5 cm，上下擴(kuò)2.0 cm，結(jié)合解剖屏障手動(dòng)完成臨床靶區(qū)的調(diào)整，而后在上下外擴(kuò)1.0 cm，前后左右外擴(kuò)0.5 cm，獲得計(jì)劃靶區(qū)。對(duì)縱膈淋巴結(jié)腫瘤靶區(qū)為淋巴結(jié)短徑超過0.5 cm，特殊位置長(zhǎng)徑超過1.0 cm，或淋巴結(jié)小但形態(tài)異常并存在環(huán)形強(qiáng)化等。將其周圍外擴(kuò)0.5 cm獲得臨床靶區(qū)，再外擴(kuò)0.5 cm為計(jì)劃靶區(qū)。在放療時(shí)，要求95%以上的計(jì)劃靶區(qū)實(shí)現(xiàn)最少100%劑量的照射。兩組患者放療治療1次/d，持續(xù)治療兩個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組近期療效比較。于治療兩后評(píng)價(jià)。完全緩解：病灶完全消失；部分緩解：實(shí)體瘤最大徑之和降低30%以上；病情穩(wěn)定：實(shí)體瘤最大徑之和降低不足30%，增加不足20%；病情進(jìn)展：實(shí)體瘤最大徑之和增加20%以上，或出現(xiàn)新的病灶。總有效率=完全緩解率+部分緩解率。②兩組遠(yuǎn)期療效比較，開展持續(xù)性隨訪，每6個(gè)月隨訪1次，隨訪方式包括門診、電話等，在局部控制率診斷時(shí)采用超聲、胃鏡、CT等輔助診斷。局部控制定義為實(shí)體腫瘤未得到控制或復(fù)發(fā)（因其他疾病或意外死亡也屬于局部控制）。比較兩組隨訪12個(gè)月、18個(gè)月的局部控制率以及生存率。③兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，常見有放射性食管炎（2級(jí)，有癥狀，進(jìn)食或吞咽改變，需治療）、放射性肺炎（2級(jí)，有癥狀，影響生活，需治療）、貧血（2級(jí)，血紅蛋白80～100 g/L）、中性粒細(xì)胞減少（2級(jí)，1.0～1.5×109/L）。統(tǒng)計(jì)2級(jí)以上不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效比較

兩組近期總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者近期療效比較[n(%)]Table 1 Comparison of short-term efficacy between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較

觀察組治療12個(gè)月、18個(gè)月局部控制率、生存率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較[n(%)]Table 2 Comparison of long-term efficacy between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]Table 3 Comparison of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

食管鱗癌患者由于早期發(fā)病隱匿，缺乏典型癥狀，故就診時(shí)已進(jìn)入中晚期，局部病灶面積大且存在大面積的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，喪失了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)[7]。對(duì)該類患者，臨床多采用同期放化療方案處理，以提高患者的遠(yuǎn)期生存率，而目前同期放化療方案也已經(jīng)成為了NCCN指南推薦的不可手術(shù)治療食管鱗癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[8-9]。但在同期放療中，放療劑量長(zhǎng)期以來臨床一直存在一定爭(zhēng)議。NCCN指南認(rèn)為同步放化療中50.4 Gy屬于安全、可靠的劑量，而國內(nèi)在放射治療食管鱗癌中60 Gy一直是經(jīng)典的放射劑量，其療效及遠(yuǎn)期生存率與國際有關(guān)研究基本一致[10-11]。而近年來研究證實(shí)，通過提高放療劑量，聯(lián)合化療方案，可延長(zhǎng)食管癌患者的生存時(shí)間，改善患者預(yù)后，故推測(cè)在采用同步放化療中仍然采用60 Gy的劑量進(jìn)行放療能夠讓患者的生存獲益[12-13]。本次研究中，觀察組治療總有效率（69.77%）與對(duì)照組（55.81%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），該研究結(jié)果證實(shí)同期放化療治療食管鱗癌時(shí)高劑量與常規(guī)劑量的近期療效相當(dāng)。原因考慮為，本次放療療程為兩個(gè)月，而放療抑制腫瘤生長(zhǎng)需要一定時(shí)間，而高劑量照射治療2.0 Gy/次，與常規(guī)劑量1.8～2.0 Gy差異不大，故兩組近期療效相近[14-15]。李丹丹等[16]研究中，高劑量組在治療后，總有效率為55.77%，與常規(guī)劑量的51.47%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與本次研究一致，也說明該兩種方案的近期療效相當(dāng)。

目前食管鱗癌放療方法已經(jīng)發(fā)展為了三維適型調(diào)強(qiáng)放療，通過提高劑量能夠起到明顯的局部劑量?jī)?yōu)勢(shì)，能夠?qū)φ丈湟暗妮敵鰟┝拷Y(jié)合臨床需求合理調(diào)整，提高了腫瘤靶區(qū)的劑量，故可提高局部控制率，并能夠較好地保護(hù)臨近正常組織。在遠(yuǎn)期療效上，觀察組治療12個(gè)月、18個(gè)月局部控制率為86.05%、83.72%，生存率分別為90.70%、83.72%，高于對(duì)照組（P＜0.05），說明同期放化療治療食管鱗癌中予以高劑量放療能夠讓患者獲得更好的生存收益，有利于改善患者預(yù)后。任雪姣等[17]研究中，高劑量組在治療后，3年、5年局部控制率為60.9%、57.6%，生存率分別為44.3%、36.9%，均高于常規(guī)劑量組（P＜0.05），也佐證了高劑量放療對(duì)提高遠(yuǎn)期療效的作用。但其研究數(shù)據(jù)與本次差異較大，原因在于其隨訪時(shí)間更長(zhǎng)，而其研究中生存率低于局部控制率，考慮為患者因其他因素死亡而導(dǎo)致。本研究中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（23.26%）與對(duì)照組（27.91%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），則說明高劑量放療不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的增加，安全性較高。徐志淵等[18]研究中，高劑量組食管癌患者治療后，2級(jí)及以上不良反應(yīng)發(fā)生率為40.9%，與對(duì)照組34.2%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），也佐證了高劑量放療的安全性。

綜上所述，對(duì)食管鱗癌患者采用同期放化療方案治療時(shí)予高劑量放療與常規(guī)劑量的近期療效相當(dāng)，但高劑量放療遠(yuǎn)期療效更好，且安全可靠。