孟和勿力吉

內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古呼倫貝爾 021008

目前在臨床中藥物中毒比較常見，多因服藥自殺引起。重度藥物中毒因中毒嚴(yán)重，會使各臟器功能出現(xiàn)障礙甚至衰竭，心率、血壓等指標(biāo)嚴(yán)重下降，出現(xiàn)昏迷、休克等，威脅患者生命安全。因此，對于重度藥物中毒患者進(jìn)行快速有效治療非常重要。常規(guī)內(nèi)科治療是指給予患者進(jìn)行洗胃、解毒等救治措施，治療效果不佳，需要重新進(jìn)行改善。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，床邊血液灌流用于治療藥物中毒患者，其是通過體外血液循環(huán)和外置吸附器，將人體內(nèi)有毒物體吸出來，從而凈化血液救治患者，效果非常顯著[1-2]?；诖?，本研究選取內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院2021年1—10月收治的20例急性重度藥物中毒患者為研究對象，探討分析急性重度藥物中毒患者采用急診床邊血液灌流治療的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的20例急性重度藥物中毒患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，各10例。觀察組：男5例，女5例；年齡40～60歲，平均(50.5±5.15)歲；有機(jī)磷農(nóng)藥3例，安眠藥3例，暈車藥1例，精神類藥物1例，降壓藥2例。對照組：女3例，男7例；年齡45～60歲，平均(52.5±4.10)歲；有機(jī)磷農(nóng)藥3例，安眠藥4例，暈車藥1例，精神類藥物1例，降壓藥1例。對兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書后開展。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：治療均耐受者；肝腎功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管疾病者；有血液灌流禁忌者。

1.3 方法

對照組入院后給予解毒治療，包括催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、加速排泄、根據(jù)中毒藥物給予解毒劑治療，與此同時給予急診內(nèi)科綜合治療，主要有補(bǔ)液，先進(jìn)行擴(kuò)容，然后調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡；糾正低血壓、驚厥、呼吸困難等癥狀，呼吸功能恢復(fù)差患者切開氣管，使用有創(chuàng)呼吸機(jī)促進(jìn)患者呼吸功能恢復(fù)并保持呼吸通暢。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予床邊血液灌流治療，血液灌流器（型號：HA230），將9%氯化鈉配制成肝素生理鹽水3 000 mL同時對灌流器進(jìn)行沖洗，可以將靜脈端管路與灌流器進(jìn)行接通，連接好后固定在血泵上。血流量需要保持在200 mL/min，持續(xù)治療4 h。治療期間及治療后密切觀察患者病情，對有治療需求者給予第二次血液灌流治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者臨床療效，觀察患者搶救成功率和病死率。②觀察兩組患者昏迷時間和住院天數(shù)。③兩組患者治療后的血清酶和肝腎功能指標(biāo)，對血清肌酐（creatinine,Cr）、肌酸激酶（creatine kinase,CK）、肌酸激酶M多肽（CK-M）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase,AST）和血小板（platelet,PLT）指標(biāo)進(jìn)行比較。④觀察兩組患者治療前后血常規(guī)及電解質(zhì)指標(biāo)比較。⑤兩組治療后并發(fā)癥情況比較。⑥治療前后使用全自動生化儀檢測膽堿酯酶活性（cholinesterase,ChE）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者搶救成功率比較

觀察組搶救成功率90%明顯高于對照組40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1

表1 兩組患者搶救成功率比較Table 1 Comparison of rescure success rate between two groups of patients

2.2 兩組患者昏迷時間和住院天數(shù)比較

觀察組昏迷時間、住院天數(shù)明顯比對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者昏迷時間和住院天數(shù)比較(xˉ±s)Table 2 Comparison of coma time and hospitalization days between the two groups of patients(xˉ±s)

2.3 兩組患者治療后血清酶和肝腎功能指標(biāo)比較

觀察組患者治療后肝腎功能指標(biāo)和血清酶指標(biāo)相比于對照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后的血清酶和肝腎功能指標(biāo)比較(Table 3 Comparison of serum enzymes and liver and kidney function indexes between the two groups of patients after treatment(

表3 兩組患者治療后的血清酶和肝腎功能指標(biāo)比較(Table 3 Comparison of serum enzymes and liver and kidney function indexes between the two groups of patients after treatment(

組別觀察組（n=9）對照組（n=4）t值P值Cr（μmol/L）101.10±12.05 131.35±11.20 4.257 0.001 CK-M（ng/mL）3.20±0.23 4.10±0.40 5.227＜0.001 CK（U/L）156.50±17.30 180.20±17.80 2.262 0.045 AST（U/L）23.10±4.30 34.15±4.23 4.295 0.001 PLT（×109/L）256.05±22.06 318.20±21.20 4.738 0.001

2.4 兩組患者治療前后血常規(guī)及電解質(zhì)指標(biāo)比較

兩組患者經(jīng)治療后的WBC、RBC、Hb、K+、Ca2+等指標(biāo)較治療前有一定的下降，但兩組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組相比于對照組略低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后血常規(guī)及電解質(zhì)指標(biāo)比較(Table 4 Comparison of blood routine and electrolyte indexes before and after treatment between the two groups of patients(

