顧懷志，徐希仕

1.如東縣人民醫(yī)院骨科，江蘇如東 226400；2.如東縣人民醫(yī)院急診科，江蘇如東 226400

骨盆骨折屬于臨床常見病之一，病因相對(duì)復(fù)雜，且易造成血管神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓等，對(duì)患者的健康及生命安全均造成危害[1]。人體骨盆呈不規(guī)則幾何狀，周圍分布重要內(nèi)臟、血管及神經(jīng)，因此對(duì)骨折復(fù)位固定治療的要求極高，如何保障治療效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率成為臨床深入研究的課題。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，3D打印技術(shù)不斷發(fā)展，將其與微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合，極大程度提高了治療效果及安全性，用于治療骨盆骨折倍受認(rèn)可及好評(píng)[2]。本文選擇2021年4月—2021年12月如東縣人民醫(yī)院收診骨盆骨折患者30例，接受3D打印技術(shù)輔助微創(chuàng)治療；選擇2020年10月—2021年3月本院收治骨盆骨折患者30例，接受常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)比分析3D打印技術(shù)輔助微創(chuàng)治療的臨床效果及價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年4月—2021年12月本院收診骨盆骨折患者30例納入觀察組，男15例，女15例；年齡22～64歲，平均（41.5±1.4）歲；根據(jù)TILE進(jìn)行骨折分型，9例患者診斷為B1型骨折，6例患者診斷為B2型骨折，4例患者診斷為B3型骨折，4例患者診斷為C1型骨折，4例患者診斷為C2型骨折，3例患者診斷為C3型骨折。選擇2020年10月—2021年3月本院收治骨盆骨折患者30例納入 對(duì)照 組，男16例，女14例；年齡23～63歲，平 均（41.6±1.5）歲；10例患者診斷為B1型骨折，5例患者診斷為B2型骨折，5例患者診斷為B3型骨折，3例患者診斷為C1型骨折，3例患者診斷為C2型骨折，4例患者診斷為C3型骨折。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為骨盆骨折；②同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌患者；②抵觸配合者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前兩組患者均需實(shí)施常規(guī)血容量補(bǔ)充、補(bǔ)液等操作，有效抑制休克癥狀和相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)開展各類常規(guī)檢查，以CT掃描的方式確認(rèn)盆骨骨折和位移情況。其中為對(duì)照組患者采用常規(guī)骨折復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定手術(shù)，需充分暴露骨折端和周圍相關(guān)骨骼，明確骨碎片位移情況，再根據(jù)實(shí)際對(duì)其進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定干預(yù)。觀察組患者則需開展3D打印聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療方案，將CT掃描后的影像結(jié)果導(dǎo)入3D打印設(shè)備內(nèi)，采用醫(yī)用特殊型材料在1:1的比例尺下打印仿生骨折模型，在科室內(nèi)以專家會(huì)診方式對(duì)模型中展示的骨折類型進(jìn)行分析，借此確定微創(chuàng)手術(shù)的入路方式、復(fù)位順序和固定器械，同時(shí)對(duì)固定器械的預(yù)彎給予調(diào)整，標(biāo)記相應(yīng)的固定位點(diǎn)。

