郁娜，趙偉，何榮，高維龍

新沂市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇新沂 221400

臨床將股骨頭、股骨轉子和股骨頸等部位稱作股骨近端，是老年群體骨折的多發(fā)部位[1]。股骨脛骨骨折和粗隆間骨折是臨床常見股骨近端骨折疾病，該病疼痛劇烈，導致患者在醫(yī)院急診接受治療時難以配合檢查[2-3]。因此，在臨床診療時多采用麻醉處理方式，能幫助患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，緩解痛感。臨床多采用椎管內麻醉處理方式，但該方式由于骨折端移位等擺放方式，加劇患者痛感，增加圍術期心血管不良事件的發(fā)生率[4-5]。近年來，隨著外周神經阻滯技術的發(fā)展和應用，在股骨近端骨折手術中實施髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果顯著[6-7]。故新沂市人民醫(yī)院選取2020年1月—2021年12月時段內行股骨近端骨折手術治療的86例患者為對象，開展了評估右美托咪定混合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯用于股骨近端骨折患者術后鎮(zhèn)痛應用效果的研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院行股骨近端骨折手術的86例患者為研究對象?；谛g后鎮(zhèn)痛方式分為對照組和觀察組，每組43例。對照組男25例，女18例；年齡35～85歲，平均（56.23±5.21）歲；觀察組男25例，女18例；年齡35～85歲，平均（56.24±5.22）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。特于研究工作實施前，相關負責醫(yī)生與病患及其家屬開展了詳細的醫(yī)患溝通，且病患及家屬達成共識后簽署同意書。研究經由院方醫(yī)學倫理委員會核查通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經影像學檢測確診為股骨近端骨折，須行手術治療者；②ASA評分分級Ⅰ級、Ⅱ級。排除標準：①精神類及心理疾病，溝通障礙者；②長期使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物者；③病情加重或其他原因而無法堅持參與本研究者。

1.3 方法

對照組患者術后予以鎮(zhèn)痛泵進行常規(guī)術后鎮(zhèn)痛措施。對照組術后予以的鎮(zhèn)痛泵中含枸櫞酸舒芬太尼100 μg（國藥準字H20054171，規(guī)格1 mL：50 μg）+地佐辛注射液20 mg（國藥準字H20080329，規(guī)格1 mL：5 mg）+生理鹽水120 mL。觀察組患者則予以超聲引導下右美托咪定混合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵予以鎮(zhèn)痛措施，具體如下。患者取仰臥位，以本院便攜式超聲（6～13 Mhz頻率）引導，在臍與腹股溝韌帶連線偏外1/3處位置進針，超聲引導穿刺到髂筋膜，回抽針無血給予生理鹽水2 mL確定針尖到達（髂腰肌與髂筋膜之間）位置，注射40 mL的0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20163208，規(guī)格10 mL：75 mg）與鹽酸右美托嘧啶的混合液（國藥準字H20183219，規(guī)格2 mL：0.2 mg），右美托嘧啶給藥量100 μg。之后聯(lián)合予以鎮(zhèn)痛泵處理，方法及用藥同對照組。

1.4 觀察指標

比對評估兩組患者術后不同時段VRS疼痛評分、阿片類藥物使用量以及不良反應發(fā)生情況。

術后時段劃分為：術后2 h、術后12 h以及術后24 h；依據(jù)口述分級評分量表（Verbal Rating Scales，VRS）評價兩組患者術后不同時段（術后2 h、術后6 h、術后12 h以及術后24 h）的疼痛情況，通過描述詞（從最輕到最強）予以分級賦分，共涉及4個等級，賦分情況如下：0分（1級）為無痛；1～3分（2級）為輕度疼痛；4～6分（3級）為中度疼痛；7～10分（4級）為重度疼痛。同時精確統(tǒng)計兩組患者術后不同時段（術后12 h、術后24 h）阿片類藥物使用劑量。最終統(tǒng)計比對兩組不良反應發(fā)生率，不良反應涉及：低血壓、惡心、呼吸抑制、心率異常4項。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時段VRS評分情況比較

術后2 h，兩組患者VRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后6 h、12 h以及24 h VRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者術后不同時段VRS評分對比[±s),分]Table 1 Comparison of VRS scores between two groups of patients at different time points after surgery[s),points]

表1 兩組患者術后不同時段VRS評分對比[±s),分]Table 1 Comparison of VRS scores between two groups of patients at different time points after surgery[s),points]

組別對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值術后2 h 3.12±0.98 3.11±0.95 0.048 0.962術后6 h 2.89±0.83 2.03±0.65 5.349＜0.001術后12 h 2.21±0.65 1.63±0.46 4.776＜0.001術后24 h 1.18±0.43 0.57±0.31 7.546＜0.001

2.2 兩組患者術后不同時段阿片類藥物使用情況比較

觀察組術后12 h以及24 h阿片類藥物使用劑量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者術后不同時段阿片類藥物使用情況對比[(±s),mg]Table 2 Comparison of opioid use between two groups of patients at different time points after surgery[(±s),mg]

