全桂鳳

揚州洪泉醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇揚州 225200

子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜不典型增生、宮頸上皮內(nèi)高級別病變行全子宮+雙側(cè)輸卵管切除或全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)在臨床婦科工作中屬于常用術(shù)式，也是婦科醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握的技能，其通過切除患者的全子宮，從而使以上疾病得到有效治療，有效阻斷癌前病變[1]。隨著機器人手術(shù)及微創(chuàng)理念的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)和經(jīng)陰道自然腔道手術(shù)于婦科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，幾乎代替?zhèn)鹘y(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)，在將子宮和附件或輸卵管切除的同時，減輕機體受到的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥成為研究的重點方向[2]。腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)（laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy,LAVH）可取得確切的治療效果，不易引發(fā)機體炎性反應(yīng)，且術(shù)后恢復(fù)速度快。有研究報道稱，LAVH術(shù)后具備較高的并發(fā)癥發(fā)生率，如陰道感染、陰道線結(jié)反應(yīng)、陰道肉芽、輸尿管損傷等，影響手術(shù)治療效果[3]。后期逐漸探索學(xué)習(xí)腹腔鏡下陰道殘端縫合，于是腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（laparoscopic total hysterectomy,LTH）在本院全子宮切除中的應(yīng)用率不斷提高，主要因其不直接經(jīng)陰道手術(shù)，不需要術(shù)中經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)陰道手術(shù)部位的改變，且陰道切口長度更短，可減輕術(shù)中陰道受到的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[4]。本次研究就回顧性分析2018年5月—2021年5月?lián)P州洪泉醫(yī)院的128例全子宮+雙側(cè)輸卵管切除或全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)治療的患者的臨床資料，來比較LAVH與LTH的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的128例接受子宮全切除治療患者的臨床資料，研究經(jīng)醫(yī)務(wù)處、醫(yī)療技術(shù)委員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。其中64例接受LAVH治療（對照組），64例接受LTH治療（觀察組）。對照組年齡41～68歲，平均（56.32±4.85）歲；子宮肌瘤直徑5～9 cm，平均（7.20±1.23）cm；子宮肌瘤位置：子宮頸16例，子宮體40例，子宮底8例；觀察組年齡41～68歲，平均（56.10±5.12）歲；子宮肌瘤直徑5～9 cm，平均（7.35±1.38）cm；子宮肌瘤位置：子宮頸14例，子宮體41例，子宮底9例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：具備全子宮手術(shù)切除指征[5]；具備正常凝血功能，術(shù)前觀察無手術(shù)禁忌證；對研究內(nèi)容知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮附件惡性病變的患者；惡性可能較大的患者；盆腔嚴(yán)重粘連無法經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)患者；盆腔惡性病變患者。

1.3 方法

LAVH治療方法：患者取膀胱截石位，常規(guī)腹腔鏡穿刺Trocar，置入腹腔鏡操作器械如雙極或者超聲刀，常規(guī)切除輸卵管或者附件，打開闊韌帶前后葉，使患者的子宮動靜脈得以暴露，應(yīng)用hemlock夾將子宮動脈夾閉，或者直接雙極電凝后以超聲刀切斷子宮動靜脈，然后經(jīng)陰道手術(shù)，打開宮頸膀胱韌帶、上推膀胱，對宮旁主韌帶、骶韌帶及子宮動靜脈實施分離后切斷、縫扎，經(jīng)陰道取出全子宮及附件手術(shù)標(biāo)本，取出困難者經(jīng)陰道行冷刀子宮旋切，使其變形后經(jīng)陰道取出，1/0可吸收線經(jīng)陰道縫合殘端。術(shù)后常規(guī)導(dǎo)尿，留置尿管48～72 h，常規(guī)預(yù)防感染及補液治療，腹部敷料定期更換，觀察患者術(shù)后主訴及各項指標(biāo)恢復(fù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥。

LTH治療方法：患者同樣取膀胱截石位，臺下助手于陰道內(nèi)置入舉宮裝置，頭低臀高位，取臍上一橫指以腹腔鏡穿刺針常規(guī)穿刺，二氧化碳充氣形成氣腹，于左右下腹部各取0.5 cm、1 cm及0.5 cm小切口3個，分別穿刺置入Trocar，腹壓維持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡及操作器械如雙極電凝及超聲刀，常規(guī)對子宮及其兩側(cè)附件手術(shù)區(qū)域開展游離切斷，使其充分暴露后，打開兩側(cè)闊韌帶前后葉，打開膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜，下推膀胱，后下推直腸，雙極電凝及超聲刀電凝并切斷雙側(cè)子宮動靜脈、宮底韌帶和宮旁主韌帶等組織，臺下助手舉宮，暴露宮頸陰道部，單極電凝沿宮頸外口一周環(huán)形切除，于陰道內(nèi)取出全子宮及手術(shù)標(biāo)本，如標(biāo)本巨大，估計無法從陰道內(nèi)取出，則于子宮動靜脈電凝或者切斷后先實行盆腔碎瘤術(shù)，使得瘤體及部分宮體于碎瘤裝置內(nèi)分次取出，然后同法處理宮旁組織，陰道內(nèi)取出宮頸及部分宮體。術(shù)后患者也常規(guī)預(yù)防感染補液治療，腹部切口換藥，觀察上述各項指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、陰道切口長度、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間與住院費用；②兩組手術(shù)治療前與術(shù)后1 d的C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein,CRP）、白介素8（interleukin 8,IL-8）與腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α,TNF-α）水平，采集患者的空腹靜脈血5 mL，離心機內(nèi)以3 000 r/min速度離心5 min，取上層血清，采用全自動生化分析儀和酶聯(lián)免疫吸附法檢測；③兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、輸尿管損傷、盆腔粘連、陰道肉芽。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、陰道切口長度對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后肛門排氣時間、住院時間與住院費用對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療指標(biāo)比較)Table 1 Comparison of surgical treatment indicators between the two groups of patients