1.3.2 手術(shù)操作方法①內(nèi)固定操作。選擇在近恥骨聯(lián)合位置沿恥骨向上約1 cm位置作3～5 cm的小切口，同時(shí)在髂前上棘位點(diǎn)向外側(cè)的髂嵴部作同樣長(zhǎng)度的小切口。取根據(jù)3D打印模型情況預(yù)先塑型的鋼板經(jīng)由切口沿皮下通道進(jìn)入，需穿過髂腰肌群、股血管神經(jīng)叢、精索等組織，將其固定在髂前上棘和恥骨部位，對(duì)骨盆的前環(huán)區(qū)域進(jìn)行固定。再分別于兩側(cè)髂后緣作4～5 cm的弧形小切口，在預(yù)塑型鋼板的兩段分別固定3枚螺釘，以確保內(nèi)固定器械后路的穩(wěn)定性。②外固定操作。選在在髂前上棘的后緣2～3 cm處和髂骨的側(cè)面，使用規(guī)格為5 mm的半螺紋釘打入骨內(nèi)，要求角度和髂骨平面保持20°即可，深度控制在4～6 cm。使用外部牽引方式復(fù)位，并擰緊支架，以輔助內(nèi)固定，提升盆骨穩(wěn)定性。在手術(shù)結(jié)束后的1～2個(gè)月內(nèi)實(shí)施部分負(fù)重訓(xùn)練，3個(gè)月后對(duì)外固定支架進(jìn)行拆除，并開展完全負(fù)重訓(xùn)練。③經(jīng)皮骶髂螺釘操作。使用曲臂X線機(jī)對(duì)髂前上棘和髂后上棘部位進(jìn)行掃描，確認(rèn)二者間連線，由連線的后1/3位置作為穿刺點(diǎn)，使用規(guī)格為2.5 mm的克氏針刺入骶椎。要求入針后正位X線觀察針尖處于中線周圍，側(cè)位觀察則位于骶椎第一椎體的前側(cè)。退出穿刺針后置入空心鉆對(duì)骶椎進(jìn)行鉆孔，并沿鉆孔置入規(guī)格為6.5 mm的螺釘，對(duì)骶髂關(guān)節(jié)和骶骨進(jìn)行固定。同時(shí)在第1枚螺釘下側(cè)1.5 cm位置打入第2枚螺釘，應(yīng)位于骶椎第二椎體部。

1.3.3 術(shù)后處理兩組患者術(shù)后均開展同樣的抗生素預(yù)防性干預(yù)，需連續(xù)給藥1～2 d，術(shù)后24 h拔除引流管，并同時(shí)指導(dǎo)開展早期坐位屈髖、屈膝訓(xùn)練。術(shù)后4周指導(dǎo)患者實(shí)施雙拐無負(fù)重行走訓(xùn)練，8周開展部分負(fù)重行走訓(xùn)練，12～60周實(shí)施X線檢查，根據(jù)骨折面恢復(fù)情況決定是否過渡至完全負(fù)重行走訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組臨床治療效果，分為顯效（術(shù)后骨盆骨折處最大位移不足4 mm）、有效（術(shù)后骨盆骨折最大位移4～10 mm）、無效（術(shù)后骨盆骨折最大位移超過10 mm），總有效率=顯效率+有效率。記錄圍術(shù)期指標(biāo)且比較，即手術(shù)用時(shí)、切口長(zhǎng)度、出血量、總住院用時(shí)。利用Majeed對(duì)兩組患者治療前后功能進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛、工作、坐、站、性生活，各方面評(píng)分0～20分，分?jǐn)?shù)越高，功能越佳，反之越差。記錄且對(duì)比并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

治療后，觀察組顯效19例，占比63.33%；有效10例，占比33.33%；無效1例，占比3.33%，總治療有效率為96.67%。對(duì)照組顯效18例，占比60.00%；有效10例，占比33.33%，無效患者2例，占比6.67%，總治療有效率為93.33%。觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

2.2 兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組。術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)對(duì)比(xˉ±s)Table 1 Comparison of the perioperative clinical indicators between the two groups of patients(xˉ±s)

2.3 兩組患者治療前后功能評(píng)估比較

經(jīng)3D打印技術(shù)輔助微創(chuàng)治療后，觀察組功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后功能評(píng)估對(duì)比[(s)，分]Table 2 Comparison of functional assessment before and after treatment between the two groups of patients[(，points]

表2 兩組患者治療前后功能評(píng)估對(duì)比[(s)，分]Table 2 Comparison of functional assessment before and after treatment between the two groups of patients[(，points]

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值疼痛治療前8.43±1.03 8.45±1.02 0.076 0.940治療后17.23±1.12 15.98±1.15 4.265＜0.001工作治療前8.79±0.56 8.81±0.55 0.140 0.890治療后17.58±1.02 15.45±1.03 8.048＜0.001坐治療前9.22±0.49 9.23±0.51 0.077 0.939治療后18.33±0.47 15.51±0.46 23.486＜0.001站治療前8.89±0.44 8.88±0.45 0.087 0.931治療后18.19±0.39 15.41±0.38 27.964＜0.001性生活治療前8.78±0.76 8.79±0.74 0.052 0.959治療后18.83±0.55 15.15±0.56 25.679＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率0.00%低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of the postoperative complication rates between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