表4 兩組患者治療前后血常規(guī)及電解質(zhì)指標(biāo)比較(Table 4 Comparison of blood routine and electrolyte indexes before and after treatment between the two groups of patients(

注：同治療前比較，*P＞0.05，同對照組比較，#P＞0.05

組別對照組（n=4）觀察組（n=9）時間治療前治療后治療前治療后RBC（×109/L）3.26±0.83（3.22±0.76）*3.30±0.95（3.13±0.89）*#WBC（×109/L）12.68±2.64（11.75±2.17）*12.70±2.81（10.89±2.52）*#Hb（g/L）124.17±18.23（122.45±19.73）*123.50±20.05（119.0±20.01）*#K+（mmol/L）5.12±2.36（5.07±2.17）*5.10±2.40（5.05±2.20）*#Ca2+（mmol/L）2.36±0.66（2.29±0.30）*2.35±0.61（2.24±0.41）*#

2.5 兩組患者治療后并發(fā)癥比較

所有患者治療后未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.6 兩組患者ChE水平比較

治療前，兩組ChE水平均較低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后12、24 h兩組ChE水平不斷上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者ChE水平比較[(s),U/L]Table 5 Comparison of ChE level between two groups between the two groups of patients[(s),U/L]

表5 兩組患者ChE水平比較[(s),U/L]Table 5 Comparison of ChE level between two groups between the two groups of patients[(s),U/L]

組別對照組（n=4）觀察組（n=9）t值P值治療前356.36±9.43 353.28±10.28 0.530 0.607治療后12 h 907.38±87.67 1 147.59±148.28 3.714 0.003治療后24 h 1 159.42±153.35 1 438.17±162.37 2.976 0.013

3 討論

藥物中毒在臨床中是一種常見的疾病，中毒藥物主要以有機(jī)磷農(nóng)藥和苯二氮類安眠藥等脂溶性高的藥物為主,進(jìn)程很快、病情重[3]。對患者的心率和血壓產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響,還會危害患者的生命安全。因此，患者需要及時進(jìn)行有效治療。目前研究表明，內(nèi)科治療聯(lián)合血液灌流治療可提高治愈率，降低血清酶和肝腎功能指標(biāo)，療效顯著。血液灌流的方法首先將體內(nèi)血液引出體外，使其通過吸附柱，吸附有毒物質(zhì)以及大分子物質(zhì)，并將血細(xì)胞等有用成分重新輸回體內(nèi)[4]。因此，血液灌流治療可明顯改善患者的病情。目前多采用樹脂灌吸附，樹脂灌呈六棱柱狀，結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，可吸附有毒物質(zhì)，需要注意的是，在灌流器吸附的過程中，不應(yīng)震動、外力敲打或者用鹽水快速沖刷，可導(dǎo)致吸附物質(zhì)脫落，無法達(dá)到凈化血液的目的。如果短時間內(nèi)大量給予某種藥物或者長期用某種藥物造成蓄積，超出人體耐受力，會出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，造成一系列軀體或者精神癥狀，嚴(yán)重的可以導(dǎo)致患者死亡則為藥物中毒[5-6]。藥物中毒往往與藥物的種類劑量以及個體素質(zhì)和患者的特異性有關(guān)。服用藥物過量或者長期服用藥物而積累、意外地一次性服用大量的藥物都可能引起藥物中毒。一次性大量應(yīng)用藥物可以引起急性中毒，而長期服用造成蓄積可以引起慢性中毒。本文中主要有以下藥物中毒，包括有機(jī)磷農(nóng)藥、安眠藥（艾司唑侖多、勞拉西泮、地西泮等）、暈車藥（苯海拉明、日本白兔牌暈車藥等）、精神類藥物（奧氮平、氯氮平、喹硫平等）、降壓藥（硝苯地平、纈沙坦、美托洛爾、普萘洛爾等）[7]。以有機(jī)磷及苯二氮類安眠藥最多，大部分患者出現(xiàn)躁動、肺水腫、呼吸抑制等，嚴(yán)重情況下需要鎮(zhèn)靜，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸情況下血液灌流治療，效果更好，一般在第2天或第3天都能拔管撤機(jī)。

