王璐，張曼，朱軍

徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，江蘇徐州 221000

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroidmicrocarcinoma,PTMC）是指腫瘤最大直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma,PTC）[1]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，PTMC患病率逐年增加，在甲狀腺乳頭狀癌中的占比為50%[2]。其中較常見病例有：PTMC高腫瘤分期、甲狀腺外轉(zhuǎn)移、淋巴管侵襲及轉(zhuǎn)移，因此及早發(fā)現(xiàn)、早確診對臨床診療有積極的意義。由于二維超聲難以準確鑒別甲狀腺微小結(jié)節(jié)的良惡性，而甲狀腺細針穿刺為有創(chuàng)操作，因此研究作為無創(chuàng)檢查的超聲造影和彈性成像對甲狀腺乳頭狀癌的診斷價值有積極的臨床意義。本研究選取2018年7月—2021年7月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的58例疑似甲狀腺微小乳頭狀癌患者，擬探討超聲造影、彈性成像及二者聯(lián)合診斷對PTMC的診斷價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的58例疑似PTMC患者，男女比例12∶46；年齡21～72歲，平均(46.43±5.17)歲?；颊咧?、簽署“知情同意書”，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者術(shù)前自愿接受超聲造影、彈性成像檢查；②患者行手術(shù)治療或細針穿刺細胞學檢查，病理結(jié)果為PTMC；③有完整資料。

排除標準：①超聲和病理資料不全者；②超聲造影及彈性成像檢查前有細針穿刺細胞學檢查或微波消融等介入性治療史者；③甲狀腺彌漫性病變者。

1.3 儀器與方法

使用Siemens S3000超聲診斷儀，9L4探頭，探頭頻率4～9 MHz，配備聲觸診組織成像（virtual touch tissue imaging,VTI）軟件。

所有對象術(shù)前均接受超聲造影和VTI彈性成像檢查，檢查分析方式為：①協(xié)助取仰臥位，頸前組織充分暴露。首先進行二維超聲檢查，通過對增益、深度、聚焦、動態(tài)范圍等進行實時調(diào)節(jié)，獲得最佳二維圖像。然后開展VTI檢查，探頭與皮膚表面輕貼，屏幕中央顯示結(jié)節(jié)最大縱切面，啟動彈性成像模式，將結(jié)節(jié)范圍的2倍作為感興趣區(qū)（region of interest，ROI）范圍，叮囑患者屏氣，獲得穩(wěn)定圖像后，按“Update”鍵采集圖像，對圖像特征觀察并分級。②借助SonoVue造影劑，將磷脂包裹的六氟化硫作為造影微泡，用0.9%生理鹽水5 mL稀釋造影劑，經(jīng)肘靜脈將4.8 mL造影劑快速推注其中，隨后將0.9%生理鹽水5 mL推入其中，以病灶最大切面為基點，向造影模式切換，對造影劑灌注達峰及退出的全過程進行觀察、存儲，并對病灶的增強水平、增強模式及其與周圍組織的關(guān)系等情況進行分析、記錄。

1.4 圖像分析

對甲狀腺結(jié)節(jié)VTI圖像進行評分，評分標準[3]：1分，病灶與周圍相同亮度；2分，病灶呈灰白色，周圍呈白色；3分，病灶呈灰黑色，周圍呈灰白色；4分，病灶呈灰黑色，病灶周圍呈灰色；5分，病灶呈黑色或漆黑色，周圍呈灰黑色或黑色。本研究中將＜3分定義為良性結(jié)節(jié)，≥3分定義為惡性結(jié)節(jié)。超聲造影根據(jù)增強模式可分為周邊環(huán)狀增強、整體增強及內(nèi)部均勻、不均勻增強；根據(jù)增強程度可分為無增強、低增強、等增強、高增強，本研究將低灌注不均勻低增強定義為惡性[4]。

1.5 觀察指標

①診斷結(jié)果：分別記錄彈性成像及超聲造影兩種方法的確診例數(shù)。

②診斷效能：以病理結(jié)果為診斷“標準”記錄靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、確診率[4]，靈敏度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100.00%、特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100.00%、陽性預測值=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100.00%、陰性預測值[真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100.00%、確診率=（真陽性例數(shù)/總例數(shù)）×100.00%。

③超聲造影表現(xiàn)：根據(jù)“是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”劃分為非轉(zhuǎn)移組、轉(zhuǎn)移組，記錄超聲造影定量參數(shù)[5]，即為：峰值強度（peak intensity,PI）、上升時間（rise time,RT）、上升斜率（WIS）、達峰時間（time to peak,TTP）、峰值降半時間（peak reduction time of half,TPH）、平均通過時間(mean transit time,MTT)。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3種診斷方法的診斷結(jié)果分析

病理檢查結(jié)果顯示：陽性38例，陰性20例；超聲造影檢查結(jié)果顯示：真陽性30例，假陽性8例，真陰性12例，假陰性8例；彈性成像結(jié)果顯示：真陽性31例，假陽性7例，真陰性14例，假陰性6例；超聲造影聯(lián)合彈性成像結(jié)果顯示：真陽性37例，假陽性1例；真陰性18例，假陰性2例。聯(lián)合檢測診斷準確率為94.83%（55/58），高于單獨超聲造影診斷準確率72.41%（42/58）和單獨彈性成像診斷準確率77.59%（45/58），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 超聲造影、彈性成像及聯(lián)合檢測診斷結(jié)果比較[n(%)]Table 1 Comparison of diagnostic results of contrast sonography,elastography and combined tests[n(%)]