表2 兩組患者術后不同時段阿片類藥物使用情況對比[(±s),mg]Table 2 Comparison of opioid use between two groups of patients at different time points after surgery[(±s),mg]

組別對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值術后12 h 2.26±0.78 1.34±0.52 6.435＜0.001術后24 h 1.55±0.51 0.52±0.31 11.317＜0.001

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

觀察組不良反應發(fā)生率（4.65%）低于對照組（20.93%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率對比Table 3 Comparison of adverse reaction rate between two groups of patients

3 討論

近年來，隨著科學技術的進步和醫(yī)療服務水平的提高，有關減輕圍術期患者疼痛、心理創(chuàng)傷、心理異常等問題成了臨床醫(yī)療的重點[8]。老年人群因年齡增長、鈣流失嚴重，多伴有不同程度的骨質疏松問題，若發(fā)生意外外力撞擊，極易出現(xiàn)股骨骨折問題[4]。針對該癥，關節(jié)置換及內固定等手術已經成為目前臨床中最為推薦的治療方式。但該類手術的創(chuàng)傷性較大，患者經手術治療后常感覺到劇烈疼痛，導致患者治療效果降低，恢復難度加大。目前，臨床多采用兩種鎮(zhèn)痛方式，包括患者自控靜脈鎮(zhèn)痛和患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛[9-10]。傳統(tǒng)自控靜脈鎮(zhèn)痛方式需要服用大劑量的阿片類藥物，導致患者易產生惡心嘔吐、呼吸異常、循環(huán)不穩(wěn)定等異常情況，降低了患者的手術滿意度和鎮(zhèn)痛效果。對于術后需要進行抗凝治療的患者，自控硬膜外鎮(zhèn)痛的方式增加了患者硬膜外血腫的風險，有較大的限制，難以在臨床廣泛應用[11]。

有研究證實，右美托咪定混合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯可用于股骨手術的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，不僅能改善鎮(zhèn)痛效果，還能減少阿片類藥物的使用劑量，促進患者恢復[12]。右美托咪定屬于新型腎上腺素α2受體激動藥，在臨床上有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮的效果。研究證實，將右美托咪定應用于局部麻醉進行神經阻滯，能明顯延長神經阻滯時間，鎮(zhèn)痛效果良好[13-14]。同時，右美托咪定具有增加局部神經細胞膜超級化的外周作用機制，應用于人體后能有效激活其陽離子電流，促使神經纖維處于超極化狀態(tài)，進而降低動作電位振動幅度，阻斷信息傳遞[15]。相較于傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜及麻醉類藥物，右美托咪定更能有效保護患者心肌功能，降低患者心率和血壓水平。且該藥物具有一定的催眠效果，能減輕對機體中樞神經系統(tǒng)的影響，改善患者呼吸狀況，進一步降低患者的應激反應。

依據(jù)彭春潮等[16]國內學者研究結果提示，運用兩藥聯(lián)用髂筋膜間隙阻滯的DR組，術后各時段VAS疼痛評分分別為（2.7±0.6）分、（2.4±0.5）分、（2.3±0.8）分、（0.5±0.5）分均顯著低于D組（3.2±0.9）分、（2.8±0.8）分、（2.8±0.9）分、（0.7±0.5）分（P＜0.05）。而依據(jù)楊蓉蓉等[17]國內學者研究結果提示，兩藥聯(lián)用的Dex組術后阿片類藥物使用劑量（1.6±0.8）mg顯著低于對照組（2.1±1.1）mg，不良反應發(fā)生率也低于對照組（P＜0.05）。而在本次研究中采用了髂筋膜間隙阻滯的麻醉處理方式，該麻醉方式通過將局部麻醉藥物注入到患者的髂筋膜間隙中，利用藥物擴散達到神經阻滯的效果。依據(jù)本研究結果提示，經右美托咪定混合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯的觀察組術后6 h、12 h及24 h VRS評分分別為（2.03±0.65）分、（1.63±0.46）分、（0.57±0.31）分均低于對照組的（2.89±0.83）分、（2.21±0.65）分、（1.18±0.43）分（P＜0.05）；且該組術后12 h以及24 h阿片類藥物使用劑量均低于對照組，且該組不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結果充分證實了右美托咪定混合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯的理想效果，能在股骨近端骨折患者手術時起到良好的鎮(zhèn)痛效果。且術后鎮(zhèn)痛效果相較于鎮(zhèn)痛泵更為明顯，進一步減輕了阿片類藥物的使用劑量，降低了不良反應發(fā)生情況。本次研究結果也與彭春潮與楊蓉蓉等國內學者研究結果保持了基本一致性，充分應證了研究真實有效。但該神經阻滯方式具有不確定性，在臨床應用時還應根據(jù)實際情況作出調整，可通過加入超聲引導的方式提高麻醉準確性[18]。

綜上所述，右美托咪定混合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯用于股骨近端骨折患者術后鎮(zhèn)痛的應用效果顯著，能有效減少阿片類藥物的使用劑量及不良反應，提高鎮(zhèn)痛效果，促進患者恢復，該方法具有顯著的推廣應用價值。