表1 兩組患者手術(shù)治療指標(biāo)比較)Table 1 Comparison of surgical treatment indicators between the two groups of patients

組別對照組（n=64）觀察組（n=64）t值P值手術(shù)時間（min）98.50±15.50 90.65±16.40 2.783 0.006術(shù)中出血量（mL）138.50±31.20 105.20±20.60 7.125 0.001陰道切口長度（cm）6.00±1.20 2.20±0.40 24.033 0.001術(shù)后肛門排氣時間（h）26.25±5.82 24.85±5.90 1.341 0.179住院時間（d）9.95±2.22 9.40±2.35 1.361 0.176住院費用（元）9 116.40±642.35 9 241.23±584.56 1.150 0.252

2.2 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

觀察組術(shù)后1 d的CRP、IL-8與TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)治療前后炎性因子水平比較)Table 2 Comparison of inflammatory factor levels before and after surgical treatment between the two groups of patients

表2 兩組患者手術(shù)治療前后炎性因子水平比較)Table 2 Comparison of inflammatory factor levels before and after surgical treatment between the two groups of patients

組別對照組（n=64）觀察組（n=64）t值P值CRP（mg/L）術(shù)前9.26±1.65 9.20±1.82 0.195 0.845術(shù)后1 d 40.26±8.52 28.46±7.12 8.502 0.001 IL-8（g/L）術(shù)前162.34±28.54 161.20±29.38 0.223 0.824術(shù)后1 d 91.55±16.34 69.45±10.24 9.168 0.001 TNF-α（ng/L）術(shù)前33.68±6.35 33.20±5.82 0.446 0.657術(shù)后1 d 12.23±3.62 6.11±2.17 11.600 0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of complication rates between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

子宮肌瘤、子宮腺肌癥（腺肌瘤）、子宮內(nèi)膜不典型增生等雖為良性疾病，但會對月經(jīng)、機體功能及生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，疾病使患者盆腔產(chǎn)生腫塊，嚴(yán)重時患者出現(xiàn)貧血、頭暈、乏力、子宮大量出血、盆腔疼痛、大小便困難等癥狀，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[6]。臨床上對子宮肌瘤治療仍以手術(shù)切除為主，既往傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)切除因創(chuàng)傷大，現(xiàn)應(yīng)用較少，LAVH與LTH均為常用術(shù)式，在子宮切除中均具有較好的效果[7]。LAVH術(shù)后患者機體創(chuàng)傷部位具有較快的恢復(fù)速度，術(shù)后3～5 d便可下床活動，且有利于患者機體胃腸道功能恢復(fù)，相對于開腹手術(shù)，LAVH可減輕患者機體炎性反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[8]。但臨床實踐應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，臨床上在對各類婦科疾病治療中，LAVH取得的有效率仍處于較低水平，手術(shù)治療后患者機體炎性反應(yīng)引發(fā)的血管或器官損傷仍較為明顯，尤其是容易出現(xiàn)陰道殘端小血腫或陰道線結(jié)反應(yīng)及陰道肉芽并發(fā)癥[9-10]。

LTH屬于本院近幾年腹腔鏡下全子宮切除的主要手術(shù)，術(shù)者需熟練掌握腹腔鏡下縫合及打結(jié)技巧，其在手術(shù)實施的過程中，可消除韌帶或血管受到的損傷風(fēng)險，對盆底組織的牽拉降到最低，縮短腹腔鏡手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量[11]。有研究顯示，相較于LAVH，LTH可縮短手術(shù)時間[（95.23±12.02）min vs（86.62±10.47）min]，減少出血量[（125.46±15.60）mL vs（98.45±12.65）mL][12]。本研究中，觀察組手術(shù)時間短于對照組[（90.65±16.40）min vs（98.50±15.50）min]，術(shù)中出血量低于對照組[（105.20±20.60）mL vs（138.50±31.20）mL]，觀察組的陰道切口長度短于對照組（P＜0.05），提示LTH更貼近宮頸陰道部，可縮短切口長度，最大程度地減輕對患者機體的損傷。觀察組術(shù)后1 d的CRP水平為（28.46±7.12）mg/L、IL-8水平為（69.45±10.24）g/L，TNF-α水平為（6.11±2.17）ng/L，均低于對照組（P＜0.05），提示LTH可減輕子宮肌瘤患者的炎性反應(yīng)。分析原因，主要是由于LTH是直接在腹腔鏡下于盆腔內(nèi)切斷子宮闊韌帶、宮骶韌帶、全子宮切除，可取得較好的解剖分辨效果，對機體造成的創(chuàng)傷最小[13-15]；同時LTH手術(shù)操作中不會對盆腔內(nèi)血管或韌帶組織產(chǎn)生明顯的刺激，因此可降低機體炎性反應(yīng)[16-17]。陰道殘端直徑腔鏡下縫合，陰道內(nèi)無明顯線結(jié)，術(shù)后隨訪線結(jié)反應(yīng)及陰道肉芽發(fā)生率明顯減少，本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），表明相對于LAVH，LTH具備更高的安全性，可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者術(shù)后舒適度[18]。

綜上所述，采用LTH實施子宮切除的效果確切，機體炎性反應(yīng)更小，安全性更高，以使患者得到最大程度的微創(chuàng)化，提高患者術(shù)后的舒適度，機體得到更快恢復(fù)。