2.2 3種診斷方法的診斷效能比較

與單獨超聲造影、單獨彈性成像比較，聯(lián)合檢測的診斷效能更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 超聲造影、彈性成像、聯(lián)合檢測診斷效能比較（%）Table 2 Comparison of the diagnostic efficacy of ultrasonography,elastography,and combined tests（%）

2.3 超聲造影表現(xiàn)比較

超聲造影確診42例，其中非轉(zhuǎn)移組22例，結(jié)節(jié)有60個；轉(zhuǎn)移組20例，結(jié)節(jié)有50個，轉(zhuǎn)移組PI指標高于非轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；非轉(zhuǎn)移組、轉(zhuǎn)移組RT、WIS、TTP、TPH、MTT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 超聲造影表現(xiàn)比較Table 3 Comparison of ultrasonographic performance

表3 超聲造影表現(xiàn)比較Table 3 Comparison of ultrasonographic performance

轉(zhuǎn)移組（n=50）非轉(zhuǎn)移組（n=60）t值P值6.45±2.47 5.18±1.62 3.118 0.002 3.72±1.65 3.63±1.52 0.295 0.768 2.82±1.35 2.46±1.27 1.430 0.156 13.43±2.56 14.15±4.26 1.094 0.276 12.32±6.14 12.75±6.19 0.364 0.716 10.29±4.45 10.18±4.32 0.131 0.896images/BZ_28_271_3012_2275_3075.png

3 討論

有文獻報道，超聲造影、彈性成像用于甲狀腺微小乳頭狀癌診斷具有可行性，甲狀腺病灶由于微血管構(gòu)筑與正常腺體不同，注射造影劑后,可以顯示不同的灌注模式，可對病灶區(qū)域血供豐富程度、血管走形等微循環(huán)灌注情況清晰顯現(xiàn)，切實鑒別診斷病灶[6-8]。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的腫瘤細胞釋放大量生長因子，促進新生血管的不規(guī)則形成，新生微血管發(fā)育極不成熟，粗細不均，形成大量動靜脈瘺，因此超聲造影表現(xiàn)為低灌注不均勻增強[9-10]。但是本研究中有11例PTMC的造影模式顯示為非低灌注不均勻增強，其中有9例結(jié)節(jié)最大直徑＜0.5 cm，其原因可能是直徑＜0.5 cm的腫瘤新生血管不明顯，腫瘤新生微血管功效性低，還未具備典型的惡性腫瘤血管特點，因此灌注模式與正常腺體一致，表現(xiàn)為均勻增強。而且由于超聲儀器的分辨率及造影微泡大小的限制，目前對最大直徑＜0.5 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)的造影模式觀察存在一定的局限性[11-12]。

聲觸診組織成像（virtual touch tissue imaging，VTI）技術(shù)的原理是探頭發(fā)射瞬時聲脈沖波作用于組織并在組織內(nèi)傳播[10]，使組織產(chǎn)生縱向位移和橫向位移，通過對組織恢復過程中的縱向位移進行成像，從而反映組織的硬度特征。大多數(shù)惡性病灶由纖維組織組成，硬度較大，且多呈浸潤性生長，與周圍組織結(jié)合緊密、形變幅度較小、活動度欠佳[13-14]。因此，VTI圖像可直觀反映組織的硬度，組織越硬，VTI圖像越暗，反之，若組織越軟，則VTI圖像越亮。彈性成像是以病理結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，結(jié)節(jié)硬度與病理結(jié)構(gòu)有緊密聯(lián)系，不同病理組織的彈性成像存在重疊性，本研究中選取甲狀腺微小乳頭狀癌，病理上是一致的，不存在病理原因造成的影響。但是本研究中依然存在誤診情況，分析其原因可能與結(jié)節(jié)太小，VTI圖像受到呼吸、脈搏的影響，存在不穩(wěn)定性有關(guān)。

本研究顯示：①與單獨超聲造影、單獨彈性成像比較，聯(lián)合檢測的確診率更高（P＜0.05），表示聯(lián)合診斷可提高準確度，避免誤診或漏診，為疾病診治可提供參考；②轉(zhuǎn)移組PI指標高于非轉(zhuǎn)移組（P＜0.05）；非轉(zhuǎn)移組、轉(zhuǎn)移組RT、WIS、TTP、TPH、MTT指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分析原因為：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者經(jīng)超聲造影顯示，呈圓形或類圓形，邊緣不規(guī)則、邊界不清晰，不均勻低回聲存于結(jié)節(jié)內(nèi)部、具有豐富的血流信號，因此通過超聲造影診斷甲狀腺微小乳頭狀癌是否發(fā)生轉(zhuǎn)移具有可行性；③與單獨超聲造影、單獨彈性成像比較，聯(lián)合檢測的診斷效能更高（P＜0.05），說明本文診斷靈敏度94.87%與李寧等[15]文獻中診斷敏感度（95.24%）的結(jié)果相似，因此兩者聯(lián)合診斷可發(fā)揮協(xié)同輔助作用，優(yōu)勢互補、提高診斷準確度，具有較高的靈敏度、特異度。但本研究所選病例數(shù)不足，后期應(yīng)增加樣本量，進一步進行研究。

綜上所述，超聲造影與彈性成像聯(lián)合診斷可提高甲狀腺微小乳頭狀癌診斷的準確度，對甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷有積極作用。