不穩(wěn)定型骨盆骨折主要是由于巨大外力擠壓或剪切方向應(yīng)力引起的骨科病變，以骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)、垂直結(jié)構(gòu)失衡等特點(diǎn)為主，如外部作用力相對(duì)較大時(shí)可能引起周圍骨骼損傷，并可能伴有大量?jī)?nèi)出血，臨床病死率相對(duì)較高[3-4]。傳統(tǒng)保守復(fù)位方式無法應(yīng)對(duì)這種病變，除有較高概率導(dǎo)致畸形愈合、雙側(cè)下肢不等長(zhǎng)等情況外，還會(huì)使感染、炎性病變等概率進(jìn)一步提升。目前我國對(duì)于骨盆骨折的損傷機(jī)制研究正在不斷深入，外科手術(shù)方式干預(yù)的效果也在穩(wěn)步提升，越早完成盆骨的復(fù)位和內(nèi)固定越有利于患者骨骼生物力學(xué)穩(wěn)定性的恢復(fù)，越有利于并發(fā)癥的控制，也有利于降低患者的致殘率和病死率[5-7]。

盆骨骨折屬于較為嚴(yán)重的骨科創(chuàng)傷，且大多情況下存在周圍臟器損傷，且多發(fā)性骨盆骨折患者的臨床死亡率可以超過50%。多發(fā)性盆骨骨折的穩(wěn)定性相對(duì)較差，其手術(shù)干預(yù)的效果取決于對(duì)骨骼位移的復(fù)位程度和操作過程，由于人體盆骨結(jié)構(gòu)和空間存在的特殊性，使得臨床診斷難度進(jìn)一步提升[8-9]。常規(guī)X線檢查雖然操作簡(jiǎn)便，但需要患者通過不同體位的配合實(shí)現(xiàn)多角度觀察，耐受度和配合度均相對(duì)較低。CT掃描雖然無需患者特殊體位配合，但也存在一定的局限性，需綜合多角度影像數(shù)據(jù)進(jìn)行參考，容易出現(xiàn)信息缺失的情況，加之評(píng)估影像數(shù)據(jù)的主觀性相對(duì)較高，如醫(yī)生工作經(jīng)驗(yàn)欠缺，很容易出現(xiàn)漏診或誤診的情況，使得術(shù)前復(fù)位方案確定難度進(jìn)一步提升。而術(shù)中如臨時(shí)更改手術(shù)方案，則不僅會(huì)對(duì)患者造成更多的損傷，也會(huì)使手術(shù)結(jié)果向不可預(yù)期的方向發(fā)展[10-11]。

3D骨盆骨折模型打印技術(shù)屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和3D打印技術(shù)的優(yōu)勢(shì)融合，可直接將所有影像數(shù)據(jù)輸入打印機(jī)內(nèi)，再經(jīng)由3D快速打印的方式獲取骨盆骨折的模型。該模型將以往影像資料由二維轉(zhuǎn)變?yōu)槿S，使得各數(shù)據(jù)更加直觀可見，并對(duì)骨折位面的相對(duì)空間位置有了更加準(zhǔn)確的展示[12-14]?？剖覂?nèi)的臨床醫(yī)生可根據(jù)模型進(jìn)行會(huì)診和手術(shù)模擬操作，繼而手術(shù)方案設(shè)計(jì)更加符合患者特點(diǎn)，使骨折位面復(fù)位順序更加準(zhǔn)確。也能對(duì)鋼板進(jìn)行預(yù)彎塑型處理，避免了術(shù)中微調(diào)浪費(fèi)的時(shí)間，也可更好地配合微創(chuàng)手術(shù)操作，有利于快速內(nèi)固定和后續(xù)操作。加之本研究中所運(yùn)用的微創(chuàng)技術(shù)，可有效降低手術(shù)過程中形成的創(chuàng)傷，配合3D打印技術(shù)可更好地提升對(duì)骨折面的定位，有效控制手術(shù)操作時(shí)間，也可降低對(duì)骨折點(diǎn)周圍組織的不必要損傷，為術(shù)后患者恢復(fù)提供良好的基礎(chǔ)條件。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率0.00%明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），本結(jié)果與陳向波等[15]研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.1%低于對(duì)照組25.6%相一致。

綜上所述，骨盆骨折患者采取3D打印技術(shù)輔助微創(chuàng)治療具有確切效果，能夠有效促進(jìn)患者功能恢復(fù)，安全性佳。