不同的藥物中毒表現(xiàn)往往有所不同。常見引起藥物中毒的藥物有氯丙嗪類、巴比妥類、氨茶堿、退熱藥等。臨床中表現(xiàn)不同，具體如下：氯丙嗪類中毒時表現(xiàn)有頭暈、嗜睡、表情淡漠、流口水、惡心、嘔吐，有些患者還會出現(xiàn)腹痛、黃疸及肝臟和脾臟腫大[8]。主要的體征和實(shí)驗(yàn)室的檢查發(fā)現(xiàn)呼吸困難、血壓下降，甚至發(fā)生室性早搏，患者有瞳孔縮小、昏迷，出現(xiàn)血尿及尿里面有管型尿等。巴比妥類中毒時表現(xiàn)為頭暈、視物不清、嗜睡、昏迷。晚期時中毒比較深會引起瞳孔擴(kuò)大，同時對光反射遲鈍、腱反射消失，嚴(yán)重的患者有呼吸循環(huán)的衰竭甚至?xí)l(fā)生死亡。氨茶堿中毒時表現(xiàn)為惡心、嘔吐，有些患者會出現(xiàn)嘔血和便血，頭痛、煩躁，驚厥、昏迷、心動過速、血壓下降、體溫不升或者升高、多尿等，嚴(yán)重的會出現(xiàn)持續(xù)驚厥，同時會有呼吸循環(huán)衰竭及心室顫動而導(dǎo)致死亡。解熱鎮(zhèn)痛類藥物中毒時最主要的表現(xiàn)是消化道癥狀，比如患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、肝功能損害，還有血液系統(tǒng)的癥狀，如粒細(xì)胞減少、出血傾向[9]。

有機(jī)磷農(nóng)藥是一種為油狀液體的主要用于防治植物病蟲的有機(jī)化合農(nóng)藥，包括敵敵畏、對硫磷等多農(nóng)藥殺蟲劑。當(dāng)人吸入有機(jī)磷農(nóng)藥時，會抑制膽堿酯酶活性，輕者出現(xiàn)惡心、腹痛、語言不清、血壓升高、頭昏、頭痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫，呼吸麻痹等，危害患者生命。通常輕者、神志清醒患者多次口服蘇打水、清水+催吐后可改善。但對于重者、意志不清、不配合患者，則需洗胃。苯二氮類藥物為常用的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠藥物，主要有地西泮、勞拉西泮、氯硝西泮、艾司唑侖等，這些藥物起效非?？欤话阍诜?0 min會有明顯的效果，且對于焦慮、緊張、精神不濟(jì)等有非常良好的作用[10-11]。針對不同治療目的采用苯二氮類藥物，需要根據(jù)患者自身情況來調(diào)整用藥的種類和劑量。安眠藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，少量服用可以助眠，過量則可以引起安眠藥中毒。中毒患者通常有服用安眠藥病史，出現(xiàn)昏睡不醒、肌肉痙攣、血壓下降、呼吸變淺、變慢、心跳緩慢，甚至出現(xiàn)深昏迷和反射消失的情況。如果被吸收的安眠藥藥量超過常用藥量多倍時，可以引起呼吸抑制而導(dǎo)致死亡。安眠藥的急性中毒癥狀因服藥量的多少、時間、空腹與否以及個體體質(zhì)差異不同而輕重各異[12]。

急診床邊血液灌流是血液凈化中的一種，依靠血液體外循環(huán)技術(shù)，通過樹脂血液灌流器的吸附作用來清除體內(nèi)毒物，主要是吸附大中分子效率和脂溶性高，可以快速、徹底地清除血液中的毒素，降低患者體內(nèi)血液中毒素濃度，從而抑制體內(nèi)重要臟器繼續(xù)攝取毒素，再次在患者體內(nèi)產(chǎn)生毒素，血液灌流治療有助于維護(hù)人體重要臟器的功能，從而保持人體內(nèi)部器官干凈[13]。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率90%明顯高于對照組40%，昏迷時間、住院天數(shù)明顯比對照組短（P＜0.05）。表明血液灌流治療可以明顯減短患者昏迷時間和住院天數(shù)。廖青鎖[14]研究中對45例急性重度藥物中毒患者聯(lián)合急診床邊血液灌流治療后，僅3例死亡，有效率達(dá)到93.33%，住院時間與昏迷時間顯著低于常規(guī)內(nèi)科治療（P＜0.05），與本研究基本一致。結(jié)果還發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后肝腎功能指標(biāo)和血清酶指標(biāo)較對照組下降更顯著（P＜0.05）。觀察組患者治療后的WBC、RBC、Hb、K+、Ca2+等指標(biāo)較治療前有一定的下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組所有患者治療后未出現(xiàn)并發(fā)癥情況，治療后12、24 h兩組ChE水平不斷上升，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。表明聯(lián)合急診床邊血液灌流治療可促進(jìn)體內(nèi)肝腎功能、血清酶及ChE的恢復(fù)，且不增加并發(fā)癥，安全性高。孫軍娜[15]研究表明內(nèi)科綜合治療+床邊血液灌流可快速促進(jìn)急性重度藥物中毒患者肝腎功能、血清酶、膽堿酯酶活性指標(biāo)的恢復(fù)，與本研究基本一致。

綜上所述，急性重度藥物中毒患者給予急診床邊血液灌流治療，患者昏迷時間、住院天數(shù)明顯短于常規(guī)內(nèi)科治療，還可以提高搶救成功率和減少病死率，能夠促進(jìn)患者快速恢復(fù)，在臨床中值得推廣與學(xué)習(